Двс синдром у детей реферат

Содержание

1 Введение ………………………………………………………………….
.2

2 Система свертывания крови ……………………………………………….2-3

3 Система гемостаза…………………………………………………………4

5 Общие положения, этиологические факторы…………………………….5-6

6 Патогенез …………………………………………………………………..7-8

7 Клиническая классификация………………………………………………8-12

8 Клиника…………………………………………………………………….12-13

9 Методы диагностики………………………………………………………13-15

10 Лечение……………………………………………………………………15-20

11 Список литературы………………………………………………………..21-22

Введение

ДВС-СИНДРОМ –
состояние, характеризующееся рассеянным
внутрисосудистым свертыванием и агрегацией
клеток крови, активацией и истощением
компонентов свертывающей и фибринолитической
систем (в том числе физиологических антикоагулянтов),
нарушением микроциркуляции в органах
с их дистрофией и дисфункцией, выраженной
наклонностью к тромбозам и кровоточивости.
Наблюдается при многих заболеваниях
и всех терминальных состояниях. Микротромбообразование
и блокада микроциркуляции могут распространиться
на всю систему кровообращения с преобладанием
процесса в органах-мишенях (или шок-органах
— легких, почках, печени, головном мозге,
желудке и кишечнике, надпочечниках и
др.) либо в отдельных органах и частях
тела (региональные формы). Процесс может
быть острым (часто молниеносным), подострым,
хроническим и рецидивирующим с периодами
обострения и стихания. Другими словами,
ДВС-синдром — тяжелая катастрофа организма,
ставящая его на грань между жизнью и смертью,
характеризующаяся тяжелыми фазовыми
нарушениями в системе гемостаза, тромбозами
и геморрагиями, нарушением микроциркуляции
и тяжелыми метаболическими нарушениями
в органах с выраженной их дисфункцией,
протеолизом, интоксикацией, развитием
или углублением явлений шок

Система свертывания крови

На рисунке изображена довольно сложная
схема свертывания крови. Номера и наиболее
распространенные названия факторов свертывания
представлены в таблице

Международная номенклатура плазменных
факторов свертывания крови (по З.С.Баркагану)

Цифровое обозначение	Наиболее употребительные наименования
I	Фибриноген
II	Протромбин
III	Тканевой тромбопластин, тканевой фактор
IV	Ионы кальция
V	Ас-глобулин, проакцелерин, лабильный фактор
VII	Проконвертин, стабильный фактор
VIII	Антигемофильный глобулин
IX	Плазменный компонент тромбопластина, фактор Кристмасса, антигемофильный фактор В.
X	Фактор Стюарта-Праузра, протромбиназа
XI	Плазменный предшественник тромбопластина
XII	Фактор Хагемана, контактный фактор.
XIII	Фибринстабилизирующий фактор

Имеется два различных механизма активации
свертывания крови. Один обозначается
как внешний механизм, поскольку запускается
поступлением из тканей или из лейкоцитов
крови тканевого фактора (фактор III). При
взаимодействии с фактором VII , быстро
активируется Х фактор, который трансформирует
протромбин (II) в тромбин (IIa), а тромбин
в свою очередь преобразует фибриноген
(I) в фибрин (Is). Второй путь активации называется
внутренним, он начинается с активации
XII фактора. Это возникает вследствие разных
причин — контакт крови с поврежденной
сосудистой стенкой, с измененными клеточными
мембранами, под влиянием адреналина или
протеаз. Далее процесс идет по каскаду
как это видно на рисунке, в конце концов,
протромбин переходит в тромбин, а тот
в свою очередь переводит фибриноген в
фибрин и образуется тромб.

Система гемостаза является саморегулирующейся,
активация системы свертывания сразу
включает в действие противосвертывающую
систему и систему фибринолиза.

Система гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз —
одна из систем, реализующих гемостаз
в организме, т.е. обеспечивает сохранение
жидкого состава крови, предупреждает
кровотечение или останавливает его путем
поддержания структурной целостности
стенок кровеносных сосудов и достаточно
быстрого их тромбирования в случае повреждения.

Стенки сосудов играют важную роль в
поддержании нормального гемостаза. Эндотелий
сосудов синтезирует и секретирует мощный
ингибитор агрегации тромбоцитов — простациклин;
фиксирует на своей поверхности ряд естественных
антикоагулянтов, вырабатывает активаторы
фибринолиза. Остановка кровотечения
обеспечивается выработкой эндотелиальными
клетками факторов, направленных на образование
тромба — фактора Виллебранда, коллагена.
В тесной связи с сосудистым находится
тромбоцитарный фактор. Тромбоциты влияют
на процессы гемостаза по четырем направлениям.
Во-первых, они обладают ангиотрофической
функцией, поддерживают нормальную структуру
и функцию эндотелиальных клеток микрососудов.
При уменьшении количества тромбоцитов,
нарушениях их функции резко возрастает
проницаемость сосудистой стенки для
эритроцитов. Во-вторых, при малейшем повреждении
стенки сосудов тромбоциты приклеиваются
к поврежденному месту (адгезия) и способствую
организации тромбоцитарных агрегатов,
в этом процессе активно участвует тромбоксан
— метаболит арахидоновой кислоты, синтезирующийся
в тромбоцитах. В-третьих, тромбоциты поддерживают
спазм сосудов, который закономерно развивается
при их повреждении. В-четвертых, тромбоциты
непосредственно активируют систему свертывания
крови путем выработки ряда факторов,
а также влияют на систему фибринолиза.

Все факторы противосвертывающей системы
— антикоагулянты — можно разделить на
две группы: 1) физиологические антикоагулянты,
образующиеся независимо от свертывания
крови, фибринолиза; 2) образующиеся в процессе
протеолиза, вторично.

К I группе относятся антитромбин III, гепарин,
альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин
и некоторые другие. Наиболее универсален
из них антитромбин. Ко второй группе относятся
антитромбин I, продукты деградации фибриногена.

Активация свертывания крови неизбежно
вызывает усиление противосвертывающих
механизмов. Точные механизмы включения
противосвертывающих факторов до конца
не изучены.

Лизис фибрина в организме осуществляется
фибринолитической или плазминовой системой.
Основной компонент ее — фибринолизин
или плазмин, который содержится в плазме
в виде профермента плазминогена. Кроме
того, существует система неферментативного
фибринолиза.

Общие положения, этиологические
факторы

Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический
общепатологический процесс, в основе
которого лежит рассеянное диффузное
свертывание крови в микрососудах с образованием
множества микросгустков и агрегатов
клеток крови, блокирование кровообращения
в органах и развитие в них глубоких дистрофических
изменений.

Перечень заболеваний и состояний, часто
осложняющихся ДВС-синдромом:

Злокачественные (солидные) новообразования
различных локализаций.
Карциноид, нейробластома.
Рабдомиосаркома.
Острый промиелоцитарный лейкоз.
Эритремия.
Хронический егакариоцитарный лейкоз.
Внутрисосудистый гемолиз.
Серповидноклеточная анемия (криз).
Гистиоцитоз.
Септический аборт.
Отслойка плаценты.
Эмболия околоплодными водами.
Внутриутробная смерть плода.
Внематочная беременность.
Тяжелая эклампсия.
Кесарево сечение.
Конфликт матери и плода по системам
АВ0 и Rh.
Аневризмы.
Коарктация аорты.
Ангиоматоз Казабаха–Меррит (множественные
и гигантские ангиомы).
Аортит Такаясу.
Хирургическая ангиопластика.
Врожденные «синие» пороки сердца.
Иммунокомплексные заболевания (васкулиты).
Тромбоэмболии легочной артерии.
Гемолитико-уремический синдром.
Инфаркт миокарда.
Сепсис.
Шок (травматический, геморрагический,
ожоговый,
анафилактический, септический).
Массивные поражения тканей (crush-синдром,
травматичные хирургические операции).
Синдром гомологичной крови.
Переливание несовместимой крови.
Эксикоз.
Жировая эмболия.
Гемоперфузия (на угольных фильтрах).
Отравления и интоксикации (змеиным адом,
лекарственными средствами).
Ацидоз, гипоксия.
Острый панкреатит.
Гиперлипидемия.
Амилоидоз.
Острые и хронические заболевания печени.
Вирусные инфекции (герпес, краснуха,
оспа, цитомегаловирус).
Геморрагическая лихорадка.
Малярия.

Глистная инвазия (кара-азар).Этиологические
факторы и нарушения, вызывающие ДВС-синдром(
по R.I.Handin)

Группы этиологических факторов	Патологические состояния
Высвобождение тканевых факторов	Акушерская патология ( отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная смерть плода, аборт во втором триместре беременности. Гемолиз Опухоли Жировая эмболия Повреждение тканей ( ожоги, отморожения, огнестрельные раны)
Повреждения эндотелия	Аневризма аорты Гемолитический уремический синдром Острый гломерулонефрит Синдром Казабаха — Мерритт
Инфекции	Бактериальные ( стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, менингококковые, вызванные грамотрицательными бактериями) Вирусные (арбовирусы, вирусы оспы, ветряной оспы, краснухи) Паразитарные ( малярия, кала-азар) Риккетсиозные ( пятнистая лихорадка Скалистых гор) Грибковые ( острый гистоплазмоз)

Патогенез

ДВС-синдром представляет собой такой
вариант коагулопатии, когда особенно
четко происходит нарушение равновесия
между свертывающей, антисвертывающей
и фибринолитической системами организма.
Особенностью «трагедии» ДВС-синдрома
является диссеминированное, рассеянное,
множественное образование тромбов и
фибринных сгустков, по сути дела там,
где гемостаза не требуется. В самом общем
виде патогенез ДВС-синдрома представлен
на схеме. Этиологические факторы приводят
к гиперкоагуляции, образованию мелких
рыхлых сгустков фибрина или микротромбов
практически во всей микроциркуляторной
системе. Они сразу же растворяются фибринолитической
системой. Образуются новые тромбы и новые
сгустки и постепенно истощаются все основные
факторы свертывающей системы — тромбоциты,
протромбин, фибриноген. Развивается гипокоагуляция
вследствие коагулопатии потребления.
Если где-то нарушается целостность сосудистой
стенки, тромб уже образоваться не может.
При этом в избытке имеются антикоагулянтные
субстанции, из-за которых кровотечение
также очень остановить. Образующиеся
в микрососудах фибринные сгустки и микротромбы
блокируют тканевой кровоток, вызывают
ишемию тканей, нарушают функцию таких
жизненно важных органов как сердце, легкие,
почки.

Механизм развития ДВС-синдрома

I фаза. Образование активного тромбопластина
— самая продолжительная фаза гемостаза.
В ней принимают участие факторы плазменные.
(XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные
(3, 1).

II фаза. Переход протромбина в
тромбин. Происходит при действии
активного тромбопластина и участии ионов
кальция (фактор IV).

III фаза. Образование фибрин-полимера.
Тромбин (при участии ионов кальция (фактор
IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит
фибриноген в фибрин-мономер, который
при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного
фактора 2 превращается в нерастворимые
нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза,
активация тромбоцитарного звена приводят
к агрегации тромбоцитов с выделением
биологически активных веществ: кининов,
простагландинов, катехоламинов и др.
Они влияют на сосудистую систему.

При замедленном течении крови через
разветвления мелких сосудов происходит
ее расслоение на плазму и эритроциты,
заполняющие разные капилляры. Теряя плазму,
эритроциты теряют способность к передвижению
и скапливаются в виде медленно циркулирующих,
а затем нециркулирующих образований.
Происходит стаз, агрегация, а затем и
лизис, высвобождается связанный со стромой
эритроцитов кровяной тромбопластин.
Поступление в кровоток тромбопластина
вызывает процесс внутрисосудистого свертывания
крови. Выпадающие при этом нити фибрина
опутывают глыбки эритроцитов, образуя
«сладжи» — комочки, оседающие в капиллярах
и еще больше нарушающие однородность
структуры крови. Важную роль в развитии
«сладж»-феномена играют два взаимосвязанных
явления — снижение кровотока и увеличение
вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит
нарушение кровоснабжения тканей и органов.

В ответ на активацию системы коагуляции
включаются защитные механизмы — фибринолитическая
система и клетки ретикулоэндотелиальной
системы.

На фоне диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови вследствие повышенного
потребления прокоагулянтов и усиления
фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

Разными авторами предложены различные
классификации стадий в течении ДВС-синдрома,
хотя в клинической практике синдром ДВС
не всегда проявляется в такой четкой
форме.

Клиническая классификация

Клиническая картина ДВС-синдрома складывается
из признаков основного заболевания, обусловившего
внутрисосудистое свертывание крови,
и самого ДВС-синдрома.

По клиническому течению он бывает:

острым (вплоть до молниеносного);
подострым;
хроническим;
рецидивирующим.

Стадии ДВС-синдрома:

Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
Переходная с нарастающей коагулопатией
потребления, тромбоцитопенией, разнонаправленными
сдвигами в общих коагуляционных тестах.
Глубокой гипокоагуляции вплоть до полной
несвертываемости крови.
Неблагоприятный исход или восстановительная.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

ДВС-синдром — одна из самых распространённых причин геморрагического синдрома и кровотечений и наблюдается у 8-15% больных новорождённых.

В развитии различных патологических состояний ДВС-синдрома играет существенную роль. Это неспецифическая общебиологическая реакция организма возникает в ответ на проникновение в кровоток тромбопластических субстанций, активирующих гемостаз; она сопровождается резкими нарушениями в микроциркуляторном русле. Кровотечения при ДВС-синдроме отличаются упорным характером.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

Причины ДВС-синдрома у ребенка

Причины развития ДВС-синдрома у детей следующие:

тяжёлые вирусные и бактериальные (особенно вызванные грамотрицательной и смешанной микрофлорой) инфекции;
гипотермия;
гипоксия/асфиксия;
ацидоз;
шок, острая гипотензия;
травмы и деструктивные поражения органов (тяжёлый гемолиз, лейколиз, массивная травма, ожоги, деструкция паренхиматозных органов, некроз).

В подавляющем большинстве случаев стартовый механизм ДВС-синдрома у новорождённых — сердечно-сосудистый коллапс или шок, с последующей активацией и повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии, выделению в кровь тканевого фактора, повышенных количеств интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора активации тромбоцитов и фактора некроза опухолей.

trusted-source [7], [8], [9], [10]

Патогенез

Вызванная этиологическими факторами избыточная активация свёртывающей системы крови приводит к образованию распространённых тромбов мелких сосудов и, как следствие, к развитию микроциркуляторной блокады паренхиматозных органов, их ишемии, истощению запасов плазменных факторов свёртывания и тромбоцитов. Чрезмерная активация свёртывания индуцирует фибринолиз, усугубляя кровоточивость. При истощении факторов свёртывания, дефиците тромбоцитов и развитии вторичной депрессии фибринолиза могут возникнуть профузные кровотечения и полная несвёртываемость крови. Таким образом, можно выделить следующие звенья патогенеза ДВС-синдрома у детей:

«протеолитический взрыв» — чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови, вазоактивный эффект кининов;
системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, экзотоксикоз и т.д.);
гиперкоагуляцию, связанную с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции;
блокаду микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счёт образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее — реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови, сладж, сгустки);
гипоксию и деструкцию клеток с дисфункцией ЦНС, почек, лёгких, печени, сердца — полиорганную недостаточность;
коагулопатию и тромбоцитопению потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (факторы I, II, V, VIII, XIII, Виллебранда), так и естественных антикоагулянтов — ингибиторов активных сериновых протеаз (антитромбин III, протеины С, Б и др.);
патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XII, XI, XIII, Виллебранда, изменениями гликопротеинов тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному развитию тромбозов и повышенной кровоточивости. Предрасположенность новорождённых к развитию ДВС-синдрома объясняют низкой способностью ретикулоэндотелиальной системы удалять промежуточные продукты свёртывания крови; неспособностью печени при необходимости адекватно повышать синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов; трудностью поддержания адекватной перфузии в малых сосудах; уязвимостью и лёгкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому.

trusted-source [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Симптомы ДВС-синдрома у ребенка

Клинически выделяют три фазы развития ДВС-синдрома у детей.

Первая — фаза гиперкоагуляции. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания, с присоединением признаков нарушения микроциркуляции: мраморность кожных покровов, дистальный цианоз, пятна стаза, гипотермия, умеренное увеличение размеров печени, селезёнки, тахикардия, снижение АД, тахипноэ, уменьшение диуреза.
Вторая — фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления. Возникают петехии и кровотечения из мест инъекций, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, страдают функции жизненно важных органов в виде острой лёгочноциркуляторной и острой почечной недостаточности, отёка мозга, поражений миокарда. Одновременно возникают кровоизлияния, в том числе кровоизлияния в мозг; лёгочные и желудочно-кишечные кровотечения.
Фаза восстановления. Если вторая фаза не приводит к летальному исходу, ДВС-синдром переходит в третью фазу — восстановления. Данная фаза сопровождается прекращением кровоточивости и постепенным восстановлением функций поражённых органов.

ДВС-синдром у детей — серьёзное осложнение тяжёлых заболеваний, приводящее к летальному исходу в 30-50% случаев.

trusted-source [18], [19]

Диагностика ДВС-синдрома у ребенка

Для фазы гиперкоагуляции типичны следующие изменения лабораторных показателей:

время свёртывания крови и время кровотечения нормальны или слегка укорочены;
число тромбоцитов в пределах нормы;
ПВ укорочено;
ЧТВ укорочено;
уровень фибриногена повышен;
ПДФ повышено;
положительный этаноловый тест.

Для фазы потребления характерны следующие лабораторные показатели:

время свёртывания крови и время кровотечения увеличены;
число тромбоцитов снижено;
ПВ укорочено или нормальное;
ЧТВ увеличено;
уровень фибриногена снижен;
ПДФ повышено;
этаноловый тест резко положительный;
анемия и появление фрагментированных эритроцитов в мазке крови.

В третьей фазе лабораторные показатели приходят в норму.

trusted-source [20], [21], [22], [23], [24]

Лечение ДВС-синдрома у ребенка

Характер и объём лечебных мероприятий зависят от фазы.

Фаза гиперкоагуляции

Основное внимание следует уделять адекватной терапии основного заболевания. Обязательно восполнение ОЦК методом инфузионной терапии с включением свежезамороженной плазмы (донатор плазменных факторов свёртывания и антитромбина III) из расчёта 10-20 мл/кг внутривенно капельно, 10% раствора глюкозы в объёме, определяемом физиологическими потребностями новорождённого. Также назначают антиагрегант пентоксифиллин (трентал) 0,1-0,2 мл 2% раствора в 5% растворе глюкозы (медленно капельно, 2-4 раза в сутки). По показаниям вводят ингибитор протеаз апротинин по 25 000-50 000 ЕД внутривенно медленно. При микроциркуляторной блокаде применяют ингибитор моноаминооксидазы допамин [5-10 мкг/кгхмин), внутривенно, капельно].

Фаза потребления

Необходимы трансфузии фактора свёртывания крови VIII каждые 12 ч, по показаниям — трансфузии эритроцитной массы и тромбоконцентрата. Необходимы оксигенотерапия, коррекция ацидоза, согревание ребёнка, восполнение ОЦК, гепаринотерапия. Гепарин натрия вводят (под контролем времени свёртывания крови!) внутривенно каждые 4-6 ч или подкожно каждые 8 ч в начальной дозе 10-25 ЕД/(кгхсут), при необходимости дозу увеличивают до 50-150 ЕД/(кгхсут).

Гепарин натрия назначают лишь после переливания фактора свёртывания крови VIII и восстановления уровня антитромбина III (кофактора действия гепарина) внутривенно капельно или микроструйно. Отмена гепаринотерапии возможна только на фоне назначения тромбоцитарных ингибиторов (пирацетам или никотиновая кислота, дипиридамол и др.) и при постепенном снижении дозы гепарина.

trusted-source [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Фаза восстановления

Необходима посиндромная терапия, направленная на восстановление нарушенных функций органов и систем. Тромболитические препараты применяют крайне редко, преимущественно при тромбозе крупных сосудов.

Источник