Дозировки препаратов при бронхообструктивном синдроме

Бронхообструктивный синдром сопровождается нарушением проходимости бронхов, воспалением, наличием большого количества густой слизи в дыхательных путях.

Бронхиальная астма (БА) – аллергическое и воспалительное заболевание бронхов. По современным данным основой БА является хронический воспалительный процесс в бронхах, приводящий к бронхиальной обструкции и повышению чувствительности бронхов (гиперреактивности). Повышается количество тучных клеток, высвобождается гистамин, повышается проницаемость сосудов. В ответ на раздражение возникает спазм бронхов и приступ удушья.

Используются ЛС для купирования приступа БА и для базисной терапии (профилактики приступов удушья).

Лекарственные средства для купирования приступов

бронхиальной астмы (бронхолитические средства)

Бронхолитическими называют вещества, которые расслабляют гладкие мышцы и устраняют спазм бронхов. Их применяют ингаляционно, парентерально, сублингвально.

1 — Главное место в устранении бронхоспазма занимают адреномиметики, среди них – селективные b2-адреномиметики (сальбутамол,фенотерол).

Лучшими являются лекарственные формы для ингаляций: дозированные аэрозоли (считаются средствами неотложной помощи). Они действуют быстро, через несколько минут. Ингаляции проводят 2-4 раза в сутки по 2 вдоха.

2 — М-холиноблокаторы при БА менее эффективны, чем адреномиметики. Их назначают в случае непереносимости адреномиметиков. Чаще используют селективные блокаторы периферических М-холинорецепторов бронхов (Ипратропия бромид (атровент, иправент), Тиотропия бромид (спирива), «Беродуал», «Комбивент»), в меньшей степени вызывающие побочные эффекты, чем атропина сульфат.

3 — Спазмолитики миотропного действия, производные метилксантина действуют непосредственно на гладкую мускулатуру бронхов (ингибируя фосфодиэстеразу), вызывая их расширение. Кроме этого они расширяют сосуды, оказывают кардиостимулирующее действие, понижают АД, улучшают кровоснабжение внутренних органов, увеличивают диурез, уменьшают отек мозга, возбуждают дыхательный центр.

Аминофиллин (эуфиллин) состоит на 80% из теофиллина и 20% из этилендиамина. В острых случаях вводят парентерально (в вену медленно, в мышцу). Для профилактики приступов бронхоспазма используют внутрь в таблетках и ректально в суппозиториях. Теофиллин применяется в порошках и суппозиториях. Выпускаются также капсулы с пролонгированным действием, применяемые 1 раз в сутки – Теотард, Вентакс, Эуфилонг,Теопэк, Теодур и др.

Нежелательные побочные эффекты: диспепсические явления (особенно при приеме натощак), связанные с раздражающим действием ЛС. При быстром внутривенном введении возможны головокружение, головная боль, аритмии, судороги, падение АД.

Применение эуфиллина, особенно внутривенное, противопоказано при резко пониженном АД, стенокардии, эпилепсии, тахикардиях, беременности.

4 — Для купирования приступа БА могут использоваться неселективные a,b-адреномиметики прямого и непрямого действия (адреналин или эфедрин), парентерально. (См. «Адреномиметические средства»).

Лекарственные средства для базисной терапии бронхиальной астмы

(для профилактики приступов бронхоспазма)

Для предупреждения приступов бронхиальной астмы используются ЛС, обладающие противовоспалительным и противоаллергическим действием:

1) Антигистаминные средства из группы стабилизаторов мембранытучных клеток, которые препятствуют их разрушению и высвобождению из них гистамина, тем самым предотвращают приступ удушья. Это производные кромонов 1 и 2 поколений. 1 поколение – Кромогликат натрия (интал, кромолин, кропоз). Вводят их ингаляционно. Интал снижает степень бронхиальной реактивности, уменьшает потребность в адреномиметиках и глюкокортикоидах, не снижает эффективности при длительном применении. Применяются при легкой и средней степени тяжести бронхиальной астмы.

2 поколение – Недокромил-натрий (тайлед), в 6-8 раз активнее интала. Является лекарственным средством выбора для базисного лечения при всех формах бронхиальной астмы. Малотоксичны, могут применяться годами, их не следует назначать женщинам в первые 3 месяца беременности.

2) Глюкокортикоиды подавляют острое и хроническое воспаление, уменьшают отек слизистой бронхов, урежают приступы удушья. Их применяют для базисной терапии при неэффективности адреномиметиков, М-холиноблокаторов и метилксантинов. Применяют ингаляционно – Беклометазон (беклокорт, беклоджет, бекломет), Будесонид (пульмикорт), Флунисолид (ингакорт), Флутиказон (фликсотид, флохал) 2-3 раза в сутки. Их эффективно сочетать с адреномиметиками: «Серетид», «Комбивент». Используют также Преднизолон в таблетках по схеме, при астматическом статусе – в вену. Для профилактики кандидоза полости рта ингаляторы рекомендуется применять со специальными насадками или регулярно полоскать рот.

Противопоказания: острые нарушения кровообращения, почечная недостаточность, атеросклероз, гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В лечении бронхиальной астмы важные позиции заняли средства, влияющие на лейкотриеновую систему. Лейкотриены образуются из арахидоновой кислоты при участии ряда ферментов, основным из которых является 5-липооксигеназа. При взаимодействии лейкотриенов со специфическими рецепторами бронхов развивается воспаление, отек слизистой, бронхоспазм.

Для профилактики приступов бронхиальной астмы предложены ингибиторы лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст (аколат), Монтелукаст (сингуляр) в таблетках и капсулах для перорального приема. Они проявляют выраженное противовоспалительное действие, которое проявляется в уменьшении проницаемости сосудов, снижении отека слизистой оболочки бронхов, подавлении секреции густой, вязкой мокроты. Одновременно отмечается расширение бронхиол. Из нежелательных эффектов возможны головная боль, диспепсические явления, фарингит, кожная сыпь.

Для профилактики приступов применяются метилксантины длительного действия: Теодур,Теопэк,Теотард,Эуфилонг и др. Назначаются 1-2 раза в сутки.

В комплексном лечении бронхиальной астмы применяются также отхаркивающие, мочегонные средства, специфическая иммунотерапия.

1) Лекарственные средства, тормозящие высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления.

Препараты: кетотифен, недокромил Na.

Механизм действия: блокирует трансмембранный вход ионов Са⁺⁺ в тучные клетки и прекращают экзоцитоз медиаторов аллергии.

Эти препараты предупреждают, но не купируют приступ бронхоспазма. Длительное применения этих препаратов позволяет значительно уменьшить дозу глюкокортикоидов, можно применять для лечения сезонных ринитов, конъюктивитов.

Фармакокинетика: Недокромил натрия препарат местного действия, используют для ингаляций (спинхалер), биодоступность per os небольшая (9%), ингаляции до 90% — в трахее и крупных бронхах. Максимальный эффект в первые 2 часа и продолжается 5-6ч, применяют также в виде глазных капель и интраназально.

Кетотифен хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность до 50%, эффект длится до 12ч, биотрансформируется в печени, выделяется с мочой и желчью.

Побочное действие: першение в горле, сухость во рту, кашель, осиплость, вялость, сонливость.

Противопоказания: Детям до 2 лет, беременность, кормление грудью, гиперчувствительность.

Взаимодействие: с другими Л.С. Кетотифен нельзя сочетать со средствами, угнетающими ЦНС, препараты этой группы лучше комбинировать со средствами для лечения бронхообструктивного синдрома.

2) Стимуляторы адренергических рецепторов.

Адреналин и эфедрин вызывают сильный побочный эффект назначают при бронхоспазмах в результате анафилактической реакции на фоне отека слизистой, т.к. они стимулируют α-адренорецеторы, что приводит к их спазму и снижению отека.

Стимуляторы β₂- адренорецепторов – сальбутамол, фенотерол, расширяют дистальные отделы бронхиального дерева, уменьшает вязкость мокроты. Ингаляционные формы этих препаратов используют для купирования бронхоспазма.

Пролонгированные β₂- адреностимуляторы (сальметрол, формотерол) используют для предупреждения астмы физической нагрузки и профилактики ночного удушья.

Фармакокинетика: Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 40-50%, максимальный эффект через 1,5-3ч, длится до 12ч. Биодоступность ингаляционных форм – до 10%. Действие развивается в течении 3-5мин., максимально через 30-60мин. Выводится с мочой, легкими.

Побочное действие: Тремор рук, гипергликемия, угнетение родовой деятельности у рожениц (все β₂- адреностимуляторы- токолитики, понижают тонус беременной матки, применяют для предупреждения преждевременных родов)

Противопоказания: ИБС, гиперчувствительность, сердечная недостаточность, гипертензия, беременность, кормление грудью, дети до 12лет.

Взаимодействие: с Л.С. других групп. Применять с другими средствами для лечения бронхообструктивного синдрома, но побочные эффекты усиливаются.

3) Блокаторы М-холинорецепторов – атропин, платифиллин.

Расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, т.е. оказывают системное спазмолитическое действие, но М-холинолитики расширяют только крупные и средние бронхи, но не влияет на бронхиолы. Также уменьшают секрецию желез, что может привести к высушиванию слизистых бронхов. Из-за этих побочных эффектов широкое применение не находят, а используют новые М-холинолитики ипратрориум, тровентол.

Фармакокинетика: Ипратропиум не растворяется в липидах, поэтому практически не всасывается ни с поверхности легких, ни в ЖКТ. Ингаляционно биодоступность 10%, действие носит местный характер. Действие начинается через 5-25мин после ингаляций, максимальный эффект к 180мин, продолжительность действия 6-8ч, выводится с мочой, желчью.

Побочное действие: сухость во рту, першение

Противопоказания: гиперчувствительность, глаукома, беременность.

Взаимодействие: с Л.С. других групп. Синергисты с блокаторами Н₁- гистаминовых рецепторов, β₂- адреномиметиками.

4) Метилксантины

Кофеин, теофиллин, эуфиллин, теобиолонг, теопэк, теотард.

Кофеин использовали издавна как бронходилактирующее средство. В конце 40-х годов был синтезирован теофиллин, широко применяемый при бронхообструктивном синдроме. Теофиллин обладает широким спектром фармакологического действия: устраняет бронхоспазм, стабилизирует тучные клетки, уменьшает секрецию бронхиальных желез, снижает АД за счет расслабления сосудов, оказывает мягкое диуретическое действие, улучшает вентиляцию легких.

Метилксантины per os используют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Но действие их непродолжительно, поэтому для профилактики ночных приступов применяют пролонгированные препараты (теобиолонг, теопэк, эуфилонг). Но велик риск побочных эффектов, т.к. широта терапевтического эффекта небольшая.

Эуфиллин – водорастворимая лекарственная форма теофиллина, применяют для купирования приступов бронхиальной астмы и лечения астматического статуса. При в/в введении ампулу целесообразно подогреть до t тела и растворять в изотоническом растворе NaCl, а 5% р-р глюкозы замедляет биотрансформацию в печени и способствует кумуляции препарат в организме.

Фармакокинетика: Метилксантины хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность 90-100%, максимально через 60-90мин. Действие длится 5ч, можно использовать per rectum.

Пролонгированные препараты действуют до 24ч. Эуфиллин при в/м 24% р-ра до 25% выпадает в осадок в месте инъекции, инъекции болезненны. Поэтому целесообразные применять в/в.

Побочное действие: Головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, тремор, нарушение сна.

При повышении концентрации в плазме крови выше 40 мкг (мл появляется признаки перевозбуждения ЦНС, бред, галлюцинации, судороги, острая сердечная недостаточность, отек легких.

Помощь: прекратить прием лекарства, в/в рибоксин (антагонист), назначение диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), противосудорожные Л.С. (фенобарбитал).

Противопоказания: Гиперчувствительность, инсульт, инфаркт, атеросклероз коронарных артерий, беременность, кормление грудью.

Взаимодействие: с Л.С. других групп. Метилксантины несовместимы с блокаторами Н₂- гистаминовых рецепторов, эритромицином, фторхинолонами, пероральными противозачаточными средствами, эуфиллином, сердечными гликозидами.

5) Гормональные лекарственные средства.

Применяют как ингаляционные, так и неингаляционные. Глюкокортикостероиды ингаляционные : беклометазон, неингаляционные гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон. Влияют на все звенья патогенеза бронхообструктивного синдрома. Они могут быть использованы как для заместительной, так и патогенетической терапии заболевания.

Целью заместительной терапии является восполнение дефицита глюкокортикостероидов из-за недостаточности надпочечников. Для этого используют глюкокотикостероиды в низких дозах.

Для патогенетической терапии дозы выше, но с учетом тяжести заболевания. После достижения терапевтического эффекта дозы необходимо снижать для предупреждения побочных эффектов.

Это самые эффективные препараты при бронхообструктивном синдроме. Но длительное применение вызывает тяжелые системные осложнения (угнетение надпочечников, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга и др.). Парентерально применяют для купирования приступа бр. астмы и для лечения астматического заболевания, по достижении эффекта дозы надо уменьшать.

Ингаляционный способ применения глюкокортикостероидов не дает больших побочных действий и терапевтический эффект не высок.

Фармакокинетика: Per os хорошо всасывается, легко проникают через барьеры. Гидрокортизон – естественный глюкокортикостероид. Per os биодоступность 80-90%, действует 4-6ч, в/м действует медленно, при внутрисуставном введении эффект развивается 6-24ч и длится до нескольких недель.

Преднизолон (синтетический препарат) биодоступность per os 95-100%, действует 4-6ч.

Триамцинолон (синт) всасывается в ЖКТ, биодоступность 20-30%, действует 24ч.

Беклометазон (ингаляции) оказывает местное действие.

Побочное действие: кашель, першение, кандидоз ротовой полости, обострение язвенной болезни, желудочное кровотечение, действие на эндокринную систему, гипертензия, психические расстройства, остеопороз, метаболические расстройства, иммунодепрессия, дерматологические и офтальмологические расстройства.

Противопоказания : язвенная болезнь, остеопороз, почечная недостаточность, гипертония, вирусные инфекции, туберкулез, психические болезни, беременность, лактация.

Взаимодействие : с Л.С. других групп. Нельзя комбинировать со снотворными, противосудорожными, антигистаминными, дигитоксином, левомицетином. Нестероидные противовоспалительные средства усиливают ульцерогенный эффект. Целесообразно комбинировать β₂- адреностимуляторами, метилксантинами, м- холинолитиками.

6) Антигистаминные средства (блокаторы Н₁- гистаминных рецепторов).

Гистамин – биологически активное вещество, основная часть его находится в тучных клетках. Высвобождается из тучных клеток в ответ на реакцию антиген- антитело при различных патологических состояниях. Выделившийся гистамин взаимодействует с гистаминовыми (Н) рецепторами. Существует 3 типа Н- рецепторов. Н₁- гистаминовые рецепторы расположены в гладких мышцах, эндотелии сосудов, мозге; Н₂-гистаминовые рецепторы расположены в желудке; Н — гистаминовые рецепторы – в ЦНС.

Способность гистамина вызывать спазм бронхов основной для использования блокаторов Н₁- гистаминовых рецепторов в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома.

К антигистаминным препаратам 1 поколения относятся димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил; 2 поколения – лоратидин, астемизол, акривастин. Препараты 2 поколения действует длительнее, кроме антигистаминного они оказывают бронходилактирующее действие. Применяют при различных формах аллергии : аллергический ринит, конъюктивит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь, поллипозы, для комплексной терапии бронхообструктивного синдрома.

Фармакокинетика: Антигистаминные препараты 1 поколения всасываются их ЖКТ, биодоступность до 45%, действие длится 4-12ч, обладает седативным действием.

Антигистаминные средства 2 поколения хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность до 90%, максимально через 60 мин, действие длится более 24ч.

Побочное действие : 1 поколение: сонливость, слабость, снижение внимания, нарушение координации, сухость во рту, носу.

2 поколение: головокружение, нарушение сна, диспепсия, сухость слизистых,повышение аппетита.

Противопоказания : гиперчувствительность, глаукома, язвенная болезнь, беременность, гипертония.

Взаимодействие : с Л.С. других групп. Усиливают действие наркотических средств, транквилизаторов, снотворных, нейролептиков, средств, угнетающих ЦНС, некоторых антибиотиков.

Тактика фармакотерапии бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания:

· Легкое эпизодическое заболевание

Лечение направлено на предотвращение удушья (интал) в период обострения. Медсестре необходимо рассказать о правилах пользования ингалятором.

ü Энергично встряхнуть ингалятор

ü Сделать неторопливый выдох

ü Поднести баллончик к открытому рту и одновременно с началом вдоха нажать на клапан баллончика (расстояние до рта 2-4см)

ü Вдох медленный и глубокий

ü После вдоха задержать дыхание на 7-14 секунд, выдох- через нос.

ü На 1 ингаляцию не более 2 доз

При отсутствии эффекта через 5мин можно повторить

· Легкое персистирующее течение.

При атопической форме без сопутствующих аллергических состояний интал (кромоглициевая кислота), при атомической форме с сопутствующими аллергическими проявлениями рациональнее использовать кетотифен. При бронхиальной астме неаллергической формы эффективен недокромил натрия (тайлед). Для купирования приступов у пациентов пожилого и старческого возраста комбинированный препарат беродуал.

При неэффективности назначают глюкокортикоиды в малых дозах.

· Среднетяжелое течение заболевания

Препараты, тормозящие выделение гистамина с ингаляционными формами глюкокортикостероидов (беклометазон). Для купирования ночного удушья – М-холинолитик (ипратропиум).

· Тяжелое течение болезни

Высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, при недостаточном эффекте применять per os (триамцинолон) дозы подбирают индивидуально. На ночь пролонгированные препараты β₂-адреностимуляторов, М-холиноблокаторы. Применение препаратов под контролем.