Фебрильная нейтропения мкб код

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 9 мая 2013;
проверки требуют 7 правок.

Фебрильная нейтропения, иначе называемая «нейтропенической лихорадкой» (англ. neutropenic fever) — угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных со снижением числа циркулирующих в крови нейтрофилов ниже 500/mm3.

Симптомы[править | править код]

Фебрильная нейтропения определяется как внезапное (в течение нескольких часов, а иногда даже нескольких десятков минут) повышение температуры больного выше 38 °C, на фоне снижения абсолютного числа циркулирующих нейтрофилов ниже 500 на кубический миллиметр или абсолютного числа циркулирующих гранулоцитов ниже 1000 на кубический миллиметр. При этом характерна резчайшая общая слабость, озноб, тяжёлое общее состояние. Возможен проливной пот, тремор (как следствие озноба), тахикардия, гипотензия вплоть до признаков сердечно-сосудистого коллапса или шока.

При этом, поскольку при таком критическом снижении числа нейтрофилов воспалительная реакция организма на инфекцию резко угнетена, быстро обнаружить очаг инфекции, причину повышения температуры, не представляется возможным. Лёгкие больного «чистые» (хрипы отсутствуют), нет симптомов и со стороны глотки, носовых ходов, мочеиспускательного тракта или ЖКТ, не обнаруживаются абсцессы мягких тканей или гнойничковые поражения кожи. Эти поражения могут проявиться значительно позже, иногда незадолго до смерти больного, когда интенсивность инфекции станет настолько велика, что даже в ситуации глубокого угнетения иммунитета проявится воспалительная реакция.

Таким образом, диагноз «фебрильная нейтропения» является «диагнозом исключения», диагнозом, который ставится при невозможности быстро установить причину повышения температуры у больного с нейтропенией, найти очаг воспаления. В случае обнаружения конкретной причины повышения температуры диагноз изменяется на более точный (например, может идти речь о пневмонии или бактериальном сепсисе на фоне нейтропении).

Этиология[править | править код]

Фебрильная нейтропения чаще всего развивается на фоне или вскоре после цитостатической химиотерапии по поводу лейкозов, реже после интенсивных режимов цитостатической химиотерапии по поводу других злокачественных новообразований и ещё реже на фоне нейтропении другой этиологии, после лучевой терапии, кондиционирования перед трансплантацией костного мозга и др.

Фебрильная нейтропения может представлять собой всего лишь гиперергическую реакцию организма на токсическое воздействие цитостатических химиопрепаратов, продуктов разрушения опухолевых и здоровых клеток или на само по себе резкое снижение количества циркулирующих нейтрофилов и нарушения продукции цитокинов и иммуноглобулинов. Однако, чаще всего фебрильная нейтропения является проявлением инфекции, очаг которой своевременно установить не удаётся вследствие подавления воспалительного ответа организма на инфекцию. Сама же инфекция при этом протекает чрезвычайно тяжело, быстро распространяется из первичного очага на другие органы и системы и быстро приводит к смерти больного, даже в тех случаях, когда инфицирующий микроорганизм относится к сапрофитным или низковирулентным для больных с нормальным иммунитетом и нормальным количеством циркулирующих в крови нейтрофилов, или локализация первичного очага инфекции не относится к особо опасным для больных с нормальным иммунитетом (как, например, острый уретрит или фарингит).

Наиболее частыми возбудителями инфекций при фебрильной нейтропении являются патогенные стрепто- и стафилококки, часто в ассоциации с анаэробными микроорганизмами, например Pseudomonas aeruginosa или Bacillus fragilis, клостридиями и др. Реже, но также достаточно часто, возбудителями оказываются грибки, в частности Candida spp. (кандидоз) и ещё реже симптоматика вызвана реактивацией вируса герпеса или цитомегаловируса.

В редких случаях фебрильная нейтропения может развиваться из-за врожденной аномалии. Угнетение выработки нейтрофилов может происходить из-за наследственного агранулоцитоза, семейной или циклической нейтропении, недостаточности поджелудочной железы, почечной недостаточности или ВИЧ. Также причиной нейтропении могут оказаться повреждения костного мозга, онкологические заболевания или даже авитаминоз (недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты).

Обследование[править | править код]

Больной с фебрильной нейтропенией или с подозрением на неё должен быть немедленно тщательно обследован. Обязательным является взятие образцов крови, мочи, кала, мокроты, рвотных масс или других доступных биологических жидкостей больного на бактериоскопическое и бактериологическое обследование, а также экстренная рентгенография лёгких, тщательный осмотр зева и носоглотки, кожи и доступных слизистых оболочек, перианальной области, осмотр и пальпация лимфатических узлов, тщательная аускультация лёгких.

Лечение[править | править код]

Эмпирическое лечение антибиотиками при фебрильной нейтропении должно быть начато немедленно, ещё до установления точного этиологического диагноза и идентификации возбудителя, сразу же после взятия проб крови и биологических жидкостей больного на анализы (но не до взятия проб, так как лечение антибиотиками может помешать выделению возбудителя и его идентификации).

При этом следует отдавать предпочтение сочетаниям мощных бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (стандартом ведения таких больных является назначение 3 антибиотиков плюс противогрибкового препарата), обращая особое внимание на то, чтобы эмпирическая терапия эффективно покрывала весь спектр наиболее вероятных возбудителей тяжёлых инфекций, в частности, действовала как на стафилококков и стрептококков, так и на анаэробов.

Наиболее рациональным режимом стартовой антибиотикотерапии, до установления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, является следующая комбинация:

ингибиторозащищенный аминопенициллин, например, амоксициллин-клавуланат калия или ампициллин-сульбактам;
цефалоспорин III поколения (например, цефтриаксон или цефтазидим) либо карбапенем (имипенем или меропенем);
аминогликозид II или III поколения, например, гентамицин или амикацин.

Другим рациональным и часто применяемым режимом стартовой антибиотикотерапии является следующий:

один (а не два, как в комбинации, описанной выше) мощный бета-лактамный антибиотик (из подгруппы ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения либо карбапенемов);
фторхинолон III—IV поколения, например моксифлоксацин или спарфлоксацин;
аминогликозид II или III поколения, как в случае выше.

Обязательным является также назначение мощного противогрибкового препарата из группы азолов, при этом чаще всего применяется флюконазол, реже кетоконазол. Целесообразно дополнительное назначение метронидазола с целью усиления воздействия на патогенных анаэробов.

Если существуют обоснованные подозрения на то, что инфекция у больного вызвана поливалентно устойчивыми стафилококками (MRSA) или энтерококками, целесообразно в качестве одного из компонентов стартовой терапии сразу же назначать ванкомицин вместо аминогликозидов. Сочетание ванкомицина с аминогликозидами нежелательно ввиду значительного взаимного усиления нефротоксичности. Если существуют обоснованные подозрения на участие в патогенезе заболевания микробов рода Pseudomonas, целесообразно вместо аминопенициллина назначить «антипсевдомонадный» уреидопенициллин, например, тикарциллин.

По получении результатов бактериологических анализов, идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам эмпирическую терапию следует скорректировать в соответствии с лабораторными данными.

Если в течение 3 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, температура тела у больного не нормализуется и клиническое состояние не улучшается, следует предполагать возможность первично грибковой инфекции или присоединения грибковой суперинфекции на фоне лечения антибиотиками и назначить лечение амфотерицином B. При этом во избежание нефротоксичности нежелательно одновременно давать аминогликозиды.

К дополнительным методам лечения, сокращающим продолжительность периода фебрильной нейтропении и повышающим выживаемость больных (снижающим летальность) относится применение рекомбинантных факторов роста нейтрофилов (G-CSF и/или GM-CSF), повторные переливания гранулоцитной массы, внутривенное введение очищенных препаратов человеческого гамма-глобулина или гипериммунной плазмы.

Особое место в терапии фебрильной нейтропении занимает поддерживающая терапия: лечение и профилактика септического шока или коллапса (массивное вливание инфузионных растворов кристаллоидов, при необходимости введение глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых средств типа допамина), адекватное питание больного (при необходимости внутривенное), лечение острой дыхательной недостаточности (при необходимости вплоть до искусственной вентиляции лёгких), местное лечение язвенных поражений кожи и слизистых и т. д.

Ни в коем случае не следует давать больному с фебрильной нейтропенией жаропонижающие препараты, так как они могут затруднить оценку клинического состояния больного и эффективности антибиотиков. Поскольку воспалительная реакция подавлена вследствие нейтропении и нет возможности оценить динамику состояния больного по симптомам со стороны очага воспаления, температура тела может быть почти единственным показателем состояния больного и единственной мерой адекватности антибиотикотерапии.

Источник

D70 Агранулоцитоз. Агранулоцитарная ангина. Детский генетический агранулоцитоз. Болезнь Костманна. Нейтропения: БДУ, врожденная, циклическая, медикаментозная, периодическая, селезеночная (первичная), токсическая. Нейтропеническая спленомегалия. При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее нейтропению, используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
- Исключена: преходящая неонатальная нейтропения (P61.5)
D71 Функциональные нарушения полиморфно-ядерных нейтросфилов. Дефект рецепторного комплекса клеточной мембраны. Хронический (детский) гранулематоз. Врожденный дисфагоцитоз. Прогрессирующий септический гранулематоз.
D72 Другие нарушения белых кровяных клеток.
- Исключены: базофилия (D75.8), иммунные нарушения (D80 — D89), нейтропения (D70), предлейкоз (синдром) (D46.9)
- D72.0 Генетические аномалии лейкоцитов. Аномалия (грануляции) (гранулоцита) или синдром: Альдера, Мая — Хегглина, Пельгера — Хюэта. Наследственная лейкоцитарная: гиперсегментация, гипосегментация, лейкомеланопатия.
- Исключен: синдром Чедиака — Хигаши (Chediak — Higashi syndrome) (- Стейнбринка) (E70.3)
- D72.1 Эозинофилия. Эозинофилия: аллергическая, наследственная.
- D72.8 Другие уточнённые нарушения белых кровяных клеток. Лейкемоидная реакция: лимфоцитарная, моноцитарная, миелоцитарная. Лейкоцитоз. Лимфоцитоз (симптоматический). Лимфопения. Моноцитоз (симптоматический). Плазмацитоз.
- D72.9 Нарушение белых кровяных клеток неуточненное
D73 Болезни селезенки
- D73.0 Гипоспленизм. Аспления послеоперационная. Атрофия селезенки.
- Исключена: аспления (врожденная) (Q89.0)
- D73.1 Гиперспленизм.
- Исключены спленомегалия: БДУ (R16.1), врожденная (Q89.0).
- D73.2 Хроническая застойная спленомегалия
- D73.3 Абсцесс селезенки
- D73.4 Киста селезенки
- D73.5 Инфаркт селезенки. Разрыв селезенки нетравматический. Перекручивание селезенки.
- Исключен: травматический разрыв селезенки (S36.0)
- D73.8 Другие болезни селезенки. Фиброз селезенки БДУ. Периспленит. Спленит БДУ.
- D73.9 Болезнь селезенки неуточнённая
D74 Метгемоглобинемия
- D74.0 Врожденная метгемоглобиемия. Врожденная недостаточность NADH-метгемоглобинредуктазы. Гемоглобиноз М (болезнь НЬ-М). Meтгeмoглобинемия наследственная
- D74.8 Другие метгемоглобинемии. Приобретённая метгемоглобинемия (с сульфгемоглобинемией). Токсическая метгемоглобинемия
- D74.9 Метгемоглобинемия неуточнённая
D75 Другие болезни крови и кроветворных органов.
- Исключены: увеличение лимфатических узлов (R59.-), гипергаммаглобулинемия БДУ (D89.2), лимфаденит; БДУ (I88.9), острый (L04.-), хронический (I88.1), брыжеечный (острый) (хронический) (I88.0)
- D75.0 Семейный эритроцитоз. Полицитемия: доброкачественная, семейная.
- Исключен: наследственный овалоцитоз (D58.1)
- D75.1 Вторичная полицитемия. Полицитемия: приобретённая, связанная с: эритропоэтинами, снижением объёма плазмы, высотой, стрессом, эмоциональная, гипоксемическая, нефрогенная, относительная.
- Исключены полицитемия: новорождённого (P61.1), истинная (D45)
- D75.2 Эссенциальный тромбоцитоз. Исключена: эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия (D47.3)
- D75.8 Другие уточнённые болезни крови и кроветворных органов. Базофилия
- D75.9 Болезнь крови и кроветворных органов неуточнённая
D76 Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы.

- Исключены: болезнь Леттерера — Сиве (C96.0), злокачественный гистиоцитоз (C96.1), ретикулоэндотелиоз или ретикулез: гистиоцитарный медуллярный (C96.1), лейкемический (C91.4), липомеланотический (I89.8), злокачественный (C85.7), нелипидный (C96.0)
- D76.0 Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках. Эозинофильная гранулема. Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (Hand — Schuller — Christian. Гистиоцитоз Х (хронический)
- D76.1 Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Семейный гемофагоцитарный ретикулез. Гистиоцитозы из мононуклеарных фагоцитов, отличных от клеток Лангерганса, БДУ.
- D76.2 Гемофагоцитарный синдром, связанный с инфекцией
- D76.3 Другие гистиоцитозные синдромы. Ретикулогистиоцитома (гигантоклеточная). Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией. Ксантогранулема
D77 Другие нарушения крови и кроветворных органов при болезнях, классифицированных в других рубриках. Фиброз селезенки при шистосомозе [бильгарциозе] (B65.-)

Источник

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Национальное общество детских гематологов и онкологов
Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
7. Организация медицинской помощи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Нейтропения — состояние, сопровождающееся снижением абсолютного количества нейтрофилов (АКН) (палочкоядерных и сегментоядерных) в периферической крови:

менее 1,0х109/л у детей до 1 года,
менее 1,5х109/л у остальных детей и взрослых.

Нейтропении:

врожденная (генетически детерминированная),
приобретенная,
хроническая доброкачественная нейтропения детского возраста.

1.2 Этиология и патогенез

Механизмы развития:

нарушение продукции гранулоцитов (чаще всего индуцированная ХТ, апластические состояния);
разрушение гранулоцитов (индуцированная лекарственными препаратами);
разрушение/потребление нейтрофилов (острые инфекции) — купируется самостоятельно и без осложнений;
избыточная выработка нейтрофилов с последующим истощением костного мозга на фоне сепсиса у новорожденных.

Патогенез транзиторной нейтропении неонатального возраста неизвестен, возможна связь с недостаточностью плацентарного кровотока при преэклампсии и эклампсии беременных.

У недоношенных детей с низкой массой тела возможна нейтропения.

Препараты, способные вызвать нейтропению в среднем на 15 сутки после начала приема:

Противосудорожные (карбамазепин, диазепам, фенитоин, вальпроат натрия)
Антипсихотические и антидепрессанты (галоперидол, клозапин)
Сердечно-сосудистые (прокаинамид, каптоприл, пропранолол, гидралазин, метилдопа, нифедипин, пропанорм)
Антибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные антигельминтные, противовирусные (ко-тримоксазол, пенициллины, цефалоспорин, ванкомицин, хлорамфеникол, гентамицин, клиндамицин, доксициклин, гризеофульвин, линкомицин, нитрофураны, изониазид, ПАСК, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, мебендазол, левомизол, ципрофлоксацин, зидовудин, ацикловир)
Анальгетики (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, амидопирин, фенилбутазон)
Антитиреоидные (тиамазол)
Антигистаминные (пипольфен, ранитидин)
Другие (аллопуринол, колхицин, аминоглютетимид, фамотидин, безафибрат, флутамид, тамоксифен, пеницилламин, фениндион, ДДТ, спиронолактон, леводопа+бенсеразид)

Первичная иммунная нейтропения (ИН)

Виды иммуноопосредованных первичных нейтропений:

аллоиммунная,
изоиммунная,
аутоиммунная

Неонатальная аллоиммунная нейтропения:

реже транзиторной нейтропении неонатального возраста;
трансплацентарное попадание материнских антител (лейкоагглютинины) к отцовским антигенам на поверхности нейтрофилов плода;
быстрая элиминация покрытых антителами зрелых нейтрофилов;
наиболее значимые для выработки антител аллели нейтрофильных антигенов человека (HNA) — полиморфные формы FCGR3B: HNA 1a, -1b, -1c;
возможна несовместимость с HNA2, -3а, -4а, -4b и -5а;
протекает бессимптомно или в легкой форме;
различной степени тяжести;
возможны тяжелые инфекционные осложнения (омфалит, целлюлит, сепсис, менингит);
самостоятельно разрешается к 6 неделям жизни, но может длиться и до 6 месяцев.

Изоиммунная нейтропения

у детей, рожденных страдающими аутоиммунной нейтропенией матерями;
обусловлена трансплацентарным переносом антител класса IgG от матери;
антитела могут вызывать агранулоцитоз с риском тяжелых инфекций, аналогичных аллоиммунной нейтропении;
для д иагноза необходимо исследование абсолютного количества нейтрофилов у матери ребенка.

Аутоиммунная нейтропения

синтез и циркуляция у пациента антинейтрофильных антител;
повышенная деструкция нейтрофилов под воздействием ауто- или алло-антигранулоцитарных антител;
антигранулоцитарные антитела (обычно IgG-антитела) направлены против специфических нейтрофильных антигенов HNA1а и HNA2b;
определяются аутоантитела к различным поверхностным антигенам нейтрофилов: FcγRIIIb (CD16b), LCAMb (CD11b/CD18), C3b комплементарному рецептору (CD35), FcγRII (CD32).
возможна наследственная предрасположенность, ассоциации с определенным HLA-фенотипом, инфекцией парвовирусом В19;
диагностируется в первые 2 года жизни, возможна у подростков и взрослых;
вне зависимости от степени, инфекционные проявления обычно не сильно выражены;
10-12 % риск тяжелых осложнений (сепсис, пневмония, менингит);
самостоятельно разрешается к 2-3 годам в 95%, но может и до 5-6 лет;
диагностика по выявлению антигранулоцитарных антител, но у значимой части пациентов аутоантитела не находят («идиопатическая»).

Костный мозг при иммунной нейтропении:

гранулоцитарный росток, как правило, имеет нормальный или повышенный клеточный состав;
возможен «обрыв созревания», всегда достаточно поздний̆ — на стадии зрелых форм;
возможны макрофаги, фагоцитирующие примированные антителами гранулоциты.

При приобретенной нейтропении у подростков и взрослых дифференциальный диагноз со вторичной иммунной нейтропенией на фоне:

системной̆ красной̆ волчанки,
ревматоидного артрита,
гранулематоза Вегенера и др.

«Доброкачественная нейтропения детского возраста»:

маргинация нейтрофилов приводит к артефактной нейтропении при исследовании крови, без снижения выработки или разрушения нейтрофилов;
часто встречающееся состояние на 1-2 году жизни;
выявляют случайно при плановом исследовании общего анализа крови;
даже при АКН менее 0,5х109/л не отмечается значимых инфекционных эпизодов;
интеркуррентные заболевания быстро повышают гранулоциты до нормальных значений;
не требуется дополнительной диагностики;
нет необходимости в терапевтических мероприятиях.

Диагноз «идиопатическая нейтропения» устанавливается при исключении вышеперечисленных причин нейтропенических состояний.

1.3 Эпидемиология

Частота изоиммунной нейтропении 2 на 1 000 живых новорожденных.

Частота первичной аутоиммунной нейтропении 1 на 100 000 населения.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Р 61.5 – преходящая неонатальная нейтропения

D70 – агранулоцитоз (так же по данному коду кодируется врожденная нейтропения)

D72.8 – другие уточненные нарушения белых кровяных клеток

D72.9 – нарушение белых кровяных клеток неуточненное

1.5 Классификация

По длительности:

до 3 мес — острая (транзиторная).
более 3 мес – хроническая.

По степени выраженности:

легкая АКН 1,0 — 1,5х109/л
средняя 0,5 — 1,0х109/л
тяжелая (агранулоцитоз) менее 0,5х109/л

А) Приобретенные нейтропении:

1. Иммунная нейтропения:

Изоиммунная нейтропения новорожденных
Хроническая аутоиммунная нейтропения
Синдром Фелти
Нейтропения, обусловленная активацией комплемента
Секвестрация в селезенке

1. Нейтропения на фоне миелодиспластического синдрома
2. Инфекционно-ассоциированная нейтропения (включая СПИД)
3. Нейтропения, связанная с питанием (дефицит фолатов, дефицит витамина В12, дефицит меди и др.)
4. Нейтропения, вызванная радиацией
5. Лекарственно индуцированная нейтропения
6. Нейтропения, связанная со злокачественным заболеванием

Б) Врожденные нейтропении (ВН)

1.6 Клиническая картина

Вне зависимости от степени тяжести тяжелые инфекционные заболевания в 10-12%.

В большинстве случаев протекает бессимптомно.

В неблагоприятных случаях проявляется:

рецидивирующим стоматитом,
гингивитом,
кожными инфекционными процессами,
крайне редко пневмония, сепсис, менингит.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для верификации диагноза и оценки степени тяжести нейтропении:

жалобы и анамнез жизни – как правило нет активных жалоб, но возможны рецидивирующие поражения слизистой или инфекции;
семейный анамнез при подозрении на врожденный генез;
анализ частоты инфекционных заболеваний и степень их тяжести (омфалита, парапроктита, кожных абсцессов, острых лимфаденитов, стоматитов, гингивитов, отитов, бронхопневмоний и инфекций других локализаций);
эпизоды немотивированной лихорадки;
сроки и частота госпитализаций,
заживление ран после порезов, ссадин, травм,
прием лекарственных препаратов.

При оценке предыдущих анализов крови:

уточнить возраст впервые обнаруженного снижения АКН в периферической крови,
продолжительность и степень нейтропении,
повышение АКН на фоне инфекционных заболеваний.

Все клинические анализы крови пациента желательно представить в виде таблицы.

2.2 Физикальное обследование

Полный физикальный осмотр для оценки тяжести состояния.

Для большинства с приобретенной нейтропенией характерно нормальное физическое развитие, удовлетворительный соматический статус.

При врожденной нейтропенией возможно отставание в физическом развитии, фурункулы, абсцессы.

При синдромах Чедиаки-Хигачи, Грисцелли, 2 типа Германского-Пудлака характерны пепельные или седые волосы, альбинизм.

Для пациентов с синдромом МакКьюсика характерна гипоплазия волос.

Обязательная оценка состояния слизистой полости рта, зубов.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, СОЭ с определением тяжести нейтропении и оценки других ростков кроветворения для дифференциального диагноза с апластическими состояниями и МДС.

АКН = (% палочкоядерных + % сегментоядерных) х общее число лейкоцитов/100.

При нейтропении на фоне инфекционного заболевания повторение ОАК через 1 и 2 недели после выздоровления от инфекции.

При наличии очагов инфекции – СРБ для определения тяжести инфекционного процесса.

Из-за малой информативности не рекомендуется в рутинной практике исследовать аутоантитела к поверхностным антигенам нейтрофилов/антинейтрофильные аутоантитела (тест на агглютинацию гранулоцитов и/или тест на иммунофлюоресценцию гранулоцитов).

При нейтропении на фоне анемии исследование фолиевой кислоты, витамина В12, меди для исключения дефицита питания.

При тяжелых, затяжных инфекциях с длительной антибактериальной терапией и сопутствующей синдромальной патологии для дифференцировки диагноза с ВН, первичным иммунодефицитным состоянием исследование:

сывороточных иммуноглобулинов крови (IgG, IgA, IgM),
иммунофенотипирование лимфоцитов.

При невозможности достоверно исключить врожденный генез и при длительных тяжелых инфекционных заболеваниях до начала лечения рчГ-КСФ — костномозговая пункция (КМП):

аспирация костного мозга из 2-3 анатомических точек;
пункция переднего и заднего гребня крыльев подвздошных костей;
стернальная пункция у детей запрещена;
до года возможна пункция бугристости большеберцовой кости;
при циклической нейтропении выполняется только в нейтропеническую фазу.

При подозрении на врожденную нейтропению и перед началом длительной терапии рчГ-КСФ — цитогенетическое исследование (ЦГ) костного мозга для исключения хромосомных перестроек.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, сердца.

Рентгенография придаточных пазух носа

Рентгенографии грудной клетки.

Дополнительное обследование на наличие очагов инфекции при соответствующей симптоматике:

жалобы на ЖКТ, ССС, со мочеполовую системы,
немотивированная лихорадка,
гнойные риниты, длительный кашель,
повышенная потливость,
головные боли.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При отсутствии тяжелых инфекционных заболеваний динамическое наблюдение без специализированной терапии:

доброкачественной нейтропении,
лекарственной нейтропении,
транзиторной нейтропении,
иммунной/идиопатической нейтропении.

При развитии тяжелого бактериального заболевания на фоне агранулоцитоза при приобретенной нейтропении — антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, не индуцирующими нейтропении.

При агранулоцитозе на период инфекции рчГ-КСФ (ленограстим, филграстим) в стартовой дозе 3-5 мкг/кг/сут с индивидуальной кратностью и под контролем АКН:

новорожденным при сепсисе в результате внутриутробного инфицирования,
пациентам с иммунной/идиопатической нейтропенией при жизнеугрожающих бактериальных заболеваниях.

При агранулоцитозе и рецидивирующих тяжелых бактериальных заболеваниях (стоматит, гингивит, кожные инфекционные процессы и т.д.) рчГ-КСФ (ленограстим/филграстим) в стартовой дозе 3-5 мкг/кг/сут длительно под контролем АКН:

при отсутствии ответа примерно каждые 7 дней ежедневная доза увеличивается на 5-10 мкг/кг/сут до достижения 1,0-1,5 х 109/л нейтрофилов с дальнейшим изменением интервалов введения (ежедневно, через день, 2 раза в неделю и т.д.).

При иммунной нейтропении с аутонейтрофильными антителами при рецидивирующих стоматитах, тяжелом гингивите или инфекционных эпизодах иммуносупрессивная терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ):

доза 1-2 г/кг/сут;
кратность индивидуальная (в среднем 1 раз в 3 месяца);
эффект в 30% и кратковременный — 1-2 недели.

Пульс-терапия стероидами с иммуносупрессивной целью не рекомендуется в связи с большим количеством побочных явлений.

При хронической нейтропенией с рецидивирующими инфекционными заболеваниями и отсутствии ответа на ргГ-КСФ на весь период агранулоцитоза — профилактическая антибактериальная терапия:

1. Амоксициллин+клавулановая кислота 40 мг/кг/сутки в 2 приема ежедневно;
2. Азитромицин 10 мг/кг/сут 3 раза в неделю;
3. Ко-тримоксазол по триметоприму 5 мг/кг/сут в 2-3 приема 3 раза в неделю.

противогрибковая терапия:

1. Флуконазол 6 мг/кг/сут х 1 раз в день

4. Реабилитация

Социальная и психологическая реабилитация для улучшения качества жизни и адаптации в обществе.

Нет противопоказаний для занятий спортом и реабилитационных мероприятий (физиотерапия и т.д.) при стабильном состоянии пациента.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение:

педиатра/терапевта по месту жительства на период нейтропении;
гематолога/иммунолога длительно получающих рчГ-КСФ.

ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы:

Детям до 12 мес 1 раз в 3 месяца
Детям старше 12 мес и взрослым 1 раз в 6 мес.
Всем пациентам на фоне интеркуррентых заболеваний.
Всем получающим рчГ-КСФ, после подбора индивидуальной дозы и кратности 1 раз в месяц, перед плановым введением рчГ-КСФ
При необходимости на фоне инфекции, немотивированной лихорадке, ухудшении самочувствия.

Плановая КМП, ЦГ-исследование всем пациентам на длительной терапии (более года) рчГ-КСФ 1 раз в год, при необходимости чаще.

Инструментальные исследования по показаниям.

ЭКГ – 1 раз в год
УЗИ брюшной полости, почек, ЭХО-сердца – 1 раз в год
Денситометрия – 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ – по показаниям.

Периодические контрольные осмотры смежными специалистами для оценки общего состояния здоровья:

хирург
стоматолог
отоларинголог
кардиолог
гастроэнтеролог
офтальмолог
невролог

Вакцинации всем пациентам с нейтропенией, за исключением пациентов с ВН в составе комбинированных иммунодефицитов с нарушением гуморального звена иммунитета.

Вакцинация на фоне стабильного состояния, при отсутствии катаральных явлений и обострения хронических заболеваний:

в соответствии с национальным календарем;
замена ОПВ на ИПВ;
нет противопоказаний для пробы Манту/Диаскин теста.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Необходимо соблюдение личной гигиены во избежание вторичного инфицирования.

7. Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. Плановая КМП + ЦГ исследование;
2. Динамический контроль состояния при хронических очагах инфекции, проведения инструментального обследования, по показаниям (бронхоальвеолярный лаваж, КТ и т.д.);
3. Подбор дозы и частоты введения рчГ-КСФ.

Показания для экстренной госпитализации:

1. Фебрильная лихорадка на фоне агранулоцитоза;
2. Отсутствие ответа на рчГ-КСФ при инфекционном эпизоде;
3. Подозрение на развитие онкогематологической патологии.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Стабилизация состояния;
2. Окончание планового обследования;
3. Подбор дозы и кратности введения рч-ГКСФ.

Источник