Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при
Сильная боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения.
Внутривенное введение — способ введения препаратов, который применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным.
1. Сколько ступеней выделяется в ступенчатой схеме терапии неонкологической боли по данным ВОЗ?
1) одна ступень;
2) две ступени;
3) три ступени;+
4) четыре ступени.
2. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) менее 10%;
2) 40-70%;
3) 10-40%;+
4) более 70%.
3. Какая боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) умеренная боль;
2) сильная боль;+
3) слабая боль;
4) очень сильная боль.
4. Какое токсическое действие присуще селективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) ототоксичность;
2) нефротоксичность;
3) риски со стороны сердечно-сосудистой системы;+
4) гастротоксичность.
5. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 10-40%?
1) для первой ступени;+
2) для четвертой ступени;
3) для второй ступени;
4) для третьей ступени.
6. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 40-70%?
1) для первой ступени;
2) для четвертой ступени;
3) для третьей ступени;
4) для второй ступени.+
7. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы более 70%?
1) для четвертой ступени;
2) для первой ступени;+
3) для второй ступени;
4) для третьей ступени.
8. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) 10-40%;
2) менее 10%;
3) 40-70%;+
4) более 70%.
9. Какой способ введения препаратов применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) внутримышечное введение;
2) внутривенное введение;+
3) спинальное введение;
4) подкожное введение.
10. Что является основным методом купирования боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) терапия нестероидными противовоспалительными препаратами;
2) адъювантная терапия;
3) терапия опиоидными препаратами;+
4) паллиативные оперативные вмешательства.
11. Какой способ введения препаратов применяется при наличии интенсивных болей и плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) внутривенное введение;
2) внутримышечное введение;
3) спинальное введение;+
4) подкожное введение.
12. Какое токсическое действие присуще всем неопиоидным анальгетикам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) гастротоксичность;
2) ототоксичность;
3) нефротоксичность;+
4) риски со стороны сердечно-сосудистой системы.
13. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) 40-70%;
2) более 70%;+
3) менее 10%;
4) 10-40%.
14. Какое токсическое действие присуще неселективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) гастротоксичность;+
2) риски со стороны сердечно-сосудистой системы;
3) нефротоксичность;
4) ототоксичность.
15. Какой препарат рекомендуется для терапии умеренной боли на второй ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Кодеин;
2) Оксикодон;
3) Морфин;
4) Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин.+
16. В каких случаях трансдермальная терапевтическая система является средством выбора на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при сердечной недостаточности;
2) при дисфагии;+
3) при мукозитах;+
4) при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта.+
17. Какие существуют рекомендации по введению опиоидных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) предпочтителен пероральный путь введения;+
2) неинвазивное введение;+
3) инвазивное введение;
4) исключение инъекций.+
18. Чем определяется переход с одной ступени обезболивания на следующую в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента;+
2) усилением боли;+
3) излишним ответом на применяемую обезболивающую терапию;
4) недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию.+
19. Какие препараты относятся к сильным опиоидам, зарегистрированным в РФ для терапии хронического болевого синдрома?
1) Фентанил;+
2) Морфин;+
3) Бепренорфин;+
4) Кодеин.
20. Какие препараты назначаются на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) сильные опиоиды;
2) слабые опиоиды;
3) нестероидные противовоспалительные препараты;+
4) парацетамол.+
21. Какие препараты назначаются на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Парацетамол;+
2) нестероидные противовоспалительные препараты;+
3) сильные опиоиды;+
4) слабые опиоиды.
22. Какие способы введения препаратов применяются для постоянного обезболивания при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) спинальное введение;+
2) внутримышечное введение;
3) подкожное введение;+
4) внутривенное введение.+
23. Какие опиоиды рекомендуется использовать на 2-й ступени фармакотерапии боли в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Трамадол;+
2) Кодеин;+
3) Морфин;
4) Фентанил.
24. В каких случаях предпочтителен трансдермальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) при постоянном и длительном характере боли;+
2) при слабой и умеренной боли;
3) при уже подобранной эффективной суточной дозе;+
4) при умеренной и сильной боли.+
25. Какие препараты целесообразно назначить дополнительно к препаратам 2-й ступени с целью уменьшения побочных эффектов применяемых препаратов в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) блокаторы ионной помпы;+
2) бензодиазепины;+
3) кортикостероиды;
4) противорвотные.+
26. По каким схемам назначается терапия на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;+
2) сильные опиоиды в высоких дозах + Парацетамол/нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;
3) сильные опиоиды в низких дозах + Парацетамол/нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;+
4) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты.
27. Каких правил рекомендуется придерживаться при определении интервала введения обезболивающих препаратов при хронической боли?
1) назначать только при усилении боли;
2) назначать с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента;+
3) назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли;+
4) вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам».+
28. Что необходимо проводить с целью корректировки хронической боли в динамике?
1) обязательный контроль состояния кислотно-щелочного баланса;
2) обязательное введение опиоидных анальгетиков;
3) терапию возникающих побочных эффектов;+
4) оценку эффективности терапии.+
29. Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) антикоагулянтами;
2) кортикостероидами;+
3) блокаторами ионной помпы;+
4) бензодиазепинами.+
30. Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 2 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) препаратами 1-й ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения;+
2) спазмолитиками;+
3) антикоагулянтами;
4) кортикостероидами.+
31. По каким причинам эффективная доза и/или препарат(ы) у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны?
1) из-за нарушения всасывания;+
2) из-за присоединения соматической патологии;
3) из-за прогрессирования основного заболевания;+
4) из-за развития толерантности.+
32. Что следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) ототоксичность;
2) нефротоксичность;+
3) гастротоксичность;+
4) риски со стороны сердечно-сосудистой системы.+
33. Благодаря каким свойствам нестероидные противовоспалительные препараты с коротким периодом полувыведения рекомендуются для корректировки терапии 1 ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) безопасности для желудочно-кишечного тракта;
2) высокой эффективности;+
3) отсутствию побочных эффектов;
4) наименьшим побочным эффектам.+
34. В каких случаях предпочтителен спинальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) при наличии интенсивных болей;+
2) при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами;+
3) при хорошем ответе на рутинную системную терапию опиоидами;
4) при наличии слабой боли.
35. Каким препаратам следует отдавать предпочтение при выборе препарата при корректировке терапии 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) низкоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
2) нестероидным противовоспалительным препаратам с длинным периодом полувыведения;
3) нестероидным противовоспалительным препаратам с коротким периодом полувыведения;+
4) высокоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.+
36. Какой препарат имеет неактивные метаболиты, в связи с чем, является преимущественным препаратом выбора для пациента с средней и тяжелой степенью тяжести почечной и печеночной недостаточности?
1) Оксикодон;
2) Фентанил;+
3) Кодеин;
4) Морфин.
37. Какая схема терапии соответствует третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;+
2) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;
3) слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;
4) сильные опиоиды в низких дозах + адъювантная терапия.
38. Какая боль характерна для первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) очень сильная боль;
2) слабая боль;+
3) умеренная боль;
4) сильная боль.
39. В каких случаях рекомендуется использование трансдермальной терапевтической системы как альтернативу пероральным препаратам на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при нарушении функции глотания;+
2) при тошноте и рвоте;+
3) при отказе пациента от таблетированных форм;+
4) при сердечной недостаточности.
40. В каких случаях трансдермальная терапевтическая система ограничена в применении у пациентов, ранее не получавших опиоиды на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при повышенном потоотделении;+
2) при выраженной кахексии;+
3) при нарушении целостности кожных покровов;+
4) при сердечной недостаточности.
41. Какими действиями обладает Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин?
1) умеренным противокашлевым;+
2) сосудорасширяющим;+
3) сосудосуживающим;
4) спазмолитическим.+
42. В каких случаях, связанных с особенностями элиминации препарата, рекомендуется снижать дозу Морфина на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при выраженной кахексии;
2) при умеренной почечной и печеночной недостаточности;+
3) при нарушении кишечного пассажа;+
4) при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта.
Источник
Актуальность. Оптимальный (т.е. наиболее рациональный) подход в лечении боли предусматривает применение медикаментозной терапии (с/без немедикаментозными методами обезболивания) в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом лекарственных средств (анальгетиков и ко-анальгетиков), что осуществимо только при соблюдении основных (базовых) принципов фармакотерапии боли. Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛИ
(World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):
1 → помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов в большинстве случаев уменьшается;
2 → избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты);
3 → помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков;
4 → при отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств;
5 → не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие;
6 → во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В РАЗРАБОТКЕ ПЛАНА ТЕРАПИИ БОЛИ:
1 → лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания); во многих случаях этиология сильной боли, например, спастической, не требует применения наркотиков;
2 → принцип индивидуализированного подхода: обезболивающее лекарственное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов; обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента; в связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга; в случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый болевой синдром; еще более опасно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой илиумеренной боли; известны случаи смерти молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и др. мощных опиоидов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения;
3 → принцип «лестницы» (или ступенчатое обезболивание — «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, которые позволяют определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство; следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае — кодеину) по активности; разнообразные вспомогательные препараты, т.н. адъюванты или ко-анальгетики (антидепрессанты, антиконвульсанты, нейролептики, антигистаминные препараты, местнообезболивающие лекарственные средства, в ряде случаев и кортикостероиды) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, причем ко-анальгетики ! могут применяться на любой стадии;
3.1. общие принципы медикаментозного лечения боли в рамках принципа «лестницы»:
применяется единая тактика лечения острых и хронических болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности; последняя устанавливается врачом по простой шкале:
подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бунренорфин, пиритрамид, промедол, просидел, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС);
3.1.1. слабый болевой синдром (или 1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков т.н. периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).
3.1.2. при умеренной боли (или 2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия;
3.1.3. истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС; при этом онотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не должна применяться; в целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома; продолжительность назначения и дозы наркотических средств. приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 №681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома;
такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильно действующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции; максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что подробно рассмотрено ниже.
3.2. следует отметить, что в отношении купирования приступа мигрени (мигренозной цефалгии) соблюдение принципа «лестницы» необязательно; современная точа зрения (основанная на доказательных исследованиях) такова, что более удобным для клинического применения является стратифицированный подход в купировании приступа мигрени (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р.1998; Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. 2002); в основе стратифицированного подхода к терапии приступа мигрени лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты;
4 → принцип своевременности введения: интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственные средства длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы;
5 → принцип адекватности способа введения: предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Источник