Фасциотомия при синдроме длительного сдавления

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для хирургического лечения синдрома длительного сдавления. Производят продольные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки и фасциотомию продольно и поперечно, при этом разрезы выполняют волнообразно. Способ позволяет уменьшить попадание токсических продуктов распада в лимфатическую и кровеносную систему. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии.

Вопросы хирургического лечения синдрома длительно сдавления (СДС) продолжают быть актуальными в настоящее время (Кричевский А.Л. О хирургическом лечении синдрома позиционного сдавления (по поводу статьи Д.В.Рогаческого и К.С.Выродова) / А.Л.Кричевский, Е.И.Ардашева // Хирургия — 2004 — № 9 — с.60-61).

В патогенезе СДС в период компрессии болевая афферентная импульсация, возникающая в результате сдавления нервных стволов, приводит к дискоординации возбудительных и тормозных процессов ЦНС, рефлекторному спазму либо дилятации периферических сосудов, что инициирует и усугубляет имеющиеся расстройства регионарных гемоциркуляций. Явления ишемии, венозного стаза и затрудненного лимфотока обусловлены непосредственным сдавлением артериальных, венозных и лимфатических сосудов, определяют внутритканевую (интерстициальную) плазмопотерю с соответствующим снижением (ОЦК), явлениями гемоконцентрации и нарушением водно-электролитного баланса. Наряду с нарушением реологических характеристик крови, в результате стресс-активации симпатоадреналовой системы, указанные факторы приводят к образованию микротромбов и глобул дезэмульгированного жира. Мембранодеструктивные тканевые процессы, наряду с гипоксией, определяются также выбросом катехоламинов, активизирующих липазы и фосфолипазы, стимулирующих перекисное окисление липидов.

Нарастающее внутритканевое давление формирует порочный круг, усиливая ишемическое поражение нервных стволов и расстройство периферической гемолимфоциркуляции. Указанные нарушения неизбежно ведут к накоплению в ишемизированных мышечных тканях недоокисленных продуктов и их метаболизма.

В посткомпрессионном периоде включение пораженной конечности в системный кровоток сопровождается токсемией с повышением концентрации миоглобина, ишемического токсина, гистамина, продуктов аутолитического распада белков.

В результате нарастающего отека значительно увеличивается объем мышечной ткани пораженной конечности и возрастает давление в мышечно-фасциальных футлярах. Последнее приводит к вторичной компрессии мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов, нередко более тяжелой, чем первичная, которая вызвана действием внешней силы.

В течение первых 5-7 суток возможно развитие очагов некроза кожи и подкожной клетчатки в зонах наибольшего сдавления и, как правило, соответствующих костным выступам (гребни подвздошных костей, крестец, мыщелки бедра, лодыжки и т.д.). Отторжение некротизированных тканей приводит к образованию ран, которые в условиях нарушенной микроциркуляции и гемотрансфузии тканей инфицируются с реальной угрозой генерализации гнойно-воспалительного процесса. Наибольшую опасность представляет анаэробная флора, в том числе возбудители столбняка и газовой гангрены. В связи с этим особое значение приобретает выявление в указанные сроки увеличения объема конечности и подкожной крепитации.

Известен способ лечения синдрома длительного сдавления, включающий на фоне проведения интенсивной терапии, направленной на восстановление функции почек, воздействие импульсным электромагнитным полем индукцией 2,5-1,2 МТл, частотой 0,8-2,5 Гц в течение 15-20 минут, затем индукцией 3,0-4,0 МТл, частотой 2,2-3,0 Гц в течение 25-35 минут, причем отношение фронтов нарастания и спада импульсов составляет 50±10% в течение всей процедуры при общем количестве сеансов от 10 до 30 на курс лечения (патент RU 2019209, 1994 г.). Изобретение позволяет снизить летальность, уменьшить количество ампутаций и сократить срок лечения.

Известен способ лечения синдрома длительного сдавления и оказания неотложной помощи, заключающийся в том, что проводят равномерную компрессию тканей поврежденных участков тела иммобилизационной пневмошиной, при этом на поврежденной конечности создают циклически изменяющееся компрессионное давление, причем в начале цикла давление устанавливают равным величине нижней границы периферического артериального давления с момента удаления сдавливающего фактора, после чего компрессионное давление снижают, а в случае ухудшения показателей центральной геодинамики цикл снижения — увеличения давления — повторяют вновь до помещения пораженного в условия лечебного учреждения (патент RU 2214208, 2003 г.). Способ позволяет снизить уровень интоксикации при контроле за пораженным и ускорить оказание неотложной помощи.

Известен способ лечения синдрома длительного сдавления путем подкожного введения в пораженные ткани конечностей экспериментального животного сразу после декомпрессии физиологического раствора в общем объеме 5% от массы тела животного в каждую пораженную конечность путем обкалывания конечности в дистальном направлении три раза в сутки в течение 5-7 дней (патент RU 2299734, 2007 г.). Способ позволяет снизить летальность экспериментальных животных.

В комплексном лечении СДС наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия. Основными показаниями к выполнению фасциотомии служат: подфасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечности, наличие ишемической контрактуры пальцев кисти, прогрессирующие нарушения крово- и лимфообращения, отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии. Выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяющее объективно оценить глубину ишемического поражения подлежащей мышечной ткани, а также определить наличие и распространенность некробиотических изменений мышечной ткани.

Прототипом изобретения является выполнение «лампасных» разрезов кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции при СДС. Оперативным разрешением острого состояния является продольная фасциотомия по типу лампасных разрезов при анаэробной инфекции. Это способствует снятию напряженного отека, который усиливает ишемию и развитие вторичного некроза. Цель данной операции не аэрация тканей, а лишь декомпрессия, поэтому операция выполняется или через небольшие разрезы при помощи фасциотома (закрытый метод), или кожа все-таки рассекается на всем протяжении, а после фасциотомии на нее накладывают сближающие швы (открытый метод). Данный способ позволяет осмотреть подлежащие ткани, оценить их жизнеспособность и произвести декомпрессию. При открытой фасциотомии становится возможной некрэктомия, что способствует снижению интоксикации (Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998 — 592 с.). На пораженной конечности продольно производят два или три кожных разреза длиной до 3-4 см. Необходимо одновременно с кожей рассекать подкожную клетчатку, края раны разводят тупыми крючками Фарабефа, прилежащий участок фасции надсекают скальпелем. Сама фасциотомия выполняется ножницами Рихтера над зондом Кохера или желобоватым зондом, исключающими возможность выхода из обозначенного анатомического слоя. После фасциотомии операционные раны не ушиваются, рыхло тампонируются. При отсутствии гнойно-воспалительных осложнений хирургическое закрытие раны осуществляется на 5-7 сутки после операционного периода наложением первично-отсроченного шва. (Избранные лекции по медицине катастроф / Под общ. ред. проф. С.В.Трифонова. — М.: ГЭОТАР — МЕД, 2001 — 304 с.).

Технический результат — уменьшение попадания токсических продуктов распада мягких тканей в общую лимфатическую и кровеносную систему и инфицированности раневой поверхности, создание оптимальных условий для проведения вульнеросорбции (аппликационная сорбция), для дальнейших некрэктомии и аутодермопластики, улучшение функциональных результатов лечения.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе, включающем продольные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки, фасциотомию, дополнительно выполняют поперечные разрезы с пересечением региональных лимфатических сосудов, а разрезы выполняют волнообразно.

Предлагаемый способ хирургического лечения СДС осуществляется следующим образом. На пораженной конечности производят волнообразные продольные и поперечные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных лимфатических сосудов и волнообразную фасциотомию. Волнообразные разрезы позволяют увеличить длину и площадь разрезов, вследствие чего уменьшить попадание токсических продуктов в общую лимфатическую и кровеносную систему, что создает оптимальные условия при проведении вульнеросорбции. Пересеченные и удаленные надфасциальные лимфатические сосуды при СДС после эпителизации и рубцевания восстанавливают свою структуру и функцию в течение 1 года с момента травмы. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат в отдаленном периоде.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами на фиг.1 изображена левая нижняя конечность, сдавленная в верхней трети бедра, на фиг.2 — первый продольный волнообразный разрез на левом бедре, фиг.3 показывает два продольных волнообразных и один поперечный волнообразный разрезы на левом бедре, фиг.4 — через 14 дней после операции — наложены на один из продольных и поперечный разрезы, в последующем произведена некрэктомия, аутодермопластика расщепленным лоскутом.

Нужно учитывать, что поступление токсических продуктов со сдавленных участков кожи в кровеносное русло происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки (Анатомия человека. В 2-х томах. Т.2 / Авт.: Э.И.Борзяк и др.; / Под ред. М.Р.Сапина. — М.: Медицина, 1987 — 480 с.).

В последнее время шире стал использоваться метод вульнеросорбции. Вульнеросорбция (аппликационная сорбция) — метод выделения токсических компонентов через раневую поверхность (Избранные лекции по медицине катастроф / Под общ. ред. проф. С.В.Трифонова. — М.: ГЭОТАР — МЕД, 2001. — 304 с.).

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ открытой фасциотомии при СДС. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Новизна».

Авторы установили, что предлагаемый способ открытой волнообразной фасциотомии при СДС позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции во время операции, уменьшить уровень ишемии и интоксикации организма в послеоперационном периоде и создать оптимальные условия для проведения последующих некрэктомии, аутодермопластики, что приведет к ускорению эпителизации ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Изобретательский уровень».

Данным способом было прооперировано 3 больных с СДС и глубокими ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ № 18. Во всех случаях достигнут указанный технический результат.

Примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример. Больной А., 56 лет. ИБ № 538, поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ № 18 г.Уфы в 2004 г. с диагнозом: Ожог IIIAB-IV степени лица, левой верхней конечности 5% (4%). Синдром длительного сдавления левой нижней конечности. Алкогольное опьянение. После стабилизации состояния выполнена открытая фасциотомия по предлагаемому способу. Было сделано два продольных и поперечный волнообразные разрезы, с рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции на левом бедре с пересечением регионарных лимфатических сосудов. Гемостаз коагуляцией и наложением Z-образных швов. Диастаз фасциотомных разрезов составил от 2 до 12 см. Продолжительность операции — 40 минут (Фиг.1-2). В раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) отмечалось обильное серозное отделяемое с раневых поверхностей и уменьшение отечности левого бедра (Фиг.3). В последующем были проведены этапные некрэктомии некротизированной мышечной ткани, сшивание ран и аутодермопластики расщепленным сетчатым лоскутом (Фиг.4). После полной эпителизации и проведения раннего курса реабилитации больной выписан на 42 день лечения. При контрольном осмотре в 2005 году рубцы на левом бедре мягкие, не спаяны с нижележащими тканями, движение в суставах в полном объеме. Признаки лимфостаза, венозной недостаточности и мышечной грыжи отсутствуют.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ хирургического лечения синдрома длительного сдавления, включающий продольные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки, фасциотомию, отличающийся тем, что дополнительно выполняют поперечные разрезы с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов, а разрезы выполняют волнообразно.