Если синдром укороченного интервала pq

Вроде я недавно (полтора года назад) обучился на сертификат по ФД, и при республиканском аритмологическом центре. Мое представление о людях с коротким интервалом PQ было таким (у меня самого, кстати, 115-120 мс, хе-хе):

1) подавляющее большинство — это абсолютно здоровые, преимущественно — молодые, люди, безо всяких дополнительных пров. путей, имеющие физиологически высокую скорость АВ-проведения, что, вероятно, является вариантом нормы, как длинные уши, короткие пальцы или комплекс QRS шириной 70 мс;

2) очень небольшая  часть — люди, имеющие «атриофасцикулярные» или еще какие-либо ДП, обходящие АВ-соединение, но не всю пров. систему.

Но вот сейчас посмотрел лекции д.м.н. Алексея Николаевича Турова, аритмолога из не помню какого аритмологического центра, где он утверждает, что никаких путей Джеймса, Махайма вообще не существует, и все люди с коротким PQ — абсолютно здоровые, и никаких ДП у них нет, а реально существует только WPW.

Коллеги, аритмологи, это какая-то новая информация?

А как же хотя бы «атипичные» WPW с нормальным инт. PQ и дельта-волной, ведь наличие нодовентрикулярных соединений, как помню из лекций, доказывалось и на эндокардиальных ЭФИ группой Ревишвили?

Если интересно, лекцию можно посмотреть там: https://www.internist…-03-2_1240.html

Это все в первой части, она 20 мин.

Уважаемые коллеги, я тоже хотел  бы  еще усложнить этот вопрос. Так в свое время проф. Долгоплоск написал докторскую  диссертацию с 300 случаями укорочения Р-О при ОКС ( инфаркте и др.), где тоже  шла дискуссия- это была преходящая  активизация  латентных атрио-нодальных путей ( и это  кстати подтверждается  гисто-морфологическими работами)  или преходящее ускорение проведения в данной зоне. А что касается — это норма  или патология, то его функционирование  неоднократно подтверждалось  реципрокными тахиаритмиями.

И в лекции доктора Турова и в зарубежной литературе говорится, что в настоящее время такого диагноза как короткий PQ нет, т.к. не найдена для него морфологическая основа. Короткий PQ рассматривается как особенность быстрого проведения импульса через АВ — соединение. Он не имеет никакого самостоятельного клинического значения. Я не понимаю, какую связь нашли доктора в этой статье, между коротким PQ и скрытым WPW. Сколько существует тахикардий ( при WPW, АВ — узловых), при которых PQ нормальный. Вся беда в том, что выставляя Ds. короткого PQ, кардиологи начинают лечить ребенка и освобождают его от физкультуры и тем более запрещают заниматься спортом. Давайте, все — таки определимся, есть такая патология, а значит и диагноз и если есть, то как к нему относиться. 

Посмотрел в «электрокардиография Чу…» . Нашел, что описан случай морфологического подтверждения паранодальных путей у младенца, страдавшего реципрокными тахикардиями. Но, дескать, это встречается очень редко, и большинство коротких PR обусловлены другими причинами, коих куча. В интерпретациях ЭКГ при обнаружении короткого PR и неизвестном аритмологическом статусе предлагается использовать термин «Ускоренное АВ-проведение». Перевод вольный .  Правда, это был 2008 год.

Собственно, вопрос в том, что, если наличие подобных ДП, обуславливающих короткий PQ, опровергнуто, то и не нужно никаких телодвижений по отношению к данным субъектам совершать (дообследовать, например, и т.д). А ежели все-таки 1 из 1000 коротких PQ связан с ДП?

Не могу утверждать в абсолюте, но ни разу не видела пациентов с коротким PQ и доказанным ДПП (работаю преимущественно с аритмологическим контингентом).

У 1 из 1000 может быть WPW, но, видимо, скрытый, т.е. с PQ никак не связанный.

   Уважаемые коллеги  и все таки проблема   с укороченным Р-О  в клинической   практике актуальна. Так в нашем госпитале на 1200 коек у лиц пожилого возраста  он встречается довольно часто  в  3-5%  случаев, в то время  как электрокариографически подтвержденный  ав  ДПП   — не более  чем в 1-2% случаев. К сожалению он в практике  часто  проходит под заключением,  как верхне-правопредсердный  ритм.

М.М.Медведев

Специалист

• 

• Модераторы

• 

• 1446 Сообщений:

Уважаемые коллеги. Конечно короткий PQ есть, был и будет есть. Что за этим скрывается — другой вопрос. Я думаю, в подавляющем большинстве случаев, это связано просто с «быстрым» АВ узлом. Простая аналогия. Есть ДПП (пучки Кента) обладающие быстрым, медленным или даже декрементным проведением. Они отличаются не только скоростями проведения и рефрактерностями, но и чувствительностью к препаратам, например, к моему любимому АТФ. А почему АВ узел должен быть у всех одинаковым? У кого-то он быстрее, у кого-то медленнее. Наши способы оценки его свойств в ходе неинвазивных исследований довольно приметивны и неточны, а полученные результаты варьируют у одного и того же больного в весьма широких пределах. Только не надо это перепроверять. Пожалейте больных. В эти «игры» наигрались еще в начале 90-х.

То что АВ узел может быть весьма неоднороден, диссоциировать на каналы, иметь паранодальные структуры — не спорю. В утверждение, что у всех имеется диссоциация АВ узла, но не у всех тахикардии — верится с трудом. Аргументация, которую приводит H.Heidbuchel (https://edu.qrs.ru/sv…yij-dostup.html), по-моему, не вполне убедительна. Опять же, никто не отменял три входа в АВ узел. Это определяет зависимость характера АВ проведения от источника ритма в предсердиях. Как можно объяснять короткий PQ верхним правопредсердным ритмом, мне не понятно.

Вопрос в тактике — бессимптомные пациенты с коротким PQ и нормальным QRS — наблюдать, дообследовать (держа в уме, что в каком-то исчезающем проценте случаев там могут быть ДПП) или пусть живут? Алексей Николаевич просто утверждает, что никаких пучков Джеймса не существует и этих больных вообще не надо наблюдать. А нам на сертификационной учебе (Казань) говорили, что чуть ли не WPW надо им писать, чтобы страшнее смотрелось (с академической точки зрения, это, понятное дело, неправильно). И кардиологи наши придираются к 118 мс интервалу у беременных (еще вопрос, возможно ли с такой точностью прям до 1 мс это измерить по поверхностной ЭКГ), ставят «синдром укор. PQ».

М.М.Медведев

Специалист

• 

• Модераторы

• 

• 1446 Сообщений:

Моя точка зрения при коротком PQ: нет клиники — нет обследования. У этих пациентов нет риска внезапной аритмической смерти как у пациентов с синдромом WPW (точнее он близок к абсолютному нулю). Соответственно, нет смысла в проведении ЭФИ для определения характера АВ проведения. Конечно с академической точки зрения можно взять бааальшую группу пациентов с коротким PQ, тщательно его померить, определить ЭРП АВС и точку Венкебаха, а потом понаблюдать лет эдак 20 или 30. Уверен — ничего не вылезет. На мой взгляд, короткий PQ указывает лишь на то, что когда у пациента в пожилом возрасте разовьется фибрилляция предсердий, то скорее всего она будет тахисистолической, без выраженного дефицита пульса. Когда она перейдет в постоянную форму, будет крайне сложно добиться нормосистолии и приемлемого качества жизни. У больных с ФП короткий PQ (а точнее связанная с ним тахисистолия) может быть дополнительным аргументом в пользу немедикаментозного лечения.

О точности измерения. Измерения по бумаге при скорости 25 мм/сек производятся с точностью 20 мс, максимум 10 мс (но это уже чистое шаманство). Большей точности можно добиться только при использовании методов когеррентного накопления.

Абсолютно согласен. Нет такого Ds.Короткий PQ, иди тем более с — ром укороченного PQ. Особенно четко это нужно понимать врачам ФД в педиатрии и детским кардиологам.

И все таки в заключении ЭКГ следует  не только количественно указать Р-О , но и обратить на него внимание ( термин — феномен или синдром  -не имеет значения ).для дальнейшего за ним наблюжения.

Ну, о точности — в моем примере речь шла об автоматически измеренном PQ, скорее всего, измерение базировалось на некоем усредненном комплексе, которые MAC 1200ST не отображает, и проверить точки, на которых он строит свои измерения, невозможно.

А вот насчет заключения по ЭКГ — интереснее. Я вот, будучи врачом ФД, просто пишу «короткий интервал PQ», дабы дать понять, что я заметил, что кое-что тут выбивается из классической нормы. Не знаю, насколько такая формулировка устраивает клиницистов. Рекомендации Surawitz писать «ускоренное АВ-проведение» также не следую, ибо боюсь, что может быть неправильно истолковано. Не пишу CLC, LGL, синдром укороченного PQ, и, тем более, конечно же, не пишу WPW. Если «партия» скажет — буду писать как прикажут. Только вот создается впечатление, что эта самая партия функционалистов не слишком разговорчивая, в сравнении со многими другими специальностями. Имею в виду количество конференций, тематических циклов (по крайней мере, в Казани), частоту выхода общепринятых рекомендаций и соглашений уровня рекомендаций по ФП и АГ. Честно говоря, это я, в основном, на опыте более опытных коллег основываюсь, так как сам еще только года 2 занимаюсь ФД. Хорошо, вот коллегиально приняли рекомендации по Холтеровскому мониторированию в сентябре. Подобного уровня и объема рекомендаций по ФД я не видал, и коллеги не показывали.

Ну и зря, только вводите в заблуждение кардиологов. Хотя, грамотный кардиолог и сам разберется что к чему. А вот для педиатров, ВЫ создадите лишнюю проблему, не говоря уже о пациентах.

М.М.Медведев

Специалист

• 

• Модераторы

• 

• 1446 Сообщений:

Ну и зря, только вводите в заблуждение кардиологов. Хотя, грамотный кардиолог и сам разберется что к чему. А вот для педиатров, ВЫ создадите лишнюю проблему, не говоря уже о пациентах.

По-моему, если в заключении указано, что интервал PQ меньше общепринятой нормы, то это не должно никого вводить в заблуждение. Вряд ли стоит рассматривать педиатров, как людей особо склонных к заблуждениямю Если так рассуждать, то не стоит писать и частичная БПНПГ, так как это может расстроить и врачей, и пациентов.

В лекции доктора Турова мне понравилась мысль о том, что данную аномалию следует трактовать как инфантильный АВ-узел. Согласен с доктором Медведевым, что клиническое значение, вероятно, ограничивается возможной тахисистолией на фоне фибрилляции предсердий.

biruyk

Зарегистрированный

• Пользователи

• 

• 1 Сообщений:

И в лекции доктора Турова и в зарубежной литературе говорится, что в настоящее время такого диагноза как короткий PQ нет, т.к. не найдена для него морфологическая основа. Короткий PQ рассматривается как особенность быстрого проведения импульса через АВ — соединение. Он не имеет никакого самостоятельного клинического значения. Я не понимаю, какую связь нашли доктора в этой статье, между коротким PQ и скрытым WPW. Сколько существует тахикардий ( при WPW, АВ — узловых), при которых PQ нормальный. Вся беда в том, что выставляя Ds. короткого PQ, кардиологи начинают лечить ребенка и освобождают его от физкультуры и тем более запрещают заниматься спортом. Давайте, все — таки определимся, есть такая патология, а значит и диагноз и если есть, то как к нему относиться. 

Здравствуйте, я работаю детским кардиологом в поликлинике. Для каждого возрастного периода есть свои значения  интервала PQ. Зачастую, родители обращаются за справками о допуске к занятиям в спортивных секциях до достижения школьного возраста их детей. Сами дети (зачастую и подростки) и их родители не могут ответить на вопросы о переносимости физической нагрузки, признаки временного нарушения кровообращения.  У части детей при осмотре впервые, пост фактум, в анамнезе были обморочные состояния (родители расценивают обморок как норму). На приеме когда ребенок говорит, что у него было потемнение в глазах, то родители им не верят и говорят, что слыщат впервые. Укорочение интервала PQ, синусовая аритмия усугубляются при проведении пробы ЭКГ с физической нагрузкой. 

 Год назад прошел спортсмен 16 лет для получения справки. У самого пациента жалоб нет, у родителей жалоб нет. Был направлен тренером, тк у  мальчика была одышка после физ. нагрузки в течение нескольких минут. На ЭКГ в покое норма, на Вело-ЭМ сомнительная проба, ЭХО-КГ норма, Холтер-ЭКГ без отклонений, после проведения  ЭФИ выставлен диагноз АВУРТ slow-fast.

Через пару месяцев прошел пациент (мальчик) 9 лет с тем же диагнозом, выявлен: Мама его (мед сестра) из-за любопытсва решила посмотреть пульс у ребенка после прогулки, ЧСС было 160мин.

У меня самой всегда был и есть короткий интервал PQ от 0,06 до 0,11мс, частые обмороки и головокружения после 6 летнего возраста. Моими родителями расценивалось как слабый ребенок, чаще я сама им не говорила. В итоге, в 30лет. возрасте, после впервые проведенного Холтер-ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий.

Из-за невозможности адекватно оценить переносимость физической нагрузки многие кардиологи и запрещают занятия спортом, влият на допуск к спорту не только короткий PQ. По приказу для получения допуска к занятию спортом входит только ЭКГ в покое и ЭХО-КГ.

Вопрос, можно ли выпустить  рекомендации для доспука к занятиям спортом и включить туда 100% проведения Холтер-ЭКГ ( скрытые формы ВПВ у детей-спортсменов также выявляем).