F галлюцинаторно и бредовые синдромы

Паранойяльный синдром представлен, прежде всего, систематизированным паралогическим первичным бредом. При нем нет расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций, явлений психического автоматизма), которые участвовали бы в бредообразовании, восприятие окружающего на предметном уровне не страдает. При этом синдроме речь идет о нарушениях лишь рационального познания, т. е. отражения в сознании не самих предметов и явлений окружающего мира, а сложных существенных связей и отношений между ними, прежде всего, связей каузального причинно-следственного характера.

Первичная бредовая идея нередко возникает у больного внезапно, как озарение, разрешая порой длительный и трудный этап бредовой готовности, период гнетущей тревожной неопределенности. Бредовые суждения больных лишены нелепости, в их построении чувствуется определенная работа мысли, логика, но логика «кривая», т. е. паралогика. Больные пытаются обосновать свой бред ссылками на доказательства, действительные факты, которые больные трактуют превратно, предвзято оценивая их в плане первичной бредовой идеи, т. е. в порядке интерпретации фактов реальной действительности. Факты же, пусть и большого значения, которые не соответствуют бредовой системе, не согласуются с ней, больной отбрасывает как несущественные. В порядке такой избирательной интерпретации реальных событий и осуществляется «доказательство» бредовых суждений, их дальнейшее развитие и укрепление.

При паранойяльном синдроме бредовые суждения отличаются большой стойкостью и систематизацией. Все они связываются друг с другом, объединяются единой паралогической основой, складываясь в систему. Последняя господствует в сознании, притягивая к себе все мысли больного и любые впечатления, окрашивая их своим содержанием и опираясь на них. Бредовая система при этом синдроме оказывает глубокое действие на личность больного, сопровождается гипербулией. Охваченные паранойяльным бредом (изобретательства, величия, преследования, реформаторства, отношения, ипохондрическим и др.) больные отличаются особой одержимостью, а порой и исключительной активностью в реализации своих идей: они доказывают их родным, знакомым и посторонним лицам, постоянно обращаются в организации и учреждения, упорно добиваясь их реализации, становятся социально беспокойными, что служит основанием для госпитализации. Вне обострения бреда и тем более при его дезактуализации они ведут себя упорядоченно, в помещении в психиатрическую больницу обычно не нуждаются и даже продолжают работать. При этом бросается в глаза стеничность больных и свойственная им обстоятельность мышления. Этим больным свойственна также постоянная фиксация внимания на бредовых идеях, т. е. патологическая концентрация внимания, его чрезвычайная сосредоточенность. Именно такие качества паранойяльных больных, как несокрушимая убежденность в истинности их идей, их стеничность, «одержимость» и патологическая сосредоточенность внимания приводят к передаче таких болезненных идей другим лицам (родным, сослуживцам и др.) в порядке психической индукции. Лишь иногда (например, при реактивных состояниях) паранойяльные синдромы оказываются преходящими, кратковременными. В большинстве же случаев сформированная паранойяльная бредовая система сохраняется в течение многих лет и десятилетий, иногда пожизненно и без наклонности к слабоумию.

Встречаются паранойяльные синдромы при многих, главным образом функциональных (реактивных, инволюционных, алкогольных) психических заболеваниях, а также при сосудистых поражениях головного мозга, но в этих случаях обязательно либо при отсутствии ослабоумливания, либо при медленно развивающемся снижении психических функций парциального характера. И совершенно не наблюдается таких синдромов при прогредиентных ослабоумливающих процессах грубо органического характера и при шизофрении. В прошлом большинство таких больных расценивались как страдающие паранойей, считавшейся самостоятельным заболеванием. В настоящее время, когда паранойя полностью исчезла из психиатрических классификаций, большая часть этих больных распознается как латентно развивающийся реактивный психоз в связи с хронической психотравматизацией — психогенное паранойяльное бредообразование.

Парафренический синдром представителями различных психиатрических школ понимается по-разному. В конце прошлого и в первой половине нашего века, когда парафрения рассматривалась как самостоятельное заболевание, выделялся ряд ее клинических вариантов (парафрения систематическая, экспансивная, конфабуляторная и фантастическая), причем подчеркивался систематизированный характер бреда при любом из них. В настоящее время, когда она уже не считается самостоятельной болезнью и рассматривается лишь как один из бредовых синдромов, вопрос о психопатологической структуре последних приобрел большую остроту.

Клинический опыт показывает, что основным в психопатологической структуре парафренического синдрома является систематизированный бред преследования, величия, воздействия, ущерба, отравления или иного содержания, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями или же иными явлениями психического автоматизма. При этом синдроме бред строится на интерпретации не только фактов реальной действительности, но и расстройств восприятия, главным образом слуховых, висцеральных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и сенестопатий. При этом наблюдается далеко идущее сходство, почти идентичность содержания бредовых идей и галлюцинаций при парафреническом синдроме.

Больная утверждала, что живущие за стеной соседи (глава семьи и его сыновья, знакомые мужчины) хотят убить ее, завладеть ее мнимыми богатствами и принадлежащей ей половиной дома. Обосновывала эти утверждения тем, что «слышала через стену» голоса соседа и его близких, когда они угрожали ей и сговаривались подстеречь ее и убить. Постоянно переживала упорные и отчетливые слуховые галлюцинации: слышала голос Морфлота, который сообщил о якобы принадлежащих ей сокровищах в виде золотых монет и слитков, хранящихся на затопленном военном корабле, в подводной лодке. Стала высказывать систематизированный бред особого богатства, а еще через несколько лет (также в связи со слуховыми галлюцинациями соответствующего содержания) — бред величия (знатного происхождения), сохраняя, впрочем, и бредовые идеи преследования.

Другой больной также переживал слуховые вербальные галлюцинации и, ссылаясь на последние, утверждал, что будучи взрослым, изобрел однопрограммный телевизор и ракету и якобы по этому вопросу встречался с видным военачальником. Но, еще будучи трехлетним ребенком, благодаря особому дару предвиденья, он встречался со Сталиным и в особом состоянии («под сонной маской») непроизвольно сообщал ему сведения исключительной важности и давал ему советы по международной политике. По поводу последнего эпизода больной поясняет, что «вспомнил» об этом лишь в 1964 г. (дата начала его душевного заболевания). Также, ссылаясь на воспоминания 1964 г., этот больной рассказывал еще ряд конфабуляторных эпизодов, на основании которых он строил свои бредовые идеи.

И у первой больной, и у второго больного налицо как слуховые вербальные галлюцинации, так и систематизированный бред преследования и величия, соответствующий по содержанию расстройствам восприятия. Однако если у первой больной этот бред строится в связи с галлюцинациями, то у второго — как в связи с галлюцинациями, так и в связи с конфабуляциями (paraphrenia conphabulatoria старых авторов). Тенденция считать спецификой парафренического синдрома фантастический характер бреда величия и бред преследования и воздействия в сочетании с явлениями психического автоматизма не вытекает из клинической реальности и основывается не на характеристике бреда (основного симптома состояния) по конструкции, а на оценке его по содержанию. Но, как известно, по своему содержанию фантастический бред величия может встречаться как при парафреническом, так и при параноидном синдромах, а бред преследования и воздействия — при любом из бредовых синдромов.

Правильнее видеть специфику парафренического синдрома в особом типе бредообразования, когда бредовое суждение формируется на путях совместной интерпретации как фактов реальной деятельности, так и расстройств восприятия (прежде всего — галлюцинаций) и конфабуляций. Такое (парафреническое) бредовое суждение является общим результатом интерпретации того и другого, но не состоится при интерпретации только реальных событий или только галлюцинаций. Именно поэтому оказывается идентичным содержание обоих компонентов парафренического синдрома: как расстройств восприятия, так и тесно переплетающихся с ними систематизированных бредовых идей. Фантастичность же их содержания вовсе необязательна: так, при инволюционных и алкогольных парафренических синдромах ее вообще не бывает. Сформированные парафренические синдромы всегда оказываются стойкими и отличаются исключительной инертностью, хроническим характером. Последнее относится как к бредовым идеям, так и к галлюцинациям и иным расстройствам восприятия, с которыми связан бред. С годами, по мере выявления и нарастания слабоумия, бредовая система утрачивает былую четкость, несколько разрыхляется.

Параноидный синдром. По поводу структуры параноидного синдрома в психиатрической литературе до сих пор нет единства между представителями различных школ. Одни авторы под этим термином понимают систематизированный бред нелепого содержания; другие — первичный бред, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и другими явлениями психического автоматизма, отождествляя его с синдромом Кандинского— Клерамбо и т. д. Клинический опыт показывает, что психопатологическая структура параноидного синдрома состоит из отрывочного несистематизированного бреда различного содержания (отношения, преследования, величия, воздействия и др.), дополняемого иногда галлюцинациями и иными расстройствами восприятия, обычно нестойкими и всегда оттесняемыми бредом на второстепенное место в картине состояния.

Особенно важно иметь в виду образный тип бреда, входящего в структуру данного синдрома. В бредообразовании преобладают образные формы мышления, обычно велика роль конкретной ситуации, в которой в это время находится больной. Такие бредовые идеи не являются результатом глубокой мыслительной работы больного, в них не видно логики и обоснований, так характерных для паранойяльного бреда. Больные не склонны к доказательствам и обоснованию своих бредовых утверждений, которые высказываются и понимаются ими как само собой разумеющееся. Между бредовыми идеями у параноидных больных нет единства и соответствия. Здесь доминирует несоответствие их друг другу и в большинстве случаев очевидная нелепость, когда суждения больных не вытекают из посылок (предметного познания) и нередко взаимно исключают друг друга. Поэтому при параноидном бреде (в отличие от первичного интерпретативного) бредовые идеи так прочно не спаяны с личностью больного и так глубоко не меняют ее, как это обязательно наблюдается у паранойяльных больных. Как уже говорилось, эти идеи разрознены, не объединены между собой единой логической основой и (в отличие от паранойяльного и парафренического синдромов) никогда не складываются в систему.

Страницы: 1 2

Паранойяльный синдром — характеризуется первичным систематизированным бредом различного содержания (преследования, ревности и т.д.) с обстоятельностью мышления при изложении бредовой идеи (бредовая обстоятельность).

Психические автоматизмы. Различают ассоциативный, сенестопатический и двигательный (кинестетический) автоматизм.

Ассоциативный автоматизм — проявляется ментизмом (непроизвольный, бы­стрый и безостановочный поток мыслей или представлений), насильственными воспоминаниями прошлого, симптомом открытости (ощущение, что мысли извест­ны окружающим), «эхом мысли» (все, что думает, окружающие повторяют вслух), чужими мыслями, «сделанными» мыслями, насильственным изъятием мыслей, симптомом разматывания воспоминаний, слуховыми и зрительными псевдогал­люцинациями.

Сенестопатический автоматизм — разнообразные по характеру и локализации крайне неприятные тягостные ощущения, которые возникают с чувством, что они

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств 465

специально вызваны с целью воздействия; от сенестопатий отличаются качеством сделанности.

Двигательный автоматизм — отчуждение движений и действий. Все совершае­мые движения и действия осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны, под влиянием извне (например, поднимаются руки, ска­шиваются глаза, поворачивается голова и др.).

Качество сделанности (мыслей, чувств, движений) при психических автоматиз­мах соотносится обычно с конкретными формами воздействия (гипнозом, колдов­ством, особыми лучами, электрическим, магнитным полем и т.д.).

Параноидный синдром (синдром Кандинского—Клерамбо) — сочетание бре­довых идей преследования (отравления, нанесения физического вреда и ущерба), воздействия с вербальными галлюцинациями или проявлениями синдрома психи­ческого автоматизма. Синдром Кандинского—Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом, который заключается в убеждении больных, что не только они слышат внутренние голоса, ощущают воздействия, но и окружающие.

Галлюциноз —это состояние непрерывного галлюцинирования с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетание) при ми­нимальной выраженности других расстройств, возникающее при ясном сознании. Выделяют зрительные, слуховые (вербальные) и тактильные галлюцинозы.

Парафренный синдром — это сочетание систематизированного бреда пресле­дования и воздействия с фантастическим, грезоподобным бредом величия, раз­нообразными явлениями психического автоматизма и, нередко, фантастическими конфабуляциями.

К синдромам двигательных нарушений относят кататонический ступор и кататоническое возбуждение, импульсивное возбуждение, регрессивный и психо­генный ступор.

Кататоническое возбуждение характеризуется растерянностью с расстройством самосознания, бессвязной говорливостью, быстро усиливающимся психомоторным возбуждением с нелепо-дурашливым поведением. Больные принимают неестествен­ные позы, кривляются, паясничают, гримасничают, отмечаются дурашливость, бес­смысленный смех. Фон настроения при этом может быть приподнят.

Импульсивное возбуждение — внезапное совершение действий, не имеющих от­ношения к предшествующему поведению (набрасываются на окружающих, бегут, не разбирая пути, рвут одежду и т.д.), совершение простейших движений (ползание, хватание, раскачивание корпусом). Речь состоит из повторения одних и тех же фраз (вербигерация), повторяются слова, произносимые окружающими (эхолалия).

Кататонический ступор — обычно наступает вслед за кататоническим воз­буждением, иногда внезапно. Он характеризуется состоянием обездвиженности с мышечным напряжением и мутизмом. Больные могут сохранять длительное время приданное их конечностям или туловищу положение (симптом восковой гибкости) либо, напротив, оказывают молчаливое сопротивление попыткам их накормить, изменить положение тела (симптом негативизма), в некоторых случаях лежат не­подвижно, скорчившись, все мышцы при этом резко напряжены (симптом оцепе­нения).

466 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Каталепсия (симптом Павлова) — больной выполняет просьбу в ответ на ше­потную речь, ответы на вопросы обычно предоставляет в письменной форме и в ночное время. При данном состоянии наблюдаются симптомы воздушной подушки (при лежании на спине часами и сутками голова остается приподнятой над поду­шкой) и хоботка (все мышцы крайне напряжены, челюсти сжаты, губы вытянуты в виде хоботка).

Депрессивный ступор — на высоте депрессивного аффекта возникает резкая психомоторная заторможенность без явлений негативизма и восковой гибкости.

Психогенный ступор — полная обездвиженность и мутизм в сочетании с вы­раженными вегетативными проявлениями, возникающие после сильной психоге­нии.

Галлюцинаторный ступор — состояние непродолжительной общей обездвижен­ности при постоянно меняющемся в соответствии с содержанием обманов восприя­тия выражением лица, возникающее на высоте галлюцинаторных расстройств.

Кататонические синдромы протекают как при ясном (люцидные), так и при помраченном (онейроидном) сознании.