Двс синдром в акушерстве протокол рк
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
— исследовать матку (тонус, ткань);
— осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:
Параметры | Утеротонические препараты | |||
Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма | |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока | >1000 мл или признаки шока | >2000 мл |
Кристаллоиды до 2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл | Кристаллоиды 3000 мл и более |
— | Коллоиды** до 1000-1500 мл | Коллоиды** до 1000-2000 мл |
— | СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии) | СЗП 1000 мл и более |
— | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более |
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
— гемоглобин не менее 80 г/л;
— тромбоциты > 75×109;
— протромбиновый индекс < 1.5;
— АЧТВ<1.5;
— фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
| — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления; — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот. |
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
— отсутствии травм шейки матки;
— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки. | |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов. | |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты. | |
Экстирпация матки | При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. | |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении. | |
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Преждевременная отслойка плаценты неуточненная (O45.9)
Разделы медицины:
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки (во время беременности, в первом и во втором периодах родов) [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
Сокращения, используемые в тексте:
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТГ – кардиотокограмма
АГ – аретриальная гипертензия
АФС – антифосфолипидный синдром
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
ВОП – врач общей практики
Дата разработки протокола: апрель, 2013 год.
Категория пациентов: беременные и роженицы с ПОНРП.
Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, ВОП.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация
В зависимости от площади отслойки плаценты:
— полная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается вся плацента);
— частичная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается часть плаценты). Частичная отслойка плаценты может быть краевой (когда отслаивается край плаценты) или центральной (отслаивается центр плаценты).
Частичная отслойка может быть:
— прогрессирующей;
— непрогрессирующей.
Этиология и патогенез
Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов:
— сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий);
— гемостатический (тромбофилия).
Они относительно часто возникают при преэклампсии, артериальной гипертензии (АГ), гломерулонефрите.
Изменения гемостаза – причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдене, дефицит ангиотензина – ІІ, дефицит протеина Си пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.
Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС – синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности (ПОН).
Предрасполагающие факторы ПОНРП:
1. Во время беременности:
— сосудистая и другая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, тяжелая анемия);
— эндокринопатия (сахарный диабет);
— аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
— аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
— преэклампсия;
— инфекционно-аллергические васкулиты;
— генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
2. Во время родов:
— излитие околоплодных вводов при многоводии;
— гиперстимуляция матки окситоцином;
— рождение первого плода при многоплодии;
— короткая пуповина;
— запоздалый разрыв плодного пузыря.
3. Другие причины ПОНРП: при падении, травме, наружном акушерском повороте, амниоцентезе.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии
Клиническая картина. Основными симптомами ПОНРП является:
— кровотечение и симптомы геморрагического шока;
— боль в животе;
— гипертонус матки;
— острая гипоксия плода;
Кровотечение при ПОНРП может быть:
— наружным;
— внутренним;
— смешанным.
Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки плаценты.
Степень отслойки плаценты (легкая, средняя, тяжелая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода (таблица 1).
Таблица 1. Отслойка плаценты
| Клинические проявление | легкая | средняя | тяжелая |
| Плацентарное кровотечение | <500 мл | 500 – 1000 мл | >1000 мл или скрытое |
| Отслоение поверхности плаценты | <1/4 | 1/4 — 1/2 | >1/2 |
| Боль в животе | Дискомфорт в нижних отделах | Продолжительная болезненность | Кинжальная, разрывающая |
| Тонус матки | Неполное расслабление | Непрекращающиеся сильные схватки | Матка не расслабляется между схватками |
| Дистресс плода | Дистресса нет | Дистресс плода | Выраженный дистресс или гибель плода |
| Коагулопатия у женщины | Нарушение коагуляционного профиля: удлинение времени свертывания крови, гипофибрино-генемия | Возможна ранняя коагулопатия потребления | Шок, олигурия, коагулопатия потребления |
Жалобы на: внезапное кровотечение из половых путей, резкие боли в животе, часто локальная боль.
Физикальное исследование включает: клинические симптомы — кровянистые выделения и боли в животе, гипертонус, болезненность матки, отсутствие расслабления матки между схватками. При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первым периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровянистых выделений со сгустками.
Лабораторные исследования: анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС синдрома, фибринолиз диагностируется при высоких титрах продуктов деградации фибрина:
1. Фаза гиперкоагуляции: в крови увеличивается количество тромбопластина и протромбина; время свертывания меньше 4 минут; паракоагуляционные тесты не изменены.
2. Переходная фаза: фибриноген меньше 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина; тромбиновое время >30-35с, протромбиновое время >20с, количество антитромбина ІІІ <75 %.
3. Фаза гипокоагуляции: фибриноген <1.5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные; содержание продуктов деградации фибрина >2х10-2/л, тромбиновое время >35с, протромбиновое время >22с, содержание антитромбина ІІІ составляет 30-60 %; количество тромбоцитов снижено.
Инструментальное исследование УЗИ при ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы.
Показание для консультации специалистов: гемотрансфузиолог, врач УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: представлен в таблице 2.
Таблица 2. Дифференциальный диагноз
| № | Клиническая картина | Разрыв матки | ПОНРП | Предлежание плаценты |
| 1 | Болевой симптом | внезапные, распирающие боли в нижнем сегменте. | локальная болезненность | отсутствует |
| 2 | Наличие кровянистых выделении | отсутствует | чаще внутреннее, с последующим наружное | наружное кровотечение среди полного здоровья |
Лечение
Цели лечения:
— не допустить развития ДВС синдрома;
— получение жизнеспособного плода;
— сохранения репродуктивной функции женщины.
Тактика лечения:
1. Общие мероприятия:
— измерить АД и ЧСС: критерии артериальной гипотонии – АД систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах);
— обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования;
— провести катетеризацию мочевого пузыря;
— обеспечить почасовую оценку темпа диуреза;
— организовать согревание пациентки;
— установить ингаляцию увлаженного кислорода;
— произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата;
— определить группу крови и резус – фактор.
2. Акушерские мероприятия:
— УЗИ фетоплацентарного комплекса;
— кардиотокография.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
— степень тяжести отслойки плаценты: легкая степень;
— кровопотеря менее 250 мл;
— непрогрессирующая ретроплацентарная гематома;
— отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода;
— антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты);
— отсутствие симптомов геморрагического шока;
— отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы);
— отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты);
— наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.
Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.
При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки.
Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.
Индикаторы эффективности лечения:
— сохранение репродуктивной функции;
— предотвращение развития ДВС синдрома;
— получение живого ребенка.
Госпитализация
Показания для госпитализации: экстренная госпитализация при:
— кровотечении и симптомах геморрагического шока;
— боли в животе;
— гипертонусе матки;
— острой гипоксии плода.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др.,/Национальное руководство по акушерству, 2007 г.
2. Акушерство и гинекология в 2-х тт. т.1. Акушерство (пер.с англ.). ДеЧерни. М.:08-776с.
3. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я (пер.с англ.). Холлингуорт. М.:10-400с.
4. Акушерство+CD. Национальное руководство. Айламазян. М.:11-1200с.
5. Кокрановское руководство. Беременность и роды (пер.с англ.). Хофмейр. М.:10-440с.
6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии (пер.с нем.). Дистлер. М.:10-416с.
7. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение (пер.с англ.). Пирлман. М.:08-499с.
8. Оперативное акушерство Манро Керра (пер.с англ.). Баскет. М.:10-392с.
9. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 14(1):1-18.
- 1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др.,/Национальное руководство по акушерству, 2007 г.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Зав.кафедрой акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, д.м.н., профессор Шарифканова М.Н.
2. Доцент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Алимбаева Г.Н.
3. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Джусангалиева А.Ш.
4. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Белеуханова Г.Р.
5. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Нурбаева Т.Ю.
6. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, Абдакимова Г.К.
Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник