Дсо код по мкб 10

Рубрика МКБ-10: K83.4

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K83 Другие болезни желчевыводящих путей

Определение и общие сведения[править]

Дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением тонуса сфинктера ОЖП (общего желчного протока), главного панкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера. Моторная активность сфинктера Одди рефлекторно связана с активностью желчного пузыря, так как тонус сфинктера уменьшается во время сокращения желчного пузыря, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на гормональную регуляцию. Нарушение моторной функции сфинктера после холецистэктомии может быть одной из причин абдоминальных болей и диспепсических явлений в послеоперационный период.

Эпидемиология

Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных, перенесших холецистэктомию, и у 14% больных, предъявляющих жалобы, характерные для постхолецистэктомного синдрома.

Классификация

Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также разделяют на три типа.

1-й тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (определенный)

К этой группе относят больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или типичными панкреатическими болями при повышении уровня амилазы/липазы в 2 раза выше нормы (двукратно или более), расширенным протоком ПЖ (>5 мм) и увеличенным временем поступления секрета по панкреатическому протоку (>10 мин).

2-й тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (предположительный)

Больные из этой группы имеют типичные панкреатические боли и один или два критерия из первого типа.

3-й тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (возможный)

Больные этой группы жалуются на панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтвержденных объективно (вирсунгодискинезия).

Пациенты с 1-м типом расстройств сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова сосочка (склероз); у больных со 2-м и 3-м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения.

Этиология и патогенез[править]

Причиной дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии считают структурные нарушения (часто стеноз), или мышечную дискинезию. Мышечная дискинезия сфинктера Одди наиболее часто проявляется гипертонусом сфинктера. Холецистэктомия в первые несколько месяцев после операции нередко сопровождается временным усилением тонуса сфинктера Одди.

Патогенез

Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при ДСО заключаются в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных протоков или протока ПЖ. Конкретные факторы, вызывающие длительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним можно отнести дуоденит, воспаление вокруг или в самом большом сосочке ДПК (папиллит или фиброз). Получены данные, указывающие на особые повреждения неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронов.

Клинические проявления[править]

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих проявлений, а при вторичных дисфункциях — также из симптомов основного заболевания. Для гиперкинетического варианта характерны эпизодические коликоподобные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо. Боли усиливаются при глубоком вдохе, провоцируются погрешностью в диете, приёмом алкогольных, сильно охлаждённых или газированных напитков, физической нагрузкой, стрессом. Часто наблюдают дефицит массы тела, повышенную раздражительность и утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.

Для гипокинетического и гипотонического варианта дисфункции типичны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища, с появлением тошноты, горечи во рту, метеоризма. Данную форму чаще выявляют у лиц, склонных к запорам и ожирению.

Спазм сфинктера Одди: Диагностика[править]

При клинических симптомах дисфункции сфинктера Одди необходимо провести УЗИ билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, измерить уровень активности панкреатических ферментов. Если результаты проведенных исследований в пределах нормы, то выполняют ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Основной задачей при диагностике дисфункции сфинктера Одди должно быть исключение структурных изменений в зоне сфинктера, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока ПЖ.

«Золотым стандартом» в распознавании дисфункции сфинктера Одди считают манометрию сфинктера Одди (с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов). Диагностически значимым считают повышение уровня базального давления в сфинктере более 35 мм рт.ст. Кроме того, фиксируют другие нарушения двигательной функции: высокочастотные фазовые сокращения (тахиоддию), обширные ретроградные сокращения, парадоксальный ответ на холецистокинин.

Диагностические исследования, уточняющие состояние сфинктера Одди

а) Скрининговые:

• Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы.

• Проведение морфин-простигминового теста.

• УЗИ.

• Гепатобилисцинтиграфия.

• ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия).

б) Уточняющие:

•ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

• Манометрия сфинктера Одди

Дифференциальный диагноз[править]

1. Некалькулезный холецистит. Мужчины старше 55 лет, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: множественными травмами, повторными операциями, сахарным диабетом, инфарктом миокарда, полиорганной недостаточностью и др. Доминирует основное заболевание, билиарная колика имеет стертое течение, необъяснимый сепсис. Лейкоцитоз, в 1,5-2 раза повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ, концентрации билирубина.

2. Постхолецистэктомический синдром. Состояния, обусловленные техническими погрешностями операции (гемобилии, травматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная патологическая культя пузырного протока, неустраненный холедохолитиаз, неликвидированный стеноз сфинктера Одди и др.).

3. Стеноз сфинктера Одди. Клинически проявляется желчными коликами. Диаметр ОЖП более 12 мм, нарушение эвакуаторной функции ЖП более 45 мин. Двукратное повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ, концентрации билирубина. Частота подтверждения при манометрии — 100% (повышение уровня базального давления более 40 мм рт.ст., низкая амплитуда сокращений).

Спазм сфинктера Одди: Лечение[править]

Немедикаментозное лечение

Показано соблюдение диеты с исключением жирной, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, приправ, томатного сока, обильного приема пищи. Рекомендуют частое дробное питание (5-6 раз в день).

Изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок (например, бега).

Медикаментозное лечение

Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди используют нитраты, антихолинергические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов и миотропные спазмолитики (папаверин внутрь по 40-60 мг, пинаверия бромид внутрь 50 мг, дротаверина внутрь 40-80 мг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 мес). Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает избирательным действием в отношении сфинктера.

Неселективные блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и желчевыводящих путей, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование данных препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Препарат гимекромон (принимают внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой в течение 1-2 мес) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Он эффективен у пациентов с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Хирургическое лечение

Показания для сфинктеротомии следующие:

• Стеноз сфинктера Одди

• Рецидивирующие панкреатиты, при которых отмечают положительный эффект от введения стента в панкреатический проток

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди, если испробованы все медикаментозные варианты

Эффективность папиллосфинктеротомии стеноза сфинктера Одди достигает 90%. Использование ботулинического токсина в виде инъекций в сфинктер уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения неустойчивый. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией считают оперативную сфинктеропластику.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420737.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Гимекромон