Факторы развития острого коронарного синдрома

Патогенез острого коронарного синдрома

В последние годы достигнуты большие успехи в изучении патогенеза острого коронарного синдрома. Принято считать, что острый коронарный синдром является отражением острого или подострого уменьшения доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду; к этому приводят основные патогенетические факторы:

• воспаление атеросклеротической бляшки;
• эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки;
• тромбоз коронарных артерий и микроэмболия;
• коронарная вазоконстрикция.

Перечисленные основные патогенетические факторы имеют значение в развитии как инфаркта миокарда, так и нестабильной стенокардии.

К настоящему времени доказано, что в основе острого коронарного синдрома лежит единый морфологический субстрат — разрыв атеросклеротической бляшки коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва вначале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обуславливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития варианта острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда) являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования — продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии.

При ограничении коагуляционного каскада в рамках начальной, тромбоцитарно-сосудистой стадии происходит развитие клинико-лабораторного симптома комплекса, что проявляется длительным или рецидивирующим ангинозным болевым синдромом с формированием микроочагов некроза в миокарде, выявляемых с помощью высокочувствительных маркеров (тропонины Т и I). На ЭКГ у таких больных обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия интервала ST, а также уплощение или негативность зубца Т. В последующем у больных с острым коронарным синдромом без подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном количестве случаев): нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема интервала ST (преимущественно Q-негативный).

В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза с конечным образованием фибринового каркаса тромба острый коронарный синдром манифестирует развитием трансмурального (с зубцом Q) инфаркта миокарда, т.е. на ЭКГ вначале будет подъем интервала ST, а в последующем появляется патологический зубец Q.

Объединение различных клинических состояний под рубрикой «острый коронарный синдром» также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных. На стадии острого коронарного синдрома без подъема интервала SТ (нетрансмуральный инфаркт миокарда) и нестабильной стенокардии, т.е. при имеющемся «белом» (тромбоцитарном) тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение в первую очередь антитромбоцитарных препаратов. При сформировавшемся «красном» (фибринном) тромбе и развитии острого коронарного синдрома с подъемом интервала ST (трансмуральный инфаркт миокарда) показан тромболизис либо хирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда.

 
Диагностические критерии острого коронарного синдрома

1. Типичный ангинозный болевой синдром. Острый коронарный синдром может протекать атипично у молодых (25-40 лет) и пожилых (более 75 лет) пациентов, больных диабетом и женщин.

Атипичные проявления острого коронарного синдрома включают: боль, возникшую в покое; боль в эпигастрии; остро проявившиеся расстройства пищеварения; колющую боль в грудной клетке; боль с признаками поражения плевры; нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие ИБС.

2. Результаты объективного обследования с целью:

• исключения внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражение клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность);
• выявления сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия).

3. Результаты инструментальных исследований:

3.1. Основной инструментальный метод диагностики острого коронарного синдрома – это ЭКГ в покое. Регистрацию ЭКГ следует проводить во время ангинозного приступа и сравнивать с данными, полученными после его исчезновения и с прежними ЭКГ. ЭКГ-признаками острого коронарного синдрома являются:

• смещение интервала ST выше или ниже изолинии, превышающее 1 мм в 2-х или более смежных отведениях;
• инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (менее специфичен).

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, позволяющими подозревать острый коронарный синдром, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб.

Подъем интервала SТ указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем или снижение интервала ST характерны для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем интервала ST может быть отмечен при вазоспастической стенокардии Принцметала.

3.2. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипо- или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии. Кроме того, для оценки прогноза и выбора метода ведения больных важно выявление таких состояний, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.

3.3. Коронарография дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их степени. Ан-гиографическая оценка выраженности коронарного стеноза является необходимой в случае, если планируется чрескожное коронарное вмешательство.

4. Результаты лабораторных исследований.

Биохимическим специфическим маркером некроза миокарда является повышенный уровень сердечных тропонинов Т и I. Определение их содержания является более надёжным критерием некроза миокарда, чем оценка уровня КФК и ее МВ-формы.

При наличии признаков ишемии миокарда (загрудинная боль длительностью более 15 мин; изменение интервала ST по отношению к изолинии) состояние с повышением уровня тропонинов Т и I следует называть инфарктом миокарда, а без увеличения — нестабильной стенокардией соответствующего класса (I, II, III) и формы (А, В, С).

Для выявления или исключения некроза миокарда необходимы повторное взятие крови и исследования в течение 6-12 ч после поступления в стационар и любого эпизода сильной боли в грудной клетке (норма в крови тропонина Т — 0-0,1 нг/мл, тропонина 1-0-0,5 нг/мл).

=================
Вы читаете тему:
Современные аспекты диагностики острого коронарного синдрома

1. Понятие об остром коронарном синдроме и нестабильной стенокардии.
2. Патогенез и диагностические критерии острого коронарного синдрома.

Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 3, март 2004.