Двс синдром при преждевременной отслойке

Сюжет Пандемия коронавируса нового типа, распространившегося из Китая

Коронавирусная инфекция COVID-19 может вызывать осложнение в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). В связи с этим Комитет Госдумы по охране здоровья планирует направить в Минздрав предложение о корректировке клинических рекомендаций по лечению пациентов с коронавирусной инфекцией.

Что такое ДВС-синдром?

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза (функциональная система организма, позволяющая поддерживать жидкое состояние крови, а также предупреждающая и тормозящая кровотечения; она обеспечивает устойчивость основных физиологических функций). Нарушение характеризуется внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней множества микросгустков фибрина и скоплений клеток крови: тромбоцитов и эритроцитов. Эти клетки оседают в капиллярах органов, в результате чего в них возникают глубокие микроциркуляторные и дистрофические нарушения.

Согласно Справочнику фельдшера, во время ДВС-синдрома активируются свертывающая и фибринолитическая системы (растворяет тромбы и сгустки крови), после чего наступает их истощение. В тяжелых случаях это приводит к полной несвертываемости крови.

В медицинских источниках этот патологический процесс также называют коагулопатией потребления, тромбогеморрагическим синдромом (ТГС), синдромом рассеянного внутрисосудистого свертывания (РВС), гиперкоагуляционным синдромом.

Двс синдром при преждевременной отслойке

Из-за чего возникает ДВС-синдром?

Медикам известно огромное количество причин, способных вызвать у больного развитие ДВС-синдрома. По данным Справочника фельдшера, его развитие неизбежно или высоковероятно при акушерской патологии (предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, закупорка сосудов матки околоплодными водами, внутриутробная смерть плода), сепсисе, деструктивных процессах в печени, почках, при панкреатите.

ДВС-синдром возникает во время шока любого происхождения (геморрагический, травматический, ожоговый, анафилактический и т. д.). При этом степень тяжести синдрома прямо пропорциональна выраженности и продолжительности шокового состояния. Этот синдром также развивается при остром внутрисосудистом гемолизе (разрушение клеток внутри кровеносных сосудов), в том числе при несовместимых переливаниях крови, которые не подходят больному по групповой принадлежности.

Согласно Медицинскому справочнику, ДВС-синдром также могут вызывать оперативные вмешательства, ставшие особо травматичными для больного. Например, операции при злокачественных новообразованиях, на паренхиматозных органах (почки, печень, легкие, селезенка, поджелудочная железа, щитовидная железа), с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) а также внутрисосудистые вмешательства.

Его вызывают опухоли, особенно гемобластозы, лейкозы, рак легкого, печени, поджелудочной, предстательной железы, почки. ДВС-синдром возникает при иммунных и иммунокомплексных болезнях (в том числе при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите с висцеральными поражениями и пр.).

ДВС-синдром учащают кровотечения, коллапс, переливания большого объема крови. Этот патологический процесс может возникать на фоне аллергических реакций, отравления змеиными ядами, лечения определенными препаратами.

Двс синдром при преждевременной отслойке

Как протекает ДВС-синдром и какие у него симптомы?

ДВС-синдром может протекать как в острой форме — при всех видах шока и терминальных состояниях, так и иметь затяжное, волнообразное течение. Его клиническая картина включает симптомы основного заболевания, послужившего его причиной, признаки развившегося шока (при острых формах), глубокие нарушения системы гемостаза, возникновение тромбозов и кровотечений, анемию (снижение в крови красных телец), нарушения функций в органах, нарушения метаболизма.

ДВС-синдром имеет четыре стадии (или фазы) протекания. На первой агрегантные свойства тромбоцитов повышаются, что приводит к распространенному свертыванию крови и образованию множественных тромбов в сосудах различных органов. Из-за образования тромбов в большом количестве расходуются факторы свертывания и наступает переходная стадия, во время которой нарастает коагулопатия (нарушение свертываемости крови) и тромбоцитопения — количество тромбоцитов в периферической крови сильно снижается, в результате чего повышается кровоточивость и замедляется процесс остановки кровотечений из мелких сосудов. Также во время переходной фазы могут происходить сдвиги в свертываемости крови как в сторону гипер-, так и в сторону гипокоагуляции.

Первая фаза — гиперкоагуляции и микротромбозов — может быть кратковременной при остром ДВС-синдроме или протекать скрыто, из-за чего патология может сразу проявиться в виде кровотечений.

На третьей стадии возникает глубокая гипокоагуляция, способность крови к свертыванию может полностью утрачиваться. Последняя стадия — восстановительная. В случае неблагоприятного течения синдрома на последней стадии возникают различные осложнения, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Двс синдром при преждевременной отслойке

Как лечат ДВС-синдром?

Больные с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания проходят лечение в отделениях реанимации либо в палатах интенсивной терапии. Они нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении, во время которого специалисты следят за эффективностью дыхания и кровообращения, проводят частые повторные лабораторные исследования.

Терапия ДВС-синдрома комплексная. Во-первых, врачи проводят лечение, направленное на устранение причины синдрома. Например, при сепсисе назначается антибактериальная терапия, при акушерской и гинекологической патологии применяются радикальные меры (экстирпация матки, кесарево сечение и т. д.).

Пациенту назначают противошоковую терапию, а также лечение, направленное на поддержание необходимого объема циркулирующей крови. Для этого показано переливание свежезамороженной плазмы с гепарином, которая содержит все факторы свертывания. Параллельно с медикаментозным лечением, направленным на восстановление системы гемостаза, врачи ведут борьбу с полиорганной недостаточностью. Пациенту может потребоваться поддержка функций легких, почек, желудочно-кишечного тракта, надпочечников и других органов.

Оставить
комментарий (0)

Источник

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отслойка плаценты во время беременности или в первом и во втором периодах родов. В зависимости от площади выделяют частичную и полную её отслойку. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Причины ПОНРП[править | править код]

Первая группа[править | править код]

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

Длительный гестоз
Пороки сердца
Сахарный диабет
Несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови
Системная красная волчанка
Антифосфолипидный синдром
Перенесенные операции на матке
Пороки развития матки
Переношенная беременность

Вторая группа[править | править код]

Факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений:

Перерастяжение стенок матки из-за многоводия
Многоплодная беременность
Крупный плод
Травматическое повреждение плаценты
Нарушение синхронности в сокращении матки

Все эти факторы приводят к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием ретроплацентарной гематомы.

Симптомы ПОНРП[править | править код]

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку при значительной отслойке плаценты и большом размере ретроплацентарной гематомы. В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Кровь из половых путей сразу после отслойки плаценты алая. Темный цвет свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы.

Лёгкая форма[править | править код]

При лёгкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается небольшое напряжение, состояние женщины — удовлетворительное, сердцебиение плода — в норме.

Тяжёлая форма[править | править код]

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки. Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при наружном кровотечении. При этом отмечаются следующие признаки: тахикардия и тахипноэ, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты.

Клиническая картина[править | править код]

Наблюдается резко болезненное выпячивание матки над гематомой, наружного кровотечения нет.
Кровь может отслаивать оболочки плодного пузыря до зева. При этом кровь будет изливаться наружу.
При наличии ретроплацентарной гематомы кровь пропитывает стенку матки, просачиваясь через мышечные слои до серозного покрова, такая матка получила название матка Кувелера. Данное осложнение ведёт к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты[править | править код]

Диагностика ПОНРП основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, ранние признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной пациентки, данные анамнеза, клинического течения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности УЗИ, которое дает возможность определить объём и границы ретроплацентарной гематомы.

Роды при преждевременной отслойке плаценты[править | править код]

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия[править | править код]

Всех беременных женщин необходимо обследовать для выявления возможных факторов, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. В случае выявления факторов риска пациенткам проводят лечение. Особое внимание уделяют беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель.

Литература[править | править код]

Акушерство и гинекология / Иванов А. И. — М: Эксмо, 2007. ISBN 978-5-699-21182-1
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство/ Под ред. Э. К. Айламазяна. М.: Медицина. 2007. ISBN 978-5-299-00340-6
Особенности клиники и тактики ведения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. / Бунин А. Т., Стрижаков А. Н. В кн: Ташкент, 2007.
Энциклопедия клинического акушерства, Марина Дрангой
Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов, Марина Дрангой

Источник

Определение и этиология

Определение 1

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, или ДВС-синдром – это изменения в системе свертывания крови вторичного порядка.

Впервые ДВС-синдром описали при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. ДВС-синдром осложняет некоторые критические состояния и тяжелые заболевания (в частности, тяжелую кровопотерю).

В результате метаболического ацидоза и гипоксии тканей наблюдается активация тканевого и кровяного тромбопластина, что ведет к нарушению гемостаза.
ДВС-синдром можно встретить при:

тяжелых формах преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
геморрагическом шоке;
эмболии околоплодными водами;
тромбоэмболии;
заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы;
сепсисе;
переливании несовместимой группы крови;
мертвом плоде;
неразвивающейся беременности и т.д.

К развитию ДВС-синдрома приводят:

поражение эндотелия сосудов, сопровождающееся активацией фактора контакта Хагемана;
повреждение тканей и попадание в кровяное русло большого количества тканевого тромбопластина;
повреждение клеток крови и освобождение фосфолипидов в большом количестве;
гемодинамические нарушения, которые сопровождают шок и ведут к гипоксии.

Готовые работы на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту
Узнать стоимость

Патогенез

В развитии ДВС-синдрома выделяют следующие фазы:

I фаза – образование активного тромбопластина. Самая длительная фаза гемостаза, в которой принимают участие некоторые плазменные и тромбоцитарные факторы.
II фаза – переход протромбина в тромбин. Осуществляется при действии активного тромбопластина и кальция.
III фаза – образование фибрин-полимера. Тромбин переводит фибриноген в фибрин-мономер, превращающийся при участии фактора плазмы и тромбоцитарного фактора в нерастворимые нити фибрина-полимера.

На функцию сосудистой системы оказывают влияние биологически активные вещества: катехоламины, кинины, простагландин и др., выделение которых находится в прямой зависимости от изменения прокоагулянтов в звене гемостаза, ведущего к активации тромбоцитарного звена и агрегации тромбоцитов.

Замедленный кровоток способствует расслоению крови на эритроциты и плазму. Эритроциты скапливаются в виде нециркулирующих образований, происходит их агрегация и лизис.

Освобожденный тромбопластин вызывает внутрисосудистое свертывание крови. Нити фибрина образуют комочки – сладжи.

Развивается сладж-феномен. Нарушается кровоснабжение тканей.

Ответной реакцией организма на активацию системы коагуляции является активация защитных механизмов: фибринолитической системы и клеток ретикулоэндотелиальной системы.

Классификация стадий ДВС-синдрома и клинические проявления

В протекании ДВС-синдрома выделяют несколько стадий:

Стадия гиперкоагуляции. Время свертывания крови уменьшается, снижается антикоагуляционная и фибринолитическая активность. Клинические проявления: гиперемия кожного покрова, которая чередуется с «мраморностью», цианозом кожи конечностей, беспокойство, озноб, тахикардия.
Стадия гипокоагуляции. Появляются продукты деградации фибрина и фибриногена, число тромбоцитов уменьшается, повышается протромбиновое время, незначительно понижаются время лизиса фибрина и активность антитромбина. Клинические проявления: усиливается кровотечение из раневых поверхностей, родовых путей, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже, петехиальные высыпания на грудной клетке (ее боковых поверхностях), верхнем веке, бедрах. Изливающаяся из матки кровь содержит рыхлые, быстро разрушающиеся сгустки.
Стадия гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Ослабляются функции тромбоцитов и сокращается их число, снижается активность и концентрация прокоагулянтов, в крови циркулируют продукты деградации фибрина и фибриногена, резко увеличивается фибринолитическая активность, происходит повышение содержания свободного гепарина. Клинические проявления: выделение несвертывающейся крови с единичными мелкими сгустками, кровоточивость из мест инъекций, операционного поля, венесекций, гематурия, в перикарде, грудной и брюшной полости появляются геморрагические выпоты.
Терминальная стадия – полное несвертывание крови. Гипокоагуляция крайней степени тяжести, антикоагуляционная и фибринолитическая активность. Клинические проявления: генерализованная кровоточивость.

По клиническому течению ДВС-синдром имеет острую и хроническую форму.

Источник

ÄÂÑ-ñèíäðîì

Ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (ÄÂÑñèíäðîì) îòíîñèòñÿ ê âòîðè÷íûì íàðóøåíèÿì ãåìîñòàçà, ÄÂÑ-ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì çâåíîì â ïàòîãåíåçå àêóøåðñêèõ îñëîæíåíèé, â òîì ÷èñëå ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà. Âïåðâûå îí áûë îïèñàí ïðè ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.

ÄÂÑ-ñèíäðîì îòíîñèòñÿ ê îáùåïàòîëîãè÷åñêèì íåñïåöèôè÷åñêèì ðåàêöèÿì îðãàíèçìà. Â àêóøåðñòâå îí ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè ñëåäóþùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ: ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû, ðàçðûâàõ ìàòêè, ýìáîëèè îêîëîïëîäíûìè âîäàìè, ìåðòâîì ïëîäå, ãåñòîçàõ, ãèïîêñèè, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ, ñåïñèñå è ò.ä. Ïðè÷èíû, ïðèâîäÿùèå ê ÄÂÑ-ñèíäðîìó ïðè óêàçàííûõ àêóøåðñêèõ îñëîæíåíèÿõ, ñëåäóþùèå:

1. ïîâðåæäåíèå êëåòîê êðîâè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî èç íèõ îñâîáîæäàþòñÿ ôîñôîëèïèäû è ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ;

2. ïîðàæåíèå òêàíåé è ïîñòóïëåíèå çà ñ÷åò ýòîãî â êðîâîòîê òêàíåâîãî òðîìáîïëàñòèíà;

3. ïîðàæåíèå ýíäîòåëèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè, êîãäà ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ XII ôàêòîðà (ôàêòîðà êîíòàêòà, èëè Õàãåìàíà);

4. ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèå øîê, ìàêðîè ìèêðî öèðêóëÿòîðíûå íàðóøåíèÿ â òêàíÿõ ñ ðàçâèòèåì â íèõ ãèïîêñèè.

Âûäåëåíèå ýòèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íåñêîëüêî óñëîâíî, òàê êàê ÷àùå îíè íàáëþäàþòñÿ â êîìáèíàöèè.

Íåçàâèñèìî îò ïðè÷èí ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ òðîìáîïëàñòèíà â êðîâè, ñ ìîìåíòà åãî ïîÿâëåíèÿ íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ òðîìáîãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì. Îñâîáîæäåíèå òðîìáîïëàñòèíà âåäåò ê îáðàçîâàíèþ òðîìáèíà, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü ïåðåâîäèò öèðêóëèðóþùèé â êðîâè ôèáðèíîãåí â ñâåðòûâàþùèé ôèáðèí. Â ðåçóëüòàòå ïîòðåáëåíèÿ (ðàñõîäîâàíèÿ) ïðè ýòîì òðîìáîöèòîâ è ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, îñîáåííî ôèáðèíîâîé ãðóïïû (ôèáðèíîãåí I, V, VIII), êðèòè÷åñêè óìåíüøàåòñÿ ïîòåíöèàë ãåìîñòàçà, ÷òî ñàìî ïî ñåáå âåäåò ê ãåìîððàãè÷åñêîìó äèàòåçó.

Îäíîâðåìåííî ñ àêòèâàöèåé âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè íàáëþäàåòñÿ àêòèâàöèÿ êîàãóëÿíòíîé è ôèáðèíîëèòè÷åñêîé êëåòîê ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû (ÐÝÑ). Îáðàçóþùèéñÿ â ðåçóëüòàòå ôèáðèíîëèçà ïëàçìèí ôåðìåíòàòèâíî ðàçëàãàåò òðîìáû íà ðàñòâîðèìûå ïðîäóêòû ðàñùåïëåíèÿ (äåãðàäàöèè) ôèáðèíà, êîòîðûå îáëàäàþò àíòèñâåðòûâàþùèìè ñâîéñòâàìè. Â íîðìå ïðîìåæóòî÷íûå ïðîäóêòû ñâåðòûâàíèÿ óäàëÿþòñÿ èç êðîâîòîêà êëåòêàìè ÐÝÑ. Ïðè áëîêàäå ÐÝÑ, îñîáåííî â ïå÷åíè, íàïðèìåð ïðè ýìáîëèè îêîëîïëîäíûìè âîäàìè, àíòèêîàãóëÿöèîííûé ïîòåíöèàë êðîâè ïîâûøàåòñÿ. Ïîâûøåíèå ëîêàëüíîãî ôèáðèíîëèçà ïðè ðàçâèòèè âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè ñïîñîáñòâóåò ðàñòâîðåíèþ ìèêðîòðîìáîâ è âîññòàíîâëåíèþ öèðêóëÿöèè êðîâè â ñîñóäàõ. Îäíàêî ïðè ðàçâèòèè ÄÂÑñèíäðîìà íåðåäêî ïðîöåññ àêòèâàöèè ôèáðèíîëèòè÷åñêîãî çâåíà ãåìîñòàçà ïðèíèìàåò ãåíåðàëèçîâàííûé ïàòîëîãè÷åñêèé õàðàêòåð. Â ðåçóëüòàòå ëèçèðóþòñÿ íå òîëüêî ìèêðîñâåðòêè êðîâè, íî è öèðêóëèðóþùèå ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ôèáðèíîãåí. Êðîâü ïðè ýòîì ïîëíîñòüþ òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ê ñâåðòûâàíèþ.

Åñëè èíòåíñèâíîñòü ôèáðèíîëèçà íåäîñòàòî÷íà äëÿ ðàñòâîðåíèÿ òðîìáîâ èëè àêòèâàöèÿ åãî ïðîõîäèò ïîçäíî, ÷åðåç 6 8 ÷ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ìèêðîòðîìáîâ, äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå êðîâè ìîæåò ïðîòåêàòü áåç ïîâûøåíèÿ êðîâîòî÷èâîñòè, à ïðîÿâëÿòüñÿ íåêðîçàìè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ ìèêðîãåìîäèíàìèêè â íèõ. Èç-çà àíîêñèè ïðîèñõîäÿò ãëóáîêèå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ ñ ðàçâèòèåì ïî÷å÷íîé, ïå÷åíî÷íîé è ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòåêà ìîçãà, øîêîâîé ìàòêè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ñïåöèàëüíûõ ñèìïòîìîâ, õàðàêòåðíûõ òîëüêî äëÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìà, íå ñóùåñòâóåò. Îíè íåîòäåëèìû îò êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñíîâíûõ àêóøåðñêèõ îñëîæíåíèé, â ðàçâèòèè êîòîðûõ óêàçàííîìó ñèíäðîìó ïðèíàäëåæèò áîëüøàÿ ðîëü. Òåì íå ìåíåå íàèáîëåå ÷àñòûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÄÂÑ-ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ êðîâîòå÷åíèå, øîê, òðîìáîçû, íàðóøåíèå ôóíêöèè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ (ïå÷åíè, ïî÷åê, ëåãêèõ, ãîëîâíîãî ìîçãà), ïðèçíàêè ìèêðîã¸ìîëèçà.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÄÂÑ-ñèíäðîìà çàâèñèò îò ñêîðîñòè ðàçâèòèÿ, ðàñïðîñòðàíåííîñòè, âûðàæåííîñòè êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé è ñòàäèè ïðîöåññà. Â çàâèñèìîñòè îò ñêîðîñòè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû: îñòðóþ, ïîäîñòðóþ è õðîíè÷åñêóþ.

Ïðîöåññ íîñèò îñòðûé õàðàêòåð ïðè ìàññèâíîì âûáðîñå â êðîâîòîê è âîçäåéñòâèè íà ñèñòåìó ãåìîñòàçà òðîìáîïëàñòèíîâûõ ñóáñòàíöèé, òàêèõ êàê îêîëîïëîäíûå âîäû (ïðè ýìáîëèè îêîëîïëîäíûìè âîäàìè), òêàíåâûå òðîìáîïëàñòèíû (ïðè çàäåðæêå ìåðòâîãî ïëîäà, ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû), áàêòåðèàëüíûå òîêñèíû (ïðè ñåïñèñå è ñåïòè÷åñêîì øîêå), ýðèòðîöèòàðíûé òðîìáîïëàñòèí (ïðè òðàíñôóçèîííîì îñëîæíåíèè, ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå). Â çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãèè ïðîèñ-õîäèò áûñòðîå ÷åðåäîâàíèå íà÷àëüíûõ ñòàäèé ÄÂÑ-ñèíäðîìà áåç äîëæíîé àêòèâàöèè çàùèòíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé ãåìîñòàçà è â ïåðâóþ î÷åðåäü åñòåñòâåííûõ èíãèáèòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (àíòèòðîìáèíà III, à|-àíòèòðèïñèíà è àç-ìèêðîãëîáóëèíà). Ïðè ìàññèâíûõ ïîñòóïëåíèÿõ òêàíåâûõ ñóáñòàíöèé â êðîâîòîê ðàçâèâàåòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèé øîê ñ ïîÿâëåíèåì â ïîñëåäóþùåì ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèé, îáóñëîâëåííûõ ãèïîè àôèáðèíîãåíåìèåé.

Ïðè çàìåäëåííîì èëè íåçíà÷èòåëüíîì ïîñòóïëåíèè òðîìáîïëàñòèíà (ãåñòîçû, ëîêàëüíûå ôîðìû ïîñëåðîäîâûõ ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè, àíòèôîñôîëèïèäíûé ñèíäðîì, ïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) ïðèñïîñîáèòåëüíûå ìåõàíèçìû îáåñïå÷èâàþò çàùèòó ìèêðîöèðêóëÿöèè îò òðîìáîöèòàðíûõ ñãóñòêîâ è ÄÂÑ-ñèíäðîì ïðèîáðåòàåò ïîäîñòðîå èëè õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Ýòî ñîñòîÿíèå íåóñòîé÷èâîãî ðàâíîâåñèÿ ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ áîëåå èëè ìåíåå äëèòåëüíîå âðåìÿ. Êëèíè÷åñêè ïîäîñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ ôîðìû ÄÂÑ-ñèíäðîìà ïðîÿâëÿþòñÿ ìèêðîòðîìáîçàìè â îðãàíàõ, â ÷àñòíîñòè â ïëàöåíòå, ïî÷êàõ ñ íàðóøåíèåì â íèõ êðîâîòîêà.

Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè âûäåëÿþò ëîêàëüíóþ è ãåíåðøøçîâàííóþ ôîðìû. Ïðè ëîêàëüíîé ôîðìå ñâåðòûâàíèå êðîâè îãðàíè÷åíî îäíèì îðãàíîì (ïëàöåíòà, ïî÷êè) ñ íàðóøåíèåì èõ ôóíêöèè, à ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà öåëûå ñèñòåìû èëè âåñü îðãàíèçì.

Â çàâèñèìîñòè îò èíòåíñèâíîñòè ìåõàíèçìîâ, âûçûâàþùèõ ÄÂÑ-ñèíäðîì, è îò ôóíêöèîíàëüíîé ïîëíîöåííîñòè êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü êîìïåíñèðîâàííóþ è äåêîìïåíñèðîâàííóþ ôîðìû ñèíäðîìà.

Êîìïåíñèðîâàííàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è âûÿâëÿåòñÿ òîëüêî ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè (óìåíüøåíèå óðîâíÿ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ÷èñëà òðîìáîöèòîâ). Ïðè ýòîé ôîðìå îáðàçîâàâøèåñÿ ìèêðîñãóñòêè ëèçèðóþòñÿ â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ ôèáðèíîäèçà, à âîçíèêàþùèé äåôèöèò ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ ìîæåò ïîêðûâàòüñÿ çà ñ÷åò âíåñîñóäèñòûõ ðåçåðâîâ è èõ íîâîîáðàçîâàíèÿ.

Óêàçàííàÿ ôîðìà ðàçâèâàåòñÿ â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ãåñòîçà, ïðè íàëè÷èè ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè, íåâûíàøèâàíèè áåðåìåííîñòè, ãèïîêñèè ïëîäà.

Äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ôîðìà ñèíäðîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì òå÷åíèåì, ïðè êîòîðîì êîìïåíñàòîðíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà áûñòðî èñòîùàþòñÿ èç-çà ïðîòåêàþùåé öåïíîé ðåàêöèè â ñèñòåìå ãåìîñòàçà.

Äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ôîðìà ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû, ðàçðûâàõ ìàòêè, ýìáîëèè îêîëîïëîäíûìè âîäàìè. Êëèíè÷åñêè äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ôîðìà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ êðîâîòå÷åíèåì èëè íàðóøåíèåì ôóíêöèè îðãàíîâ; îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ëåãî÷íîé è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.

Â ðàçâèòèè ÄÂÑ-ñèíäðîìà ðàçëè÷àþò 4 ñòàäèè.

Ñòàäèÿ I ñòàäèÿ ãèïåðêîàãóëÿöèè, ñâÿçàííàÿ ñ ìîìåíòîì ïîñòóïëåíèÿ òðîìáîïëàñòèíà â êðîâîòîê è àêòèâàöèåé ôàêòîðîâ ãåìîñòàçà. Ýòà ôàçà ïðè îñòðîì òå÷åíèè ñèíäðîìà êðàòêîâðåìåííàÿ, òðóäíî äèàãíîñòèðóåìàÿ. Óëîâèòü åå ìîæíî òîëüêî ïðè õðîíè÷åñêîé ôîðìå ñèíäðîìà, ïðè ìåäëåííîì ïîñòóïëåíèè òðîìáîïëàñòèíà â êðîâîòîê, êîãäà îíà ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ íåñêîëüêî äíåé. Êëèíè÷åñêè ïðè îñòðîì òå÷åíèè åé ñîîòâåòñòâóþò ÿâëåíèÿ øîêà, à ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè îíà ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèé îðãàíîâ.

Ñòàäèÿ II ñòàäèÿ ïîòðåáëåíèÿ, õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåíüøåíèåì óðîâíÿ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è ÷èñëà òðîìáîöèòîâ. Èõ ñíèæåíèå ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ïîâûøåííîãî ïîòðåáëåíèÿ â ïðîöåññå ñâåðòûâàíèÿ. Êëèíè÷åñêè ýòà ñòàäèÿ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ êðîâîòå÷åíèÿìè.

Ñòàäèÿ III ñòàäèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ôèáðèíîëèçà îöåíèâàåòñÿ êàê ïîçäíÿÿ äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ñòàäèÿ, ïðè êîòîðîé ôèáðèíîëèç, êîìïåíñàòîðíûé íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ, ñòàíîâèòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì. Ïðîèñõîäèò äàëüíåéøåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå óðîâíÿ âñåõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è òðîìáîöèòîâ. Êðîâü òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ê ñâåðòûâàíèþ â ðåçóëüòàòå àôèáðèíîãåíåìèè, ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíà/ ôèáðèíîãåíà. Ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëîå êðîâîòå÷åíèå.

Ñòàäèÿ IV âîññòàíîâèòåëüíàÿ. Ïåðèîä âîññòàíîâëåíèÿ âî ìíîãîì çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ê ÷èñëó íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåìûõ îñëîæíåíèé â ýòîé ñòàäèè ñëåäóåò îòíåñòè îñòðóþ íî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïíåâìîíèþ, íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, òðîìáîýìáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ.

Äèàãíîñòèêà.

Â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðîñòûå ñïîñîáû äèàãíîñòèêè, äàþùèå âîçìîæíîñòü â êîðîòêîå âðåìÿ ñîçäàòü âåðíîå ïðåäñòàâëåíèå î íàðóøåíèÿõ ãåìîêîàãóëÿöèè.

Äëÿ îñòðîé ôîðìû ÄÂÑ-ñèíäðîìà õàðàêòåðíû âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè çà ñ÷åò êîàãóëîïàòèè è òðîìáîöèòîïåíèè ïîòðåáëåíèÿ, ïîòåíöèàëüíàÿ ãèïåðàêòèâíîñòü ñèñòåìû ãåìîñòàçà è ñíèæåíèå àêòèâíîñòè åñòåñòâåííûõ àíòèòðîìáèíîâ êðîâè.

Ïðè ïîäîñòðîé è õðîíè÷åñêîé ôîðìå îòìå÷àþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ìàðêåðû òðîìáèíåìèè, ãèïåðôèáðèíîãåíåìèÿ, íàëè÷èå âûñîêîè íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ôðàãìåíòîâ ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà, ñî÷åòàþùååñÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ ñèñòåìû ãåìîñòàçà.

Ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùåé êëèíè÷åñêîé àêóøåðñêîé ñèòóàöèè è ãåìîððàãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ âûÿâëåíèå â ñîâîêóïíîñòè õîòÿ áû 2-3 ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ÄÂÑ-ñèíäðîìà.

Ëå÷åíèå ÄÂÑ-ñèíäðîìà. Ïðè îñòðîé è ïîäîñòðîé ôîðìàõ ñèíäðîìà ëå÷åíèå íà÷èíàåòñÿ ñ óñòðàíåíèÿ îñíîâíîé ïðè÷èíû, âûçâàâøåé åãî. ×àùå âñåãî äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ñðî÷íîå ðîäîðàçðåøåíèå èëè ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè.

Äëÿ êîððåêöèè öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè ñëåäóåò ïðîâîäèòü èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííóþ òåðàïèþ íà ôîíå èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.

Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû êðîâè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò ââåäåíèþ ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû äî 1 ë è áîëåå â ñóòêè. Ïîñëå ñîãðåâàíèÿ ïëàçìû äî 37 °Ñ åå âíóòðèâåííî ñòðóéíî ââîäÿò â ïåðâîíà÷àëüíîé äîçå 600-800 ìë ñ ïîâòîðíûìè èíôóçèÿìè ÷åðåç êàæäûå 2, 4. 6, 8 ÷ â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ãåìîñòàçà è êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè. Ìåäëåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå êðèîïëàçìû ìàëîýôôåêòèâíî. Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû îáóñëîâëåíà ñîõðàííîñòüþ â íåé ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Â îòñóòñòâèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû âîçìîæíî ïðèìåíåíèå òåïëîé äîíîðñêîé êðîâè è òðîìáîöèòîâ.

Èíôóçèîííàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ íà ôîíå òîðìîæåíèÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êðîâè çà ñ÷åò ââåäåíèÿ êîíòðèêàëà (ðàçîâàÿ äîçà 25.000 ÅÄ, ñóòî÷íàÿ 60.000 ÅÄ), ãîðäîêñà (ðàçîâàÿ äîçà 50.000-100.000 ÅÄ, ñóòî÷íàÿ äî 500.000 ÅÄ).

Ïðè õðîíè÷åñêîé ôîðìå ÄÂÑ-ñèíäðîìà ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû â ïåðâóþ î÷åðåäü íà íîðìàëèçàöèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè (íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû, äåçàãðåãàíòû, âàçîäèëàòàòîðû è ò.ä.). Ñ öåëüþ ïðåêðàùåíèÿ ïðîäîëæàþùåãîñÿ âíóãðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè â ñòàäèè ãèïåðêîàãóëÿöèè (I ñòàäèÿ ñèíäðîìà) ïðè õðîíè÷åñêîé ôîðìå ÄÂÑñèíäðîìà, êîòîðàÿ ïðîòåêàåò áîëåå äëèòåëüíî (íàïðèìåð, ïðè ãåñòîçàõ), ïîêàçàí ãåïàðèí. Ïðè îñòðîì òå÷åíèè ÄÂÑ-ñèíäðîìà (ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû, ýìáîëèÿ îêîëîïëîäíûìè âîäàìè) I ñòàäèÿ î÷åíü êðàòêîâðåìåííà, è åå òðóäíî äèàãíîñòèðîâàòü, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî ââåñòè ãåïàðèí. Ïðè II è III ñòàäèÿõ ÄÂÑ-ñèíäðîìà, ïðè íàëè÷èè ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè ïðèìåíåíèå ãåïàðèíà íåöåëåñîîáðàçíî, òàê êàê îí ìîæåò óñèëèòü êðîâîòå÷åíèå. Ãåïàðèí íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðà-öèîííîì ïåðèîäå.

Источник