Двз синдром у дітей протокол
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Це синдром, вторинний до числених клінічних станів, суть якого полягає в генералізованій активації процесу згортання крові в поєднанні з активацією або пригніченням фібринолізу.
Причини:
1) гострий ДВЗ — сепсис, тяжка інфекція, травми (особливо масивні, поліорганні або з жировою емболією), органне ураження (напр., гострий панкреатит, тяжка печінкова недостатність), акушерські ускладнення (передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, прееклампсія), гостра посттрансфузійна гемолітична реакція, реакція відторгнення трансплантованого органа, укуси отруйними зміями, деколи — злоякісні пухлини (гострий промієлоцитарний лейкоз);
2) хронічний ДВЗ — злоякісні новоутворення (найчастіше), велетенські гемангіоми (синдром Казабаха-Мерріта), великі аневризми аорти.
Наслідки генералізованої активації коагуляційного гемостазу:
1) множинні тромби в мікроцикуляторному руслі і (рідше) в великих судинах → поліорганне ішемічне ушкодження
2) споживання тромбоцитів, фібриногену та інших факторів згортання крові → їх дефіцит → геморагічний діатез (обумовлений порушенням тромбоцитарної і плазмової ланки гемостазу).
Клінічна картина та типовий перебіг
1. Гострий ДВЗ: протікає блискавично з сильними кровотечами (зокрема з післяопераційних ран, слизової оболонки носа, ротової порожнини, статевих шляхів, місць внутрішньосудинних ін’єкцій), ішемічними ураженнями органів (ниркова, печінкова, дихальна недостатність), а деколи з розвитком шоку та інсульту (геморагічного або ішемічного).
2. Хронічний ДВЗ: перебіг відносно легкий з незначними проявами геморагічного діатезу (напр., рецидивуючі носові кровотечі, легке утворення синців, петехії на шкірі і слизових оболонках).
ДІАГНОСТИКА
Діагноз встановлюють на підставі серії повторних (не одноразових) визначень параметрів гемостазу, при наявності захворювань, що можуть викликати ДВЗ. Не існує єдиного лабораторного тесту, що дозволяв би остаточно встановити діагноз. Необхідним є виявлення причини (основного захворювання).
1. Гострий ДВЗ: тромбоцитопенія (як правило 50 000–100 000/мкл, зазвичай це перший симптом), шизоцити при мікроскопії мазка периферичної крові, подовжений ПТЧ, подовжений АЧТЧ та тромбіновий час, знижений рівень фібриногену (при сепсисі цей прояв може бути відсутнім або виникати пізно, оскільки фібриноген є білком гострої фази і його рівень початково буває підвищеним) та інших факторів згортання крові, а також підвищений рівень D-димеру.
2. Хронічний ДВЗ: результати вищевказаних тестів у межах норми (рівень фібриногену може бути підвищеним), кількість тромбоцитів може бути незначно знижена, натомість підвищується рівень маркерів генерації тромбіну, визначення яких рутинно не проводиться (фрагмент F1+2 протромбіну та тромбін-антитромбіновий комплекс), а також рівень D-димеру.
Диференційна діагностика
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура →розд. 15.19.3.1 і гемолітико-уремічний синдром →розд. 15.19.3.2 (відрізняються значною тромбоцитопенією та нормальним або дещо подовженим часом згортання крові) та інші тромботичні мікроангіопатії, первинний гіперфібриногеноліз (виникає, напр., після введення тромболітичного ЛЗ та у хворих з раком простати; його вирізняє нормальна кількість тромбоцитів), порушення коагуляційного гемостазу при захворюваннях печінки →розд. 15.21.1, гепарин-індукована тромбоцитопенія →розд. 2.34.1.
Лікування
1. Лікування основного захворювання (напр., сепсису): має вирішальне значення.
2. Трансфузії компонентів крові або продуктів крові, за наявності показань:
1) при значній крововтраті → ЕМ;
2) у разі активної кровотечі (або при необхідності проведення інвазивного втручання) та подовження >1,5-кратно АЧТЧ або ПТЧ → СЗП;
3) якщо рівень фібриногену в плазмі становить <1 г/л та наявні кровотечі → СЗП 15 мл/кг кожні 12–24 год або кріопреципітат 1 ОД/10 кг кожні 24 год або ж концентрат фібриногену (2–3 г);
4) при тромбоцитопенії <20 000/мкл або <50 000/мкл з геморагічним діатезом → ТМ 1–2 ОД/10 кг.
3. ЛЗ: зважте застосування
1) гепарину — вплив на перебіг ДВЗ дискутабельний; показанням до застосування є хронічний компенсований ДВЗ з перевагою тромбозу. Може бути ефективним у хворих з внутрішньоматковою смертю плода та гіпофібриногенемією перед індукцією пологів, а також при сильних кровотечах з гігантських гемангіом та аневризми аорти перед її резекцією. Доцільність застосування терапевтичних доз потрібно розглянути при ДВЗ з домінуючим артеріальним або венозним тромбозом, або з тяжкою фульмінантною пурпурою з ішемією пальців або інфарктами судин шкіри. При тромбозі надається перевага застосуванню НМГ, хоча при значній загрозі розвитком кровотеч корисним може бути застосування нефракціонованого гепарину з огляду на короткий час дії після відміни; його можна вводити (без болюса) в дозі 500 ОД/год (або 10 ОД/кг/год) в/в, причому не стріміться досягнути подовження АЧТЧ в 1,5–2,5 разів. Гепарин є ефективним, якщо рівень антитромбіну в плазмі становить >30 %. П/ш ін’єкції нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину у профілактичних дозах зменшують вираженість геморагічного діатезу і ризик ВТЕХ при хронічному ДВЗ; показані при гострому ДВЗ у хворих без кровотечі, в тяжкому клінічному стані, з метою профілактики ВТЕХ. Протипоказання: симптоми кровотечі до ЦНС, тяжка тромбоцитопенія і активна кровотеча, гостра печінкова недостатність.
2) інгібітора фібринолізу — транексамова кислота в/в 10–15 мг/кг виключно в рідкісних випадках ДВЗ з інтенсивним фібринолізом (при гострому промієлоцитарному лейкозі, раку простати, деколи при синдромі Казабаха-Мерріта). Абсолютні протипоказання: гематурія, ниркова недостатність, симптоми ішемічного ураження органів, хронічне ДВЗ.
Источник
СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ
КРОВІ В АКУШЕРСТВІ
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – патологічний синдром, в
основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного
гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку
згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та і клітинними
агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем,
втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та
розвитком синдрому поліорганної недостатності.
1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:
— емболія навколоплодовими водами;
— шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);
— відшарування плаценти;
— прееклампсія тяжкого ступеняю;
— еклампсія;
— сепсис;
— септичний аборт;
— синдром масивної гемотрасфузії;
— трансфузія несумісної крові;
— внутрішньоутробна смерть плода;
— позаматкова вагітність;
— операція кесарівський
розтин;
— екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця,
злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).
2. Класифікація ДВЗ –синдрому:
За клінічним перебігом:
— гострий;
— підгострий;
— хронічний;
— рецидивуючий.
За клінічніми стадіями перебігу:
І — гіперкоагуляція;
ІІ — гіпокоагуляція без генералізованої активації
фібринолізу;
ІІІ — гіпокоагуляція з генералізованою активацією
фібринолізу;
ІV — повне незгортання крові.
3. Діагностика
Таблиця
1. Основні клініко-лабораторні ознакипрояви стадій
ДВЗ-синдрому.
Клініко – | |
І – гіперкоагуляція | Кров із Згортання венозної Хронометрична гіперкоагуляція Гіперагрегація APACHE II < 20 ГРДС I — ІI стадії |
ІІ – | Кров із Петехіальний тип Хронометрична гіперкоагуляція, |
ІІІ – | Кров із Кров із Змішаний тип кровоточивості АРАСНЕ II 25 — 30 ГРДС II – ІV стадія |
ІV – повне | Тотальна геморагія Кров із ГРДС III – IV |
І стадія – гіперкоагуляція
У залежності від клініки та тяжкості перебігу
основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні
ознаки гострого респіраторного диістрес-синдрому (ГРДС),
починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуваннямвикористанням
сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний
газообмін у легенях.
Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:
— появалення
або прогресування фето-плацентарної недостатності;
— поглиблення тяжкості гестозу;
— зниження матково-плацентарного кровотоку,
формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;
— посилення анемії;
— розвиток дихальної недостатності за
рахунок прогресування ГРДС;
— порушення гемодинаміки із
розвитком симптомів централізації кровообігу;
— розвиток енцефалопатії.
Поява ув крові
активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта,
активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового
тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу
рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2).
Виникнення кровотечі у цій стадії не пов’язане з
порушеннями згортання крові.
ІІ стадія – гіпокоагуляція без генералізованої
активації фібринолізу
У залежності від основної нозологічної форми
захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії,
може бути достатньо різноманітною.
Характерно: петехіальний тип
кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість
з місць ін’єкцій, післяопераційної рани та матки, що обумовлено початковими
розладами ув системі
гемокоагуляції.
УВ цій
стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої
кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають
антикоагулянтні властивості.
ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою
активацією фібринолізу
У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип
кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із
місць ін’єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із
матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний
простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. УВ
результаті ішемії таі
порушення проникності капілярів стіноки
кишківника, та
шлунка розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може
утворювати згустки, але вони швидко лізуютьсярозчинюються.
З’являються ознаки синдрому поліорганної
недостатності.
Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією.
Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин
великою кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов’язана із
внутрішньосудинним гемолізом.
ІV стадія – повне незгортання крові.
Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок
синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано
піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення
свідомості, аж до коматозного
стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі.
Кровоточивість
змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту,
трахеобронхіального дерева, макрогематурія.
4. Лабораторна діагностика.
Таблиця 2. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому.
Основні | |||||||
Час ззгортання крові | Спонтан-ний лізис згустку | АЧТЧ, с | Число тромбо-цитів ** | Про-тромбіновий час, с | Тромбі-новий час, с | Фібриноген, г/л | |
І. | < 5 хв. | немає | < 30 с | 175 — 425 | < 10 с. | < 24 с. | > 5 г/л |
ІІ. | 5 — 12хв. | немає | < 30 с | 100 — 150 | 12 – 15 с | > 60 с. | 1,5 – 3,0 г/л |
ІІІ. | > 12 хв. | швидкий | 60 – 80 с | 50 — 100 | 15 – 18 с | > 100 с. | 0,5 – 1,5 г/л |
ІV. | > 60хв. | згусток не утворю ється | > 80 с | < 50 | > 18 с. | > 180 с. | Не визнача- ється або сліди |
Норма | 6 – 9 хв. | немає | 30 – 40 с | 150 – 300 | 11 – 12 с | 16 – 20 с | 2,0 – 4,5 г/л |
Час згортання крові за Лі-Уайтом. УВ конічну суху
пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки
самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).
Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 – 16 мг коаліну вноситься 2
мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або
гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення
гепаринотерапії (С).
Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів
внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також
присутність у крові їх інгібіторуів (гепаринуу).
УВ
цих випадках спостерігається збільшення подовження АЧТЧ.
Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (В).
Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 – 20 с.) – характеризує
швидкість переходу фібриногену у фібрин. ЗбільшенняПодовження
ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним
вмістом ув
плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).
Протромбіновий час (ПТЧ) (норма 11 – 12
с.)
визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, Х,
ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при
нормальному тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму
згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).
Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену
спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами,
або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).
Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення
свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію
фібринолізу (В).
Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту
свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії
споживання (В).
5. Профілактика ДВЗ — синдрому.
Адекватне, та
своєчасне лікування та та
профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ — синдрому.
Своєчаснао оцінка юється
крововтраттикрововтрати, таа
і адекватнео
проводиться
відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів
перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності – похідним
гідроксиетилкрохмалю (С). Не застосовуютьється
реополіглюкин та 5% альбумін (В).
Системно не використовуються препарати, які
підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова
кислота та ін.) ( C).
Не застосовуються Ббез
суворих показань не застосовують препарати, які
викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин,
реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).
За показаннямиПри необхідності
хірургічне втручання виконуюється
своєчасно
і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі
строки. При продовжені кровотечі – перев’язка внутрішньої клубової артерії., спеціалістом
який володіє цією методикою.
6.
Лікування.
1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому
(хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).
2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл
підігрітої до 37° С свіжозамороженої
плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідноео
додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. УВ
наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 –
600 мл/добу (С). За можливості — введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг
кожні 3 години (В).
3. Враховуючи швидкість переходу стадії
гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, і відсутності
можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації)
чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного
застосування гепарину слід відмовитися (С).
4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів
протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводяиться
ув
залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл.. 3) шляхом
краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).
Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу ув
залежності від фази ДВЗ- синдрому.
Фази ДВЗ | ||||
І | ІІ | ІІІ | ІV | |
Тразилол, ОД | — | 50000 — 100000 | 100000 — 300000 | 300000 – 500000 |
Контрикал, ОД | — | 20000 — 60000 | 60000 — 100000 | 100000 – 300000 |
Гордокс, ОД | — | 200000 — 600000 | 600000 — 1000000 | 1000000 — 4000000 |
5. Відновлення факторів згортання крові шляхом
введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600
Од – ІV стадія) (рівень С). ЗаПри
можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного
VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (рівень В).
6. Тромбоконцентрат використовуюється
у
разіпри зниженняі
тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозуа
тромбоконцентрату обираюється
у залежності від клінічної ситуації (рівень В).
7. Місцева зупинка кровотечі із раньової
поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами
таі
способами: коагуляцією, і перев’язкою
судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.
8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.
9. У крайніх невідкладних випадках
(подальше прогресування гіпокоагуляції, та
кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у
відповідності до рішенням консиліуму, і
згоди хворої або її родичів (за наявності умовипри їх відсутності —
рішенням
консиліуму) таі у разіза відсутності
препаратів чита
компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання
крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від
обсягу крововтрати (С).
Источник