Фасеточный синдром и его лечение методом радиочастотной денервации

Боль в спине является актуальной и социально значимой проблемой современного здравоохранения. Установлено, что в течение жизни один или несколько эпизодов болей в спине испытывают более 90% населения земного шара. По данным разных авторов [2], в России на дегенеративные заболевания позвоночника, которые в большинстве случаев клинически проявляются болевым синдромом, приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 и 48% соответственно. Вышесказанное позволяет утверждать, что боль в позвоночнике представляет собой и экономическую проблему.

Этиология боли в спине разнообразна, что в значительной степени усложняет процесс ее диагностики и лечения [6, 11]. Одной из ее причин может служить патология межпозвонковых (дугоотростчатых, art. zygapophysiales) суставов. Межпозвонковый сустав образуется верхним и нижним суставными отростками и окружен суставной капсулой, которая укрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость в поясничном отделе позвоночника приближается к сагиттальной плоскости. Сустав в поясничном отделе относится к цилиндрическим. Межпозвонковые суставы являются подвижными соединениями заднего опорного комплекса позвоночных сегментов. Каждый сустав в отдельности является малоподвижным, однако подвижность пояснично-крестцового отдела позвоночника формируется за счет совокупного объема движений в позвоночных сегментах и крупных суставах (тазобедренных, коленных). Межпозвонковые суставы выполняют статическую и динамическую функцию, обеспечивая как сохранение положения позвонков и позвоночника в целом, так и движение смежных позвонков друг относительно друга с изменением конфигурации всего позвоночника. Каждый межпозвонковый сустав окружен капсулой, плотность и эластичность которой изменяются в разных частях сустава. Эластичность капсулы межпозвонкового сустава является одним из основных факторов, определяющих физиологичность сгибания и разгибания позвоночника. Межпозвонковый сустав выстлан синовиальной оболочкой и содержит синовиальную жидкость. Суставная капсула в передней части сустава представлена желтой связкой, покрывающей синовиальную оболочку. В области межпозвонковых суставов расположено большое количество ноцицепторов. Их типичное расположение — капсула сустава, манжетка корешка, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка. Вышесказанное позволяет рассматривать межпозвонковый сустав в качестве потенциального генератора боли в спине [4, 7, 12, 20].

Деление спинномозгового нерва на переднюю и заднюю ветви происходит сразу же по выходу из межпозвонкового отверстия или в нем самом. Задняя ветвь на расстоянии 3—5 мм от своего начала делится на латеральную, промежуточную и медиальную ветви. Именно медиальная ветвь (нерв Люшка) иннервирует межпозвонковый сустав. Этот нерв проходит через межпоперечную связку в углу, образованном поперечным отростком и верхним суставным отростком нижележащего позвонка. Каждый межпозвонковый сустав имеет перекрывающуюся иннервацию из двух смежных позвоночных сегментов, т.е. каждый нерв иннервирует два межпозвонковых сустава на соседних уровнях и прилежащие к ним мягкие ткани (рис. 1) [3, 12—14].Рисунок 1. Межпозвонковые суставы и их иннервация.

Фасеточный болевой синдром (англ. — «facet syndrome», «фасет-синдром») представляет собой комплекс изменений в позвоночном сегменте, обусловленных синовеитом, сегментарной нестабильностью и дегенеративным артритом. Термин «фасеточный синдром» и первые описания его клинической картины были представлены в работе R. Ghormley и соавт. [9, 15].

Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов впервые была описана J. Goldthwait в 1911 г. В 20-е годы прошлого века Vitorio Putti привлек всеобщее внимание своими работами, посвященными изучению этиологии и патогенеза ишалгии. Им было объективно доказано влияние дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах на формирование болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника [8, 16]. В литературе [20] рассматриваются несколько механизмов возникновения боли при фасеточном болевом синдроме. В частности, одной из причин возникновения боли может служить длительная травматизация капсулы и суставного хряща межпозвонкового сустава. Стеноз «бокового кармана» также может служить причиной дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах. Морфологически при фасеточном болевом синдроме могут выявляться следующие изменения: фокальное разрушение суставного хряща, изменения в субхондральной кости (переломы и кисты) и формирование остеофитов.

Первым о методе лечения боли в поясничном отделе позвоночника, обусловленной фасеточным синдромом, доложил в 1971 г. W. Rees, опубликовавший статью «Двусторонняя чрескожная денервация в лечении фасеточного болевого синдрома» [17]. Им была предложена хирургическая резекция межпоперечных связок межпозвонковых суставов. Низкая эффективность этой методики и ее высокая травматичность стали причиной отказа от ее применения на практике [5]. С 1973 г. C. Shealy [19] начал применять для денервации межпозвонковых суставов метод радиочастотной деструкции. В своей работе он использовал радиочастотный генератор «Radionics». Результаты его работы опубликованы в статьях: «Чрескожная радиочастотная денервация межпозвонковых суставов» [18] и «Метод лечения боли в спине» [19].

В рандомизированном контролируемом исследовании были получены данные о высоком преимуществе радиочастотной денервации межпозвонковых суставов над блокадами у пациентов с болью в спине длительностью более года, обусловленной фасеточным болевым синдромом [10]. По данным разных авторов, методика эффективна в 80% случаев.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в лечении пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника, обусловленной фасеточным болевым синдромом.

В период с мая 2007 г. по февраль 2011 г. в клинике спинальной нейрохирургии «Аксис» проходили лечение 274 пациента с диагнозом фасеточного болевого синдрома.

В настоящем исследовании мы оценивали эффективность радиочастотной денервации межпозвонковых суставов у 124 пациентов (68 мужчин и 56 женщин; средний возраст больных составил 46 лет), находившихся на лечении в клинике «Аксис» в 2007—2008 гг. Средняя продолжительность заболевания — около 6 лет. В клинической картине у всех пациентов выявлялись симптомы, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых суставов: локализация боли — пояснично-крестцовая область; связь боли с разгибанием и ротацией в поясничном отделе позвоночника; уменьшение интенсивности боли при разгрузке позвоночника (использование опоры, в положении сидя, при наклоне туловища); отсутствие корешковых болей и симптомов натяжения.

При определении показаний к проведению радиочастотной денервации учитывались данные методов нейровизуализации (спондилография, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография), а также результаты диагностической блокады межпозвонковых суставов в области пораженного сегмента, включая смежные — выше- и нижележащие межпозвонковые суставы. Регресс боли после проведения блокады служил индикатором целесообразности проведения радиочастотной денервации. В клинике спинальной нейрохирургии «Аксис» используется радиочастотный генератор RFG-1B фирмы COSMAN (рис. 2).Рисунок 2. Радиочастотный генератор COSMAN RFG-1B. Операция выполнялась под местной анестезией с использованием 1% раствора лидокаина. Пациент находился в положении лежа на животе. Для профилактики чрезмерного разгибания в пояснично-крестцовом отделе позвоночника под живот помещался валик. Затем, под контролем флюороскопа, в область латеральнее точки угла корня дуги и поперечного отростка устанавливались изолированные иглы-канюли (рис. 3).Рисунок 3. Спондилография поясничного отдела позвоночника. а — боковая проекция; б — фронтальная проекция. После этого из иглы удалялся мандрен, который заменялся активным электродом, подключенным к генератору. После установки игл проводилась стимуляция малым током частотой 100 Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных, при этом ощущение «сжатия» или «покалывания» при силе тока менее 0,5 В характеризовало корректное положение иглы. Затем в каждую иглу-канюлю вводилось по 3 мл раствора (смесь из 80% лидокаина и 20% депомедрола). Кончик иглы нагревался до 80°С. Во всех случаях длительность самой денервации составляла 90 с на каждую из установленных игл. После завершения операции иглы извлекались.

В послеоперационном периоде пациенты обследовались перед выпиской, через 3 и 6 мес. Анализ клинического материала проводился с помощью шкалы оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, разработанной в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. На основании данных шкалы по специальной формуле вычисляется интегральный показатель, характеризующий степень выраженности дегенеративного заболевания (в %) [1].

Разработанная шкала состоит из 5 блоков (табл. 1). Первые два блока шкалы заполняет сам пациент, остальные — лечащий врач (при необходимости в заполнении участвуют невролог и специалист по лучевой диагностике).

При работе со шкалой используется следующая классификационная схема степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника: I степень (легкая) — от 0 до 20%; II степень (средняя) — от 21 до 40%; III степень (тяжелая) — от 41 до 60%; IV степень (крайне тяжелая) — больше 61%.

Распределение пациентов в зависимости от результатов шкалирования представлено в табл. 2.

В зависимости от степени выраженности дегенеративного заболевания все пациенты были разделены на 4 группы. Важно отметить, что большое влияние на формирование выраженности заболевания оказала интенсивность болевого синдрома.

На основании данных табл. 2 можно проследить динамику состояния пациентов с фасеточным болевым синдромом после проведения радиочастотной денервации. При поступлении в 1-ю группу (степень выраженности дегенеративного заболевания от 0 до 20%) ни один из пациентов включен не был, во 2-ю группу вошли 48 (38,7%) пациентов, в 3-ю группу — 39 (31,4%), в 4-ю — 46 (37,1%).

При контрольном обследовании через 3 мес было выявлено, что все пациенты 2-й группы на основании данных шкалы переместились в 1-ю группу, а 50% пациентов 3-й группы — во 2-ю группу. Около 80% пациентов перешли из 4-й группы в 3-ю группу.

Исследование через 6 мес показало, что пациенты, относящиеся ко 2-й группе, переместились в 1-ю группу, остальные пациенты распределились между 2-й и 3-й группой. Состояние, а также качество жизни этих пациентов заметно улучшились за счет снижения болевого синдрома.

В ходе исследования установлено, что у 112 (80%) больных имел место регресс болевого синдрома. В 12 случаях мы наблюдали рецидив боли. В этих случаях радиочастотная денервация выполнялась повторно, что приводило к стойкому противоболевому эффекту. Следует отметить, что осложнений ни в одном случае не наблюдалось. На основании этого можно предположить, что если первая операция привела к улучшению состояния пациента, то и при возобновлении боли можно рассчитывать на положительный результат при повторном выполнении процедуры. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов является безопасным методом лечения фасеточного болевого синдрома при правильном проведении процедуры.

Проведенное исследование подтвердило эффективность методики радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на поясничном уровне. Мы включили метод радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в алгоритм лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, в качестве хирургической методики, применяемой при неэффективности консервативной терапии.

Представленная работа посвящена актуальной проблеме — лечению боли в поясничном отделе позвоночника. В настоящее время в отечественных и зарубежных медицинских печатных изданиях выходит множество сообщений о лечении боли в поясничном отделе позвоночника при помощи радиочастотной деструкции дугоотростчатых суставов. Методика проведения процедуры описана достаточно подробно и используется на протяжении многих лет. Необходимо отметить, что термодеструкция нервных окончаний капсулы пораженного сустава не является воздействием на патогенетические звенья дегенеративного процесса, а направлена на устранение лишь симптомов болезни. Призванная эффективно улучшать качество жизни пациентов, данная процедура является эффективным, надежным и безопасным методом лечения поясничной боли. Авторы статьи показали это на достаточном клиническом материале и со всей возможной достоверностью.

Таким образом, данная статья, обладая практической ценностью, безусловно, заслуживает публикации, а методика, представленная в ней, должна найти распространение повсеместно в деятельности ортопедической и нейрохирургической служб.

А.М. Черкашов (Москва)