Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых
Схемы и принципы фармакотерапии ХБС.На протяжении длительного времени лекарственное лечение боли при запущенных формах злокачественных новообразований сводилось к назначению наркотических препаратов и часто не приносило желаемого обезболивающего эффекта.
В 1986 г. Комитетом экспертов ВОЗ были утверждены принципы анальгезирующей терапии хронического болевого синдрома нарастающей интенсивности, получившие название трехступенчатой схемы (рис. 3.2). Согласно трехступенчатой схемы ВОЗ назначают:
при слабой боли (1-я ступень) — ненаркотические анальгетики,
при умеренной боли (2-я ступень) — слабые опиаты,
при сильной боли (3-я ступень) — сильные опиаты.
В качестве базовых лекарственных препаратов рекомендованы:
при слабой боли — аспирин,
умеренной — кодеин,
сильной -морфин.
Создание новых анальгезирующих препаратов, обладающих преимуществами перед базовыми, позволило МНИОИ им. П.А. Герцена выделить понятие о нестерпимой боли и предложить четырехступенчатую схему (рис. 3.2). В этой схеме в качестве базовых препаратов используются:
при умеренной боли — трамадол,
при сильной боли — бупренорфин,
при нестерпимой боли — морфин.
Рис. 3.2. Схемы противоболевой терапии ВОЗ и МНИОИ
В основу обеих схем положены одинаковые принципы:
О борьбу с хроническим болевым синдромом следует начать
возможно раньше, при появлении даже незначительной боли;
вид и дозу анальгетика нужно подбирать индивидуально,
обеспечивая устранение или значительное облегчение боли в
течение 2-3 дней;
принимать анальгетики нужно не «по требованию» (чтобы
уменьшить боль), а строго «по часам», вводя очередную дозу
препарата до прекращения действия предыдущей (чтобы
предотвратить появление боли);
по мере уменьшения обезболивающего эффекта анальгетики следует изменять «по восходящей линии», переходя от максимальной дозы слабо действующего препарата к минимальной дозе сильно действующего, а не к замене на другой препарат такой же активности;
предпочтение следует отдавать оральному приему препаратов, как наиболее простому, эффективному и наименее болезненному пути введения для большинства пациентов.
Способы оценки интенсивности боли и эффективности обезболивания.Непременным условием успешного лечения является объективная оценка интенсивности болевого синдрома и постоянный контроль эффективности препаратов и побочных влияний медикаментозной терапии. Это позволяет врачу своевременно вносить изменения в систему лечения.
Оценку интенсивности хронической боли производят различными способами. Наиболее простой является оценка по 5-бальной словесной шкале:
0 — боли нет;
1 — слабая боль (чуть-чуть болит);
2 — умеренная боль (болит терпимо);
3 — сильная боль (очень больно);
4 — невыносимая боль (невозможно терпеть).
Более точной и наглядной является оценка по визуально-аналоговой шкале в виде линейки с делениями от 0 до 10 или до 100. Пациенту предлагают самому оценить по такой линейке интенсивность болевых ощущений до начала лечения. Повторная оценка в процессе терапии позволяет судить об эффективности лечебных мер.
Лечение слабой боли.Для первой ступени лечения используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты тормозят синтез простагландинов Е1 и Е2, сенсибилизирующих болевые рецепторы, обладают противовоспалительным и анальгезирующим действием.
НПВС эффективны при метастазах в кости, опухолях мягких тканей, раке тела поджелудочной железы, а также при вызванном новообразованием механическом растяжении тканей и при воспалительных процессах в окружности опухоли, сопровождающихся отеком. Они не угнетают дыхательный и кашлевой центры, не вызывают эйфории и не приводят к возникновению психической или физической зависимости.
Побочное действие НПВС обусловлено токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка, функцию почек, гемостаз и коагуляцию. При длительном применении они могут вызвать эрозивный гастрит, вплоть до желудочных кровотечений.
Базовый препарат схемы ВОЗ — аспирин — назначают по 250-650 мг 6 раз в день. Чаще применяют кетонал илиибупрофен. Используют индометацин, пироксиками другие. Полезен парацетамол, не обладающий выраженным противовоспалительным действием, но и не оказывающий токсического 92
Глава 3. Лечение
воздействия на желудок и кровь. Целесообразно использовать комбинированные препараты на основе парацетамола — панадол-экстра и солпадеин.
Лечение умеренной боли.Базовым анальгетиком второй ступени по схеме ВОЗ является слабый опиат — кодеин.
Применяется в дозах от 30 до 130 мг 4-6 раз в сутки. Доза кодеина в 30 мг по обезболивающему эффекту соответствует 650 мг аспирина.
• Запомните обязательно!
Совместное применение обоих препаратов в этих дозировках вдвое повышает обезболивающий эффект.
По схеме МНИОИ базовым анальгетиком считается трамадол (трамал, традол). Он вдвое превосходит кодеин по анальгезирующему действию, не вызывает тяжелых запоров, не обладает угнетающим влиянием на дыхание и кровообращение.
Для справки
Трамадол выпускается в таблетках, капсулах, каплях, свечах и ампулах. Разовая доза — 50-100 мг, вводится каждые 4-6 ч; максимальная суточная — 400 мг. Анальгетический эффект развивается к 30-й минуте и продолжается 5-6 часов.
Лекарственная зависимость к препарату не развивается, анальгезирующий эффект при ХБС может сохраняться в течение длительного времени.
При снижении эффекта от лечения трамадолом рекомендуют прием защечных таблеток наркотического анальгетика просидела, который хорошо устраняет умеренную и даже сильную боль. Его побочные влияния (тошнота, рвота, головокружение, затрудненное мочеиспускание) мало выражены и обычно ликвидируются самостоятельно в течение недели.
Для справки
Просидол по эффективности близок к промедолу. Защечные таблетки (по 20 мг) быстро всасываются слизистой полости рта. Действие непродолжительно. Прием 4-6 раз в сутки. Разовые дозы 20-80 мг, суточные 80-300 мг/сут.
Лечение сильной и очень сильной боли.По схеме ВОЗ базовым препаратом является морфин, по схеме МНИОИ — бупренорфин.
Бупренорфин (сангезик, темгезик, торгезик и др.) — опиоид центрального действия.
По анальгетической активности несколько уступает морфину, но повышает физическую активность больных, а побочные эффекты менее выражены и не опасны. В меньшей степени, чем морфин, вызывает привыкание и лекарственную зависимость. Одна и та же доза может оставаться эффективной в течение длительного времени.
Для справки
Бупренорфин выпускается в таблетках по 0,2 мг и ампулах по 0,3 и 0,6 мг. Принимается внутрь, в/в, в/м, сублингвально. Максимальная концентрация в плазме через 1 ч. Разовая доза для взрослых при в/в и в/м введении — 0,15-0,3 мг/кг. Инъекции повторяют каждые 3-4 ч. Сублингвальный прием по 0,2-ОД мгс интервалом 6-8 ч. Побочные явления: головная боль, головокружение, потливость, сухость во рту, тошнота, рвота.
С помощью бупренорфина удается достичь хорошего противоболевого эффекта даже у больных, длительно получавших морфин, при этом пациенты не испытывают синдрома отмены.
• Запомните обязательно!
Преимущества бупренорфина позволяют назначать его тяжелым больным на дому.
Морфин среди анальгетиков занимает особое место, поскольку с ним принято сравнивать силу действия и побочные эффекты всех обезболивающих
лекарств.
Препараты группы морфина характеризуются недостатками, существенно затрудняющими их использование, особенно в амбулаторных условиях.
• Оказывают выраженное побочное действие.
Они угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, обладают снотворным действием, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, могут вызывать тошноту, рвоту, запор и др.
• К препаратам развивается резистентность.
Первоначальные дозы спустя 2-3 недели оказываются недостаточными для снятия боли или продолжительность действия их укорачивается. Это требует увеличения доз. Параллельно нарастают и побочные эффекты. Лечение больных большими дозами морфина на дому чревато опасными осложнениями.
• При длительном лечении убольных возникает физическая и психическая зависимость от наркотика.
Морфин выпускается в виде гидрохлорида и сульфата. Морфин сульфат обладает продленным действием. Лечение рекомендуют начинать с морфина гидрохлорида, а после подбора оптимальной дозы переходить на лечение морфином сульфатом. Обезболивающее действие морфина проявляется через 10-15 минут после подкожного введения и через 20-30 минут после перорального. Продолжается в течение 3-5 часов у морфина гидрохлорида и 12-ти часов у морфина сульфата.
По мере развития резистентности дозу постепенно повышают. Основными симптомами передозировки являются сонливость, адинамия, рвота, запоры, дезориентация, галлюцинации.
Эти явления требуют снижения дозы или отмены наркотика.
Одновременно с началом терапии морфином следует назначить противорвотные и слабительные средства. К рвотному действию морфина у больных постепенно развивается резистентность, поэтому антиэметики применяют не более 2 недель. Для предупреждения запоров рекомендуют диету с большим количеством жидкости, соков, фруктов, лекарств, стимулирующих перистальтику и опорожнение кишечника. Запоры требуют назначения слабительных, а иногда и клизм в течение некоторого периода терапии морфином.
Таблетированная форма морфина сульфата (МСТ континус) обладает продленным действием. Полный эффект наступает через 2 часа, анальгезия продолжается 12 часов. Побочные действия (тошнота, рвота и др.) возникают редко и купируются противорвотными препаратами.
Многих недостатков, свойственных морфину и опиатам, лишены синтетические опиоиды. К их числу относится буторфанол.
Буторфанол — синтетический анальгетик фенантренового ряда с агонистической и антагонистической активностью. По анальгетической активности и продолжительности действия близок к морфину. Применяется для лечения хронической боли умеренной и высокой интенсивности.
Для справки
Буторфанол (стадол) — выпускается в ампулах по 1,0 мл. вводится в/в, в м. интраназально. При интраназальном введении анальгезия через 1-2 часа, продолжительность действия 4-5 часов.
Меньше морфина угнетает дыхание, реже наблюдается привыкание, не вызывает эйфории и лекарственной зависимости. Возможны тошнота, рвота, усиленное потоотделение, сонливость, головокружение.
Буторфанол у больных с ХБС рассматривают как резервный препарат. Применяют при плохой переносимости опиоидов и опиатов.
Фентанил — синтетический опиоид, по анальгезирующему эффекту превосходит морфин в 100 раз. Способен диффундировать через кожу. Создана специальная трансдермальная система в виде многослойного пластыря, который наклеивается на кожу. Пластырь с фентанилом выпускается под названием «Дюрогезик». Из него препарат постепенно, на протяжении трех суток, поступает в кровь.
Для справки
Диффузия фентанила начинается через 2 часа, анальгезирующий эффект развивается в среднем через 12-13 часов и продолжается в течение 72 часов. После удаления пластыря обезболивающий эффект сохраняется еще на протяжении 12 часов. Новый пластырь наклеивают на другое место.
Дюрогезик удобен для использования в домашних условиях, но возможна брадикардия, угнетение дыхания.
Адъювантные лекарственные средства.Учитывая сложный патогенез ХБС при злокачественных новообразованиях, наркотические препараты следует сочетать с нестероидными анальгетиками периферического действия и дополнительными т. н. «адъювантными» средствами. В противоположность этому не рекомендуется одновременно применять два наркотических препарата, поскольку слабый опиат может блокировать клеточные рецепторы, препятствуя воздействию более сильного.
Адъювантные препараты применяют
• для усиления действия анальгетиков;
• терапии осложнений, связанных с прогрессирующим опухолевым процессом;
• коррекции побочных эффектов обезболивающих препаратов.
Арсенал адъювантных средств широк. Используют кортикостероиды, противосудорожные и антигистаминные препараты, транквилизаторы и нейролептики, антидепрессанты и др.
Кортикостероиды снижают продукцию простагландинов, уменьшают воспаление и отек. Полезны при метастазах в кости, в головной и спинной мозг, при сдавлении опухолью и метастазами нервных стволов.
Противосудорожные препараты (карбамазепин, валъпромид и др.) показаны при сдавлении или прорастании опухолью нервных стволов. Они также оказывают антидепрессивное влияние, улучшают психическое состояние и настроение больных.
Транквилизаторы и нейролептики используют при тревоге, беспокойстве, агрессивности больных.
Антидепрессанты (амитриптилин) назначают при выраженной депрессии. С их помощью удается повысить настроение и улучшить сон.
Терапию нейролептиками, антидепрессантами и противосудорожными препаратами начинают с минимальных доз. Дозы повышают до максимальных, а затем постепенно снижают до полной отмены в течение несколько недель или месяцев в зависимости от конкретной ситуации.
По мере прогрессирования опухоли интенсивность ХБС изменяется, чаще в сторону нарастания. Это требует тщательного наблюдения за больным и периодической смены анальгетиков и адъювантных препаратов.
Вопросы тестового контроля
34. Под термином «радикальная» операция понимают
а) удаление основной массы опухоли
б) удаление части или всего пораженного органа без регионарных лимфатических узлов
в) удаление части или всего пораженного органа в пределах анатомической зоны
г) удаление части или всего пораженного органа с регионарными лимфатическими узлами, но с оставлением отдаленных метастазов
Источник
Сильная боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения.
Внутривенное введение — способ введения препаратов, который применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным.
1. Сколько ступеней выделяется в ступенчатой схеме терапии неонкологической боли по данным ВОЗ?
1) одна ступень;
2) две ступени;
3) три ступени;+
4) четыре ступени.
2. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) менее 10%;
2) 40-70%;
3) 10-40%;+
4) более 70%.
3. Какая боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) умеренная боль;
2) сильная боль;+
3) слабая боль;
4) очень сильная боль.
4. Какое токсическое действие присуще селективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) ототоксичность;
2) нефротоксичность;
3) риски со стороны сердечно-сосудистой системы;+
4) гастротоксичность.
5. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 10-40%?
1) для первой ступени;+
2) для четвертой ступени;
3) для второй ступени;
4) для третьей ступени.
6. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 40-70%?
1) для первой ступени;
2) для четвертой ступени;
3) для третьей ступени;
4) для второй ступени.+
7. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы более 70%?
1) для четвертой ступени;
2) для первой ступени;+
3) для второй ступени;
4) для третьей ступени.
8. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) 10-40%;
2) менее 10%;
3) 40-70%;+
4) более 70%.
9. Какой способ введения препаратов применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) внутримышечное введение;
2) внутривенное введение;+
3) спинальное введение;
4) подкожное введение.
10. Что является основным методом купирования боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) терапия нестероидными противовоспалительными препаратами;
2) адъювантная терапия;
3) терапия опиоидными препаратами;+
4) паллиативные оперативные вмешательства.
11. Какой способ введения препаратов применяется при наличии интенсивных болей и плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) внутривенное введение;
2) внутримышечное введение;
3) спинальное введение;+
4) подкожное введение.
12. Какое токсическое действие присуще всем неопиоидным анальгетикам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) гастротоксичность;
2) ототоксичность;
3) нефротоксичность;+
4) риски со стороны сердечно-сосудистой системы.
13. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) 40-70%;
2) более 70%;+
3) менее 10%;
4) 10-40%.
14. Какое токсическое действие присуще неселективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) гастротоксичность;+
2) риски со стороны сердечно-сосудистой системы;
3) нефротоксичность;
4) ототоксичность.
15. Какой препарат рекомендуется для терапии умеренной боли на второй ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Кодеин;
2) Оксикодон;
3) Морфин;
4) Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин.+
16. В каких случаях трансдермальная терапевтическая система является средством выбора на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при сердечной недостаточности;
2) при дисфагии;+
3) при мукозитах;+
4) при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта.+
17. Какие существуют рекомендации по введению опиоидных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) предпочтителен пероральный путь введения;+
2) неинвазивное введение;+
3) инвазивное введение;
4) исключение инъекций.+
18. Чем определяется переход с одной ступени обезболивания на следующую в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента;+
2) усилением боли;+
3) излишним ответом на применяемую обезболивающую терапию;
4) недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию.+
19. Какие препараты относятся к сильным опиоидам, зарегистрированным в РФ для терапии хронического болевого синдрома?
1) Фентанил;+
2) Морфин;+
3) Бепренорфин;+
4) Кодеин.
20. Какие препараты назначаются на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) сильные опиоиды;
2) слабые опиоиды;
3) нестероидные противовоспалительные препараты;+
4) парацетамол.+
21. Какие препараты назначаются на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Парацетамол;+
2) нестероидные противовоспалительные препараты;+
3) сильные опиоиды;+
4) слабые опиоиды.
22. Какие способы введения препаратов применяются для постоянного обезболивания при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) спинальное введение;+
2) внутримышечное введение;
3) подкожное введение;+
4) внутривенное введение.+
23. Какие опиоиды рекомендуется использовать на 2-й ступени фармакотерапии боли в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Трамадол;+
2) Кодеин;+
3) Морфин;
4) Фентанил.
24. В каких случаях предпочтителен трансдермальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) при постоянном и длительном характере боли;+
2) при слабой и умеренной боли;
3) при уже подобранной эффективной суточной дозе;+
4) при умеренной и сильной боли.+
25. Какие препараты целесообразно назначить дополнительно к препаратам 2-й ступени с целью уменьшения побочных эффектов применяемых препаратов в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) блокаторы ионной помпы;+
2) бензодиазепины;+
3) кортикостероиды;
4) противорвотные.+
26. По каким схемам назначается терапия на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;+
2) сильные опиоиды в высоких дозах + Парацетамол/нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;
3) сильные опиоиды в низких дозах + Парацетамол/нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;+
4) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты.
27. Каких правил рекомендуется придерживаться при определении интервала введения обезболивающих препаратов при хронической боли?
1) назначать только при усилении боли;
2) назначать с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента;+
3) назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли;+
4) вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам».+
28. Что необходимо проводить с целью корректировки хронической боли в динамике?
1) обязательный контроль состояния кислотно-щелочного баланса;
2) обязательное введение опиоидных анальгетиков;
3) терапию возникающих побочных эффектов;+
4) оценку эффективности терапии.+
29. Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) антикоагулянтами;
2) кортикостероидами;+
3) блокаторами ионной помпы;+
4) бензодиазепинами.+
30. Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 2 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) препаратами 1-й ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения;+
2) спазмолитиками;+
3) антикоагулянтами;
4) кортикостероидами.+
31. По каким причинам эффективная доза и/или препарат(ы) у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны?
1) из-за нарушения всасывания;+
2) из-за присоединения соматической патологии;
3) из-за прогрессирования основного заболевания;+
4) из-за развития толерантности.+
32. Что следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) ототоксичность;
2) нефротоксичность;+
3) гастротоксичность;+
4) риски со стороны сердечно-сосудистой системы.+
33. Благодаря каким свойствам нестероидные противовоспалительные препараты с коротким периодом полувыведения рекомендуются для корректировки терапии 1 ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) безопасности для желудочно-кишечного тракта;
2) высокой эффективности;+
3) отсутствию побочных эффектов;
4) наименьшим побочным эффектам.+
34. В каких случаях предпочтителен спинальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) при наличии интенсивных болей;+
2) при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами;+
3) при хорошем ответе на рутинную системную терапию опиоидами;
4) при наличии слабой боли.
35. Каким препаратам следует отдавать предпочтение при выборе препарата при корректировке терапии 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) низкоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
2) нестероидным противовоспалительным препаратам с длинным периодом полувыведения;
3) нестероидным противовоспалительным препаратам с коротким периодом полувыведения;+
4) высокоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.+
36. Какой препарат имеет неактивные метаболиты, в связи с чем, является преимущественным препаратом выбора для пациента с средней и тяжелой степенью тяжести почечной и печеночной недостаточности?
1) Оксикодон;
2) Фентанил;+
3) Кодеин;
4) Морфин.
37. Какая схема терапии соответствует третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;+
2) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;
3) слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;
4) сильные опиоиды в низких дозах + адъювантная терапия.
38. Какая боль характерна для первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) очень сильная боль;
2) слабая боль;+
3) умеренная боль;
4) сильная боль.
39. В каких случаях рекомендуется использование трансдермальной терапевтической системы как альтернативу пероральным препаратам на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при нарушении функции глотания;+
2) при тошноте и рвоте;+
3) при отказе пациента от таблетированных форм;+
4) при сердечной недостаточности.
40. В каких случаях трансдермальная терапевтическая система ограничена в применении у пациентов, ранее не получавших опиоиды на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при повышенном потоотделении;+
2) при выраженной кахексии;+
3) при нарушении целостности кожных покровов;+
4) при сердечной недостаточности.
41. Какими действиями обладает Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин?
1) умеренным противокашлевым;+
2) сосудорасширяющим;+
3) сосудосуживающим;
4) спазмолитическим.+
42. В каких случаях, связанных с особенностями элиминации препарата, рекомендуется снижать дозу Морфина на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при выраженной кахексии;
2) при умеренной почечной и печеночной недостаточности;+
3) при нарушении кишечного пассажа;+
4) при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта.
Если хотите поблагодарить автора или сказать спасибо, можете просто отправить ДОНАТ на развитие проекта (для ПК справа, для мобильных в нижней части сайта).
Таким образом, мы будем видеть вашу поддержку и обратную связь, и будем замотивированы делать еще больше! Спасибо.
Источник