Двс синдром при отслойке плаценты

Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина плаценты и децидуальной оболочки, которые вызывают активацию внешней системы коагуляции. Резко возрастает возможность попадания в кровоток амниотической жидкости, содержащей вещества, влияющие на систему гемостаза, что катализирует развитие острого ДВС-синдрома. В клинической практике конечным результатом является гипофибриногенемия (развивается в течение 8 часов после начала отслойки), снижение количества тромбоцитов, снижение V и VIII факторов, повышение содержание ПДФ.

После родоразрешения может возникнуть обильное кровотечение, обусловленное двойным нарушением гемостаза в матке: ее гипотонией в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, теряет способность сокращаться. Кровь, которая изливается, не способна свертываться из-за низкого содержания в ней прокоагулянтов вследствии их длительного внутрисосудистого потребления. Прогрессирует ДВС-синдром и нарастает геморрагический шок.

6. Эхографическая диагностика основана на обнаружении ретроплацентарной гематомы. УЗИ помогает поставить диагноз ПОНРП в 15% случаев и возможно лишь тогда, когда излившаяся кровь не покинула пределы матки и плацента расположена на передней стенке матки. Ретроплацентарная гематома может иметь разные эхографические проявления в зависимости от размеров и давности отслойки. При величине гематом 0,5—1,0 см ультразвуковое исследование информативно только в ранние сроки беременности. В более поздние сроки гематомы таких размеров выявляются только при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки.

Следует понимать, что преждевременная отслойка плаценты — это в первую очередь клинический диагноз с минимальными эхографическими признаками или их отсутствием.

Осложнения при ПОНРП.

1. Геморрагический шок.

2. ДВС – синдром.

3. Обширное кровоизлияние в стенку матки – матка Кувелера (в 8% случаев)

4. Эмболия околоплодными водами.

5. Высокая перинатальная смертность.

6. Полиорганная недостаточность: острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.

Акушерская тактика при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

1.При подозрении на ПОНРП женщина должна быть немедленно госпитализирована в стационар второй или третьей степени риска.

Тактика зависит от следующих показателей:

§ состояния беременной (степени тяжести геморрагического шока);

§ состояния плода;

§ срока гестации;

§ величины кровопотери;

§ состояния гемостаза.

2.Выжидательная тактика оправдана только при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, когда состояние плода остается удовлетворительным. В этих случаях обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода и беременной (УЗИ, КТГ, ДМИ), контролируют показатели свертывающей системы крови, при выявлении нарушений проводят незамедлительное лечение. При незрелом плоде проводят токолитическую терапию ( препаратом выбора служит сульфат магния) , профилактику СДР новорожденного.

3. Способ родоразрешения должен определяться в первую очередь состоянием беременной, а также временем возникновения отслойки.

4. В родах при небольшой кровопотере и удовлетворительном состоянии плода и роженицы показано вскрытие плодного пузыря.

5. При отслойке, наступившей во втором периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, экстракции плода за тазовый конец, при мертвом плоде – краниотомия.

6. Во всех случаях в третьем периоде родов необходимо произвести операцию: ручное отделение и выделение последа.

7.При средней и тяжелой форме ПОНРП во время беременности, в первом периоде родов (при головке плода, расположенной над входом или во входе в малый таз) показано экстренное кесарево сечение, в интересах женщины даже при мертвом плоде. Перед операцией желательно произвести амниотомию.

8. В случае маточно-плацентарной апоплексии (матка имеет диффузную или крупно-очаговую темно-фиолетовую окраску, мышечный слой дряблый, не реагирует на механические и фармакологические воздействия) на первом этапе показана перевязка внутренних подвздошных артерий; при продолжающемся кровотечении и неспособности матки восстановить тонус и сократительную способность, развитии синдрома ДВС показана экстирпация матки.

9. Выполнение операции кесарева сечения проводится параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией и противошоковыми мероприятиями.

10. В послеоперационном периоде проводится тщательное наблюдение за состоянием матки, объемом и характером выделений и с целью предупреждения повторного кровотечения внутривенное пролонгированное введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин), дицинона, транексама.

11. В случае развития повторного кровотечения в послеродовом периоде допустимо проведение ручного обследования матки с целью уточнения причины и при продолжающемся кровотечении перейти к хирургическому гемостазу. Одновременно проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, лечение ДВС-синдрома.

Рекомендуемые страницы:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 — 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.

Первая группа — это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин — это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты

При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.

При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.

Профилактические мероприятия

Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.