Если болевой синдром не купируется

Подавляющее большинство болезней сопровождаются болью. Боль – неприятное тягостное чувство, связанное с тем или иным повреждением тканей. Боль – один из основных, часто встречающихся и ведущих симптомов, заставляющих больного обращаться за медицинской помощью к различным специалистам медицинского профиля.

Боль – это не просто симптом болезни, это сложный комплекс патологических реакций и ощущений больного.

Возникнув как защитная реакция на патологические раздражители, боль является сигналом неблагополучия и даёт нам понять, что организму угрожает какая то опасность. Испытывая боль, человек сразу же пытается найти способ преодолеть эти негативные ощущения, прекратить боль. Таким образом, боль как симптом, всегда является маркером какой либо проблемы со здоровьем. Боль, даже незначительную, нельзя игнорировать и не замечать её симптомы. К сожалению, есть заболевания, которые на ранней стадии не всегда проявляются болевым синдромом. Но в таком случае, почти всегда можно обратить на другие, не менее важные признаки болезни и обратиться к врачу.

Для объективной оценки боли используются специально разработанные шкалы, при помощи которых при опросе больного можно уточнить интенсивность и выраженность болевого синдрома. Не всегда степень боли прямо пропорциональна тяжести состояния страдающего, хотя такая зависимость, безусловно, существует.

Для оценивания интенсивности боли существует визуальная методика, основанная на оценке больным шкалы боли по десятибальной системе. Цифры от 0 до 10, последовательно отображают переход от слабой, к умеренной, и наконец, к выраженной боли. Причём цифра «10» на шкале означает нестерпимую боль, терпеть которую невозможно. Больному предлагают показать на шкале ту цифру, которая соответствует его ощущениям  болевого синдрома.  Оценка больным интенсивности боли может меняться в зависимости от эффективности лечения, после приёма анальгетического препарата.

По другой методике оценки боли используют шкалу «переносимости боли». Так «лёгкая боль» оценивается как боль, которую можно игнорировать. «Сильная боль» — затрудняет основные потребности человека, «невыносимая боль» — вынуждает больного находиться на постельном режиме. У различных больных ощущения боли могут значительно отличаться.

Причины и виды болевого синдрома

На протяжении всей жизни человек встречается с болью. Причин для возникновения болей достаточно много, так как подавляющее большинство недугов, помимо прочих симптомов сопровождаются болью. 

Боль может быть острой, либо иметь хронический характер. Острым называют болевой синдром, длящийся менее трёх месяцев. Соответственно, болевой синдром становится хроническим, если его продолжительность выходит за рамки этого временного интервала. Острая боль может быть купирована после ликвидации причины, её вызывающей, либо перейти в хроническую.

Не всегда острая, тяжёлая ситуация сопровождается острой, выраженной болью, поэтому проявления болевого синдрома всегда нужно оценивать одновременно с другими жалобами и симптомами болезни.

Хроническая боль сопровождается тревожностью, депрессивными симтомами, ипохондрией, беспокойством, безразличием к прочим проблемам, изменяется личность человека. Хронический болевой синдром часто имеет место при онкологических заболеваниях (не исключена и острая боль), хронических ревматических процессах в суставах и соединительной ткани, в позвоночнике и других заболеваниях. У больных с хронической болью нарушается сон, аппетит, сужается круг интересов, всё становится подчинённым боли. Наблюдается зависимость человека с болевым синдромом от окружающих, от боли и приёма препаратов. 

Острая и хроническая боль может быть различной по интенсивности (от лёгкого болевого синдрома, до нестерпимой мучительной боли). Болевой синдром может отличаться по происхождению, иметь различный механизм развития.

Острая и хроническая боль может сопровождать и быть симптомом заболевания суставов, внутренних органов. Боль может быть при болезненных спазмах и воспалительных процессах любой локализации, при повышении давления и спазме в полом органе, при отёке тканей, воздействии патологического процесса непосредственно на чувствительное нервное волокно и так далее. Причин болей очень много, но все виды болевых ощущения можно разделить на следующие несколько типов.

Ноцицептивная боль

Ноцицептивная боль – болевой синдром, возникающий при воздействии болевых стимулов, воздействующих на рецепторы боли. Например, такой вид болей наблюдается при разнообразных воспалительных процессах, травматических повреждениях, ушибах, отёке тканей и органов, растяжениях и разрывах тканей.

При снижении кровообращении в органе, гипоксии, дисметаболических сдвигах в окружающих тканях также имеет место ноцицептивная боль. Как правило, ноцицептивная боль может быть чётко локализована. Боль может иррадиировать, то есть отдавать в другие места. 

Ноцицептивная боль наблюдается при различных воспалительных заболеваниях суставов (артриты, артрозы), мышц, связочного аппарата, спазме мышцы, в послеоперационном периоде. Перечисленные разновидности болей относят к соматической боли.

Если болевые импульсы исходят со стороны  внутренних органов (сердце, желудочно – кишечный тракт), то такая боль носит название висцеральной. При этом само нервное волокно не повреждается, а боль воспринимается чувствительным нейроном, на который действуют повреждающие факторы. Примерами висцеральной ноцицептивной боли могут быть боли в горле, боли при обострении язвенной болезни, боли при желчной и почечной коликах, болевой синдром при недостаточном кровообращении в поражённой конечности.

Механизм развития ноцицептивной боли связан с тем, что вследствие повреждения клеток и тканей, образуется большое количество особых веществ (болевых медиаторов), которые и вызывают тягостное неприятное ощущение, называемое болью. К этим биологическим субстанциям относят брадикинин, простагландины, гистамин и ацетилхолин. Кроме того, при воспалении в патологический очаг устремляются защитные клетки крови лейкоцитарного ряда (лейкоциты, лимфоциты), дополнительно выделяющие в окружающие ткани факторы воспаления. Это способствует ещё большей болевой реакции и степени боли.

Жалобы больных при ноцицептивной боли носят характер режущей, давящей, стреляющей боли. Часто эта боль воспринимается как пульсирующая, сжимающая, колющая, ноющая, пилящая. После прекращения патологического воздействия, приведшего к боли, болевые ощущения имеют тенденцию к быстрому угасанию и купированию. Интенсивность боли может увеличиваться при движениях, поворотах, нарушении положения тела. И наоборот, как правило, болевой синдром (при ноцицептивной боли) несколько уменьшается в покое (не всегда).

Другой разновидностью болевого синдрома является нейропатическая боль.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль опосредована повреждающим действием различных факторов непосредственно на функциональные единицы периферической и центральной (спинной и головной мозг) нервной систем. При этом резко увеличивается возможность патологического возбуждения нервных клеток, что может приводить к тому, что различные, не болевые раздражители воспринимаются как боль. Этот вид боли не является защитным, но вместе с тем, приносит больным многочисленные страдания и резко снижает уровень качества жизни больного человека. Как правило, эта боль длительная, хроническая.

Нейропатическая боль воспринимается больными как чувство болезненного покалывания, жгучих нестерпимых болей, либо ощущения игл или уколов, «как будто ударило током». У некоторых больных нейропатическая боль носит сверлящий, стреляющий, пекущий характер, может беспокоить днем и в ночное время.  Часто боли сопровождаются чувством ползания мурашек, парестезиями, онемениями, жжением. Нередко к нейропатической боли присоединяется ощущение холода или жара, могут быть ощущения, как от удара крапивой. Нейропатический болевой синдром может иметь место после перенесённого опоясывающего герпеса (лишая), вследствие сдавления участка спинного мозга, при нейропатии в результате хронической гипергликемии (сахарный диабет обоих типов). Постгерпетическая нейропатическая боль (после перенесённого опоясывающего герпеса) может беспокоить больного несколько месяцев и более, когда пузырьковые высыпания уже не обнаруживаются.

Нейропатическая боль часто сочетается с нарушением чувствительных функций, повышенным болевым порогом.

Нейропатическая боль классифицируется на две разновидности.

Нейропатическая боль периферического типа формируется при различных невралгиях, полиневропатиях, невритах, поражении нервных стволов при туннельных синдромах (сдавление нервного ствола в естественных анатомических образованиях), нейропатиях различного генеза, опоясывающего лишая.

Нейропатическая боль, развившаяся после острого нарушения мозгового кровообращения, при рассеянном склерозе, миелопатии и травматических поражениях спинного мозга, носит название центральной.

Другой разновидностью боли является дисфункциональная боль – болевые симптомы, связанные с нарушенной восприимчивости к боли вследствие дисбаланса между уровнем болевого раздражителя и ответной реакции на него. При этом контроль над болью со стороны нервной системы нарушается. При данной разновидности боли имеет место «дисфункция» ЦНС.

Принципы лечения и диагностики болевого синдрома

Часто у больного могут быть боли как нейропатического, так и ноцицептивного генеза, так как у одного и того же человека, особенно в пожилом возрасте, может быть несколько заболеваний. Понять, какой вид боли превалирует в данном случае, бывает достаточно сложно. Поэтому лечением боли должен заниматься врач, либо команда врачей.

При появлении боли нельзя заниматься самолечением, необходимо обратиться к специалисту соответствующего профиля. Нет универсального лекарства, которое бы обладало одинаковым анальгетическим эффектом у всех больных.

Кроме того, подходы к лечению острой и хронической боли, методы терапии и применяемые лекарственные средства могут быть совершенно различными.

В лечении болевого синдрома могут принимать участие как врачи, оказывающие неотложную помощь (травматологи, хирурги, реаниматологи), так и другие специалисты (терапевты, невропатологи, эндокринологи и другие).

При лечении боли необходимо найти причину недуга, и наряду с коррекцией болевого синдрома, лечить заболевание, которое вызвало боль. Принимая без назначения врача обезболивающие средства, без воздействия на причину боли, заболевание может перейти в стадию, воздействовать на которую будет сложно, а иногда уже невозможно.

Диагностика причин болевого синдрома включает в себя весь спектр необходимых анализов и исследований, требующийся в данном случае, которые назначает только врач.

Поэтому очень важно при первых проявлениях болевого синдрома как можно раньше обратиться за помощью врача. Учитывая характер и механизм развития болевого синдрома у данного больного, врачом могут быть назначены различные средства, обладающие анальгетической активностью. В настоящее время обезболивающие препараты представлены  несколькими группами, влияющими на различные звенья патогенеза боли. При этом анальгетики, которые с успехом применяются при лечении ноцицептивной боли, могут быть неэффективны при нейропатической. В ряде случаев, возможно одновременное применение различных препаратов, по назначению врача.

Таким образом, терапия боли и болевого синдрома представляется сложной задачей, в лечении которой могут участвовать врачи различных профилей. Важно не допустить перехода острого болевого синдрома в хронический, когда, несмотря на возможности фармакотерапии, больному приходится постоянно принимать обезболивающие препараты.

Нейропатическая боль вызывается структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы.
Острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма.

1. Какой вид боли вызывается структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы?

1) персистирующая боль;
2) острая боль;
3) хроническая боль;
4) нейропатическая боль.+

2. Какой вид боли является сенсорной реакцией с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма?

1) хроническая боль;
2) острая боль;+
3) нейропатическая боль;
4) персистирующая боль.

3. Какой вид боли характеризуется длительным, постоянным течением, связан с соматическим заболеванием, тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и др.?

1) психосоматическая боль;
2) острая боль;
3) персистирующая боль;+
4) нейропатическая боль.

4. Какой вид боли характеризуется временным резким спонтанным или эпизодически возникающим усилением боли на фоне приема препаратов в пролонгированных лекарственных формах?

1) психосоматическая боль;
2) нейропатическая боль;
3) острая боль;
4) прорывная боль.+

5. Какой синдром может быть вызван применением препарата-антагониста при неверно выбранной комбинации опиоидных анальгетиков?

1) синдром передозировки препаратом;
2) синдром Рейно;
3) синдром Кушинга;
4) синдром отмены.+

6. Какой вид боли формируется при длительном болевом воздействии сверх нормального периода заживления?

1) хроническая боль;+
2) персистирующая боль;
3) нейропатическая боль;
4) острая боль.

7. Какова продолжительность сверхнормального периода заживления, формирующегося при длительном болевом воздействии при хронической боли?

1) более 3 месяцев;+
2) 2-3 месяца;
3) менее 1 месяца;
4) 1-2 месяца.

8. Какой вид боли характеризуется возникновением в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента с последующей активизацией болевых рецепторов?

1) нейропатическая боль;
2) ноцицептивная соматическая боль;+
3) хроническая боль;
4) персистирующая боль.

9. Какой вид боли характеризуется возникновением в результате повреждения симпатически иннервируемых органов, плохо локализована, имеет разлитой характер?

1) ноцицептивная соматическая боль;
2) нейропатическая боль;
3) ноцицептивная висцеральная боль;+
4) персистирующая боль.

10. Какой вид боли является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне, или патологического процесса в соматосенсорной системе?

1) нейропатическая боль;+
2) ноцицептивная соматическая боль;
3) ноцицептивная висцеральная боль;
4) персистирующая боль.

11. Какой вид боли характеризуется возникновением при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы?

1) дисфункциональная боль;+
2) персистирующая боль;
3) ноцицептивная висцеральная боль;
4) ноцицептивная соматическая боль.

12. Какая частота встречаемости жалоб на боль на начальных стадиях опухолевых процессов?

1) 85-90%;
2) 35-50%;+
3) 10-15%;
4) 20-35%.

13. Какие специфические алгогены выделяются в процессе развития и роста опухоли?

1) простагландины;+
2) эндотелин;+
3) фактор некроза опухолей-альфа;+
4) иммуноглобулины.

14. Какой существует механизм возникновения хронического болевого синдрома?

1) снижение стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями;
2) постоянная активация нейрональных рецепторов;+
3) дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы;+
4) возрастающая стимуляция центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями.+

15. Чем характеризуется хроническая боль?

1) защитной функцией;
2) отсутствием защитной функции;+
3) отсутствием биологической целесообразности;+
4) биологической целесообразностью.

16. Чем характеризуется хроническая боль?

1) эпизодически возникающим усилением боли;
2) формированием при длительном болевом воздействии;+
3) доминированием церебральных систем;+
4) вовлечением интегративных неспецифических (моноаминергических) систем ЦНС.+

17. Чем характеризуется синдром отмены лекарственного препарата?

1) симптомами, вызванными резким снижением дозы после многократного применения фармакологического препарата;+
2) симптомами, вызванными резким повышением дозы после многократного применения фармакологического препарата;
3) развитием комплекса (синдрома) неприятных симптомов или физиологических изменений;+
4) симптомами, вызванными резким прерыванием после многократного применения фармакологического препарата.+

18. К чему ведет хроническая боль?

1) к дезадаптации;+
2) к ненормальному восприятию болевых и не болевых импульсов;+
3) к нормализации восприятия болевых и не болевых импульсов;
4) к различным нарушениям функции ЦНС.+

19. Каким действием обладают алгогены, выделяющиеся в процессе развития и роста опухоли?

1) повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям;+
2) возбуждают центральные нервные волокна;
3) снижают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям;
4) возбуждают периферические рецепторы и нервные волокна.+

20. Что характерно для дисфункциональной боли?

1) возникает при отсутствии активации ноцицепторов;+
2) возникает при органическом повреждении тканей;
3) возникает при отсутствии видимого органического повреждения;+
4) возникает при активации ноцицепторов.

21. Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает

1) из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов;+
2) в результате прямого опухолевого повреждения С-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг;+
3) из-за нарушения кислотно-щелочного баланса;
4) в результате опосредованного опухолевого повреждения С-афферентов сенсорных нейронов.

22. Боль при окончании действия препарата – это

1) боль, возникающая в начале интервала между введениями препарата;
2) боль, возникающая при падении уровня анальгетика в крови ниже минимальной обезболивающей концентрации;+
3) боль, возникающая при снижении концентрации анальгетика в крови в 2 раза (время полувыведения);
4) боль, возникающая в конце интервала между введениями препарата.+

23. Чем обусловлена патологическая активность нейронов на различных уровнях центральной нервной системы?

1) повышенной возбудимостью нейронов;+
2) активацией неактивных синапсов, что объединяет нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью;+
3) поломкой механизмов нейронального торможения;+
4) сниженной возбудимостью нейронов.

24. Боль – это

1) сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены моторные, гуморальные и гемодинамические проявления;+
2) симптом большинства заболеваний;+
3) сложный психофизиологический феномен, в который не вовлечены гуморальные и гемодинамические проявления;
4) сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций.+

25. Что характерно для ноцицептивной соматической боли?

1) возникает в результате воздействия на орган болезненного агента;+
2) возникает в результате повреждения ткани;+
3) последующая активизация болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях, и пр.;+
4) вовлекает интегративные неспецифические (моноаминергические) системы ЦНС.

26. Какие особенности опухолевых клеток влияют на специфику боли, вызванную злокачественным опухолевым процессом?

1) быстрый рост;+
2) медленный рост;
3) сдавление прилежащих здоровых тканей;+
4) прорастание или сдавление периферических и центральных структур нервной системы.+

27. С чем связано возникновение эпизодической боли?

1) с недостаточностью действия препарата;+
2) с периодическим воздействием повреждающего фактора;
3) с окончанием действия препарата;+
4) с нарушением чувствительности нервных окончаний.

28. При каких условиях производится смена опиоидных анальгетиков?

1) по желанию пациента;
2) при дозолимитирующих побочных эффектах;+
3) при избыточном обезболивающем действии;
4) при недостаточном обезболивающем действии.+

29. От чего зависит клиническая картина при хронической боли?

1) от локализации очага поражения;+
2) от тяжести сопутствующей соматической патологии;
3) от конституции больного;+
4) от психики больного и индивидуального порога болевой чувствительности.+

30. Адъювантные анальгетики – это:

1) препараты, которые помогают в некоторых ситуациях уменьшать боль;+
2) препараты, прямое назначение которых связано с обезболиванием;
3) препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием;+
4) препараты, которые помогают устранить боль.

31. Острая боль – это

1) это сенсорная реакция при нарушении целостности организма;+
2) это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных факторов;+
3) это сенсорная реакция при отсутствии нарушения целостности организма;
4) это сенсорная реакция с последующим включением вегетативных и других факторов.+

32. Какими характеристиками обладает боль в нормальных условиях в организме человека?

1) исчезает при устранении причин, вызвавших повреждение;+
2) не является биологически обусловленным защитным феноменом;
3) является биологически обусловленным защитным феноменом;+
4) усиливается при устранении причин, вызвавших повреждение.

33. Чем характеризуется прорывная боль?

1) возникновением на фоне приема препаратов в пролонгированных лекарственных формах;+
2) возникновением на фоне приема препаратов в коротких лекарственных формах;
3) временным резким спонтанно возникающим усилением боли;+
4) эпизодически возникающим усилением боли.+

34. Чем характеризуется привыкание (толерантность) к препарату?

1) возникновением после повторных введений;+
2) необходимостью отмены препарата;
3) снижением чувствительности к фармакологическому препарату;+
4) для получения прежнего эффекта требуется повышение дозы препарата.+

35. Какие изменения наблюдаются в кости при наличии в ней опухолевых метастазов?

1) подверженность остеолизу;+
2) подверженность патологическим переломам и микропереломам;+
3) подверженность остеосинтезу;
4) потеря прочности.+

36. К каким изменениям в головном и спином мозге приводит патологическая активность нейронов на различных уровнях центральной нервной системы?

1) к функциональным изменениям;+
2) к структурным изменениям;+
3) к нейропластическим изменениям;+
4) к гипопластическим изменениям.

37. Персистирующая боль – это

1) кратковременная, приступообразная боль;
2) боль, связанная с соматическим заболеванием;+
3) боль, связанная с тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и др.;+
4) постоянная, длительная боль.+

38. Что относится к типичным примерам дисфункциональной боли?

1) психогенные боли;+
2) боль в кости при метастатическом поражении;
3) головная боль напряжении;+
4) фибромиалгия.+

39. Что характерно для приступа прорывной боли?

1) существенная продолжительность;
2) значительная интенсивность;+
3) внезапность;+
4) кратковременность.+

40. В каких ситуациях нейропатическая боль чаще встречается как самостоятельный вид боли?

1) при вирусном повреждении нерва;+
2) при лучевом повреждении нерва;
3) при проведении химиотерапии;+
4) после хирургического лечения.+

41. Нейропатическая боль – это

1) боль, вызванная структурным повреждением нервных клеток периферической или центральной нервной системы;+
2) боль, вызванная структурным дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы;+
3) боль, которая не может персистировать без продолжающейся стимуляции;
4) боль, которая может персистировать даже без продолжающейся стимуляции.+

42. Какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль?

1) постоянным характером;+
2) имеет приходящий характер;+
3) повреждением симпатически иннервируемых органов;
4) четкой локализацией.+

43. Чем характеризуется боль по определению международной ассоциации по изучению боли (IASP)?

1) отсутствием связи с существующим или возможным повреждением ткани;
2) связью с существующим или возможным повреждением ткани;+
3) неприятным эмоциональным переживанием;+
4) неприятным сенсорным переживанием.+