Доза аспирина при остром коронарном синдроме
Аспирин при остром коронарном синдроме — особенности применения
Аспирин назначают как можно раньше, начиная с нагрузочной дозы 162— 325 мг. В таких случаях, если он ранее не назначался, для наступления более быстрого эффекта таблетку следует разжевать. При этом применяется обычная, а не кишечно-растворимая форма аспирина. Последующие дозы аспирина составляют 75-100 мг 1 раз в день после обеда.
Механизм антитромботического действия аспирина заключается прежде всего в необратимом торможении активности циклооксигеназы в тромбоцитах. Циклооксигеназа — фермент, катализирующий превращение арахидоновой кислоты в простагландин G2, из которого в тромбоцитах образуется тромбоксан А2. Тромбоксан А2 высвобождается из тромбоцитов в ответ на действие различных факторов (например, тромбин, коллаген, АТФ) и вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов. Тромбоксан А2 оказывает также вазои бронхоконстрикторное действие.
Аспирин вызывает ацетилирование молекул не только циклооксигеназы, но и протромбина и фибриногена/фибрина. Аспирин в дозе более 500 мг в сутки уменьшает образование тромбина и повышает фибринолитическую активность крови за счет активации плазминогена, связанного с фибриногеном/фибрином.
Существуют три основных механизма антитромботического действия аспирина:
1) торможение синтеза тромбоксана А2 и агрегации тромбоцитов;
2) уменьшение образования тромбина;
3) повышение фибринолитической активности крови.
Сейчас доказана эффективность аспирина для вторичной профилактики ИБС (снижение смертности на 20 %) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (снижение смертности от инсульта на 30-40%, от рака- на 16%).
Для первичной профилактики ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний аспирин не рекомендуется применять женщинам. Его низкие дозы (75 мг/сутки) следует использовать в комбинации с антигипертензивными препаратами лишь у мужчин не старше 65 лет с высоким риском развития ИБС (т.е. с другими факторами риска, помимо гипертензии), но без высокого риска мозгового инсульта. Факторами развития риска инсульта, особенно геморрагического, являются пожилой возраст, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.
Протективная эффективность ИАПФ рамиприла заметно ослабевает при его совместном применении с аспирином.
Не доказано, что дорогостоящие кишечно-растворимые формы аспирина реже вызывают желудочно-кишечные кровотечения, чем обычные формы аспирина.
Рекомендации по применению антитромботических препаратов (прямые антикоагулянты, дезагреганты) у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST относятся к доказательствам уровня «А». Ниже приведены рекомендации по антитромботической терапии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Несмотря на появление новых препаратов, пока среди дезагрегантов аспирин является препаратом выбора.
Противопоказания для назначения аспирина:
• аллергические реакции на аспирин (аспириновая астма);
• имеющиеся в данное время кровотечения, в том числе ретинальные;
• гемофилия;
• высокий, не контролируемый лекарствами уровень артериального давления;
• язвенная болезнь в стадии обострения, либо другие заболевания желудочно-кишечного или урогенитального тракта, способные быть причиной развития кровотечений.
Не рекомендуется применять в качестве дезагрегантов сульфинпиразон, дипиридамол, аналоги простациклина, блокаторы рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы синтетазы тромбоксана А2.
Сопоставимую с аспирином эффективность имеют два других дезагреганта — тиклопидин и клопидогрель. Эти препараты применяются при непереносимости, либо противопоказаниях к аспирину (главным образом случаи недавнего кровотечения из пептической язвы, активный гастрит).
По сравнению с тиклопидином клопидогрель предпочтительнее, так как он дает более быстрый эффект и лучше переносится. Лечение клопидогрелем начинают с нагрузочной дозы, как правило, 300 мг. Поддерживающая доза составляет 75 мг в сутки.
Тиклопидин в начальном периоде острого коронарного синдрома не рекомендуется. Для длительной поддерживающей терапии назначается по 250 мг через 12 ч.
— Читать далее «Гепарин при остром коронарном синдроме — особенности применения»
Оглавление темы «Инфаркт миокарда»:
- Коллаптоидная форма инфаркта миокарда — диагностика
- Диспепсическая и аритмическая формы инфаркта миокарда — диагностика
- Бессимптомный инфаркт миокарда — диагностика
- Влияние возраста на течение инфаркта миокарда — особенности
- Мелкоочаговый инфаркт миокарда — клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром — клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — классы рекомендации экспертом АСС/АНА
- Аспирин при остром коронарном синдроме — особенности применения
- Гепарин при остром коронарном синдроме — особенности применения
- Лекарства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST — особенности
Источник
Январь 08, 2019
Нет комментариев
Первоначальная терапия острого коронарного синдрома (ОКС) должна быть направлена на стабилизацию состояния больного, снятие ишемической боли и обеспечение антитромботической терапии для понижения повреждения миокарда и предотвращения дальнейшей ишемии. В качестве начального лечения применяются фентанил для контроля боли, кислородный, сублингвальный или внутривенный нитроглицерин, растворимый аспирин 162-325 мг и клопидогрел с нагрузочной дозой 300-600 мг.
Больным с высоким риском развития инфаркта миокарда без подъема сегмента ST назначается агрессивная медицинская помощь, в том числе приме аспирина, клопидогрель, нефракционированный гепарин или гепарин с низкой молекулярной массой (НМГ), блокаторы комплексных гликопротеинов тромбоцитов (к примеру, тирофибан, эптифибатид) и бета-блокаторы. Задача терапии – ранняя реваскуляризация.
Лицам с умеренным риском развития риском с ОКС без подъема сегмента ST необходима срочная диагностическая оценка для дальнейшего определения их соответствующей категории риска.
Лица с низким риском с ОКС без подъема сегмента ST должны проходить дальнейшее наблюдение с использованием биомаркеров и клиническими исследованиями. Оптимальная медицинское лечение включает в себя использование стандартной медицинской терапии, в том числе бета-блокаторы, аспирин и нефракционированный гепарин или НМГ. Изучение применения клопидогрела при имеющейся нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов показало, что клопидогрел эффективен даже у больных с низким риском острого коронарного синдрома. В случаях, когда боль не возникает, а последующие исследования отрицательные, возможно проведение стресс-исследования которое стимулирует дальнейшее лечение.
Аритмии контролируются и подвергаются лечению в первые 48 часов. Врачи уделяют внимание обостряющие факторы, в частности, нарушения содержания уровня электролитов (в особенности калия и магния), гипоксемию, действие лекарственных препаратов или ацидоз. Указанные факторы корректируются соответственно.
Подача увлажненного кислорода позволяет уменьшить риск развития кровотечений из носа у больных с ОКС, которым выполняется антитромбоцитарная и антитромбиновая терапия.
Если у больного имеется гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.); если подозревается инфаркт правого желудочка, имеется большой выпот в перикарде или тяжелый аортальный стеноз; или если больному недавно назначались ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (к примеру, силденафил), то нитраты не назначаются.
Больные с установленной повышенной чувствительностью к антиагрегантным фармакологическим агентам, а также с активным внутренним кровотечением и нарушениями свертываемости крови не должны проходить антиагрегантную или антитромботическую терапию.
Некоторым больным с сильной болью в груди или тяжелой гипотонией может потребоваться применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Исследование показало почти 40%-ное снижение риска смертности у лиц, страдающих ОКС, которым применялась процедура с использованием внутриаортального баллонного насоса. И ее эффективность не зависела от статуса сегмента ST.
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) может иметь причины в систолической или диастолической дисфункции при инфаркте миокарда. Интенсивное лечение необходимо для предотвращения ухудшения ситуации.
Лицам в состоянии кардиогенного шока необходимо проведение чрескожного коронарного вмешательства как можно в более короткие сроки. Кардиогенный шок связан с риском высокой смертности. Возможно назначение прессорные агенты, например дофамин, и инотропные агенты, например добутамин.
Рецидивирующая ишемия может быть связана с неполной реперфузией. При проведении чрескожного коронарного вмешательства как возможную причину следует рассматривать тромбоз стента. Не изучено, имеется ли у стентов с лекарственным покрытием повышенный риск тромбоза по сравнению с голометаллическими стентами.
Стенты с лекарственным покрытием имеют меньший перипроцедуральный риск, однако имеют свойство к высокой частоте осложнений после операции, в том числе инфаркт миокарда, необходимость повторной операции и серьезные неблагоприятные осложнения в течение 1 года со стороны сердца и головного мозга, по сравнению с операцией коронарного шунтирования.
Фармакологическая антиишемическая терапия
Нитраты
Прием нитратов не снижает риск смертности из-за острого коронарного синдрома. Однако, они обеспечивают облегчение симптомов заболевания посредством определенных механизмов, в том числе коронарной вазодилатации, улучшения коллатерального кровотока, уменьшение преднагрузки (венодилатация и уменьшение венозного возврата) и понижение постнагрузки (расширение кровеносных сосудов). При приеме соблюдается осторожность для того, чтобы избежать гипотонии, так как нитраты могут потенциально понижать коронарное перфузионное давление (диастолическое АД – диастолическое давление левого желудочка).
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы назначаются большинству больных, если не имеется следующих противопоказаний:
Систолическое артериальное давление менее 90 мм ртутного столба
Состояние кардиогенного шока
Тяжелая брадикардия
Блокада сердца 1-ой или 3-ей степени
Астма или эмфизема, чувствительная к бета-агонистам
Периферические сосудистые заболевания
Некомпенсированная хроническая сердечная недостаточность
Бета-блокаторы уменьшают необходимость в кислороде и снижают натяжение стенок желудочков. Также они понижают риск смертности и неблагоприятные сердечно-сосудистые осложнения. Данные препараты могут предотвратить механические осложнения инфаркта миокарда, включая разрыв папиллярной мышцы, свободной стенки левого желудочка и желудочковой перегородки. Прием бета-блокаторов позволяет улучшить динамическую обструкцию тракта оттока левого желудочка у лиц с апикальным инфарктом и утолщенными базальными сегментами.
Рекомендации по приему заключаются во внутривенном введении метопролола 2-5 мг через каждые 5 мин. (максимум до 15 мг) с последующим пероральным приемом 25-100 мг дважды в день.
Бета-блокаторы не следует назначать тяжелым больным с кардиогенным шоком или признаками сердечной недостаточности.
Фармакологическая антитромботическая терапия
Аспирин
Прием аспирин позволяет разрушать пути образования циклооксигеназы тромбоксана А2 в тромбоцитах, при этом ингибируя функцию тромбоцитов. Аспирин понижает заболеваемость и смертность.
Клопидогрел
Клопидогрел (тиенопиридин) ингибирует аденозин-5′-дифосфат (АДФ) -зависимую активацию комплекса гликопротеина IIb / IIIa, необходимой стадии агрегации тромбоцитов. Данный процесс вызывает интенсивное угнетение функции тромбоцитов, в особенности совместно с приемом аспирина.
Оптимальная доза приема клопидогрела все еще устанавливается. Клинические исследования показывают, что доза приема 600 мг может быть более полезной, чем 300 мг. Клопидогрель принимается не менее 5 дней до проведения планового шунтирования коронарной артерии.
Клопидогрел можно считать альтернативным лекарственным средством аспирину для больных, имеющих непереносимость к аспирину или имеющих аллергию на аспирин.
Лица с хроническим заболеванием почек, у которых имеется низкая реакцию тромбоцитов на клопидогрель, обычно, имеют худшие результаты после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Ворапаксар
В мае 2014 года FDA одобрило ворапаксар для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности и необходимости проведения процедур реваскуляризации для больных с перенесенным ранее инфарктом миокарда или заболеванием периферических артерий. Он первый в своем классе антиагрегантный препарат, являющийся ингибитором протеазы-активированного рецептора 1 (PAR-1). Он не применяется в качестве монотерапии, а дополнительно к аспирину или клопидогрелю.
Тикагрелор (Брилинта)
Тикагрелор был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в июле 2011 года и является первым обратимым пероральным антагонистом рецептора P2Y. Результаты рандомизированного клинического исследования показали, что тикагрелор обеспечивает более быстрое, более сильное и последовательное ингибирование ADP-рецепторов, чем клопидогрел.
Прасугрел
Как и клопидогрель, прасугрел относится к ингибиторам рецептора тиенопиридина АДФ, ингибирующим агрегацию тромбоцитов. Он уменьшает новые и повторяющиеся случаи инфарктов миокарда. Нагрузочная доза составляет 60 мг перорально 1 раз, а поддерживающая доза составляет- 10 мг перорально / сутки (совместно с аспирином 75–325 мг / сут). Прасугрел назначается для снижения риска тромботических сердечно-сосудистых событий (в том числе тромбоз стента) при остром коронарном синдроме.
Абциксимаб, эптифибатид и тирофибан
К антагонистам рецептора гликопротеина IIb / IIIa относятся абциксимаб, эптифибатид, а также тирофибан. Указанные препараты ингибируют рецептор гликопротеина IIb / IIIa, участвующий в конечном общем образовании адгезии и агрегации тромбоцитов.
Эптифибатид или тирофибан применяется для больных с признаками высокого риска, для которых не планируется инвазивное лечение.
Фармакологическая антикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин
Нефракционированный гепарин обеспечивает снижением риска инфаркта миокарда и смертности у больных с нестабильной стенокардией, проходивших лечение аспирином и гепарином, сравнивая с лицами, принимающими только аспирин.
Низкомолекулярный гепарин
НМГ может иметь лучшую эффективность, чем нефракционированный гепарин для снижения сердечно-сосудистых исходов, с профилем безопасности, подобным гепарину для больных, получающих медицинскую помощь.
Однако, в 9 клинических исследованиях, непосредственно сравнивающих НМГ с нефракционированным гепарином были получены противоречивые результаты.
Ингибиторы фактора Ха
Применение перорального ингибитора Ха ривароксабана для больных с острым коронарным синдромом изучалась в исследовании. Уменьшение дозы ривароксабана с 5 мг дважды в день до 2,5 мг понижает смертность и кровотечение в результате ОКС. Смертность от повторяющихся случаев была значительно ниже при дозе 2,5 мг (30,6% против 43,8%), как и смертность от нового случая инфаркта миокарда (8,8% против 17,2%). Риск смертельных кровотечений был снижен на 61% ниже при дозе 2,5 мг, а частота кровотечений требующих медицинской помощи, была существенно ниже (12,9% против 16,2%).
Коронарное вмешательство
Ранняя инвазивная стратегия (т. е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) назначается больным с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без повышения сегмента ST, у которых наблюдается рефрактерная стенокардия, гемодинамическая или электрическая нестабильность, и нет существенных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к даанным процедурам. Ранняя инвазивная стратегия применяется также к лицам с изначально стабильной нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без повышения сегмента ST, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к таким процедурам и у которых имеется повышенный риск клинических проявлений.
Ранняя коронарная реваскуляризация понижает инфаркт миокарда и показатели смертности по сравнению с более избирательной стратегией, в особенности у больных, имеющих высокий риск. Использование блокаторов Gp IIb / IIIa с последующей ранней инвазивной катетеризацией является самым оптимальным подходом лечения. Ранняя инвазивная стратегия назначается для больных с тяжелым инфарктом миокарда, гипотонией, шоком, инфарктом миокарда и рефрактерной болью в груди.
Загрузка…
Источник
Малые РґРѕР·С‹ аспирина (75-100 РјРі), РїРѕ сравнению СЃРѕ стандартными, столь же эффективны, РЅРѕ более безопасны Сѓ больных СЃ острым коронарным СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРј. Ртому посвящена статья РІ online выпуске Circulation Р·Р° 23 сентября. Более того, малые РґРѕР·С‹ аспирина оставались оптимальным режимом терапии независимо РѕС‚ добавления Рє лечению клопидогреля.
«РЈ здоровых людей однократного приема 100 РјРі достаточно для подавления агрегации
тромбоцитов», поясняет Рґ-СЂ Ron J.G. Peters (Академический Медицинский Центр,
Амстердам, Нидерланды). При увеличении дозы эффективность остается прежней, а
риск геморрагических осложнений возрастает.
В рандомизированном исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent
Recurrent Events) более 12 тысяч больных с острым коронарным синдромом (ОКС)
принимали аспирин и клопидогрель либо плацебо в течение одного года.
РџСЂРё
повторном анализе результатов CURE все участники были разделены на три группы, в
зависимости от суточной дозы аспирина: до 100 мг включительно; 101-199 мг; 200
мг и более.
Прием клопидогреля уменьшал риск сердечно-сосудистой смертности, инфаркта
миокарда, инсульта независимо от дозы аспирина.
У всех больных частота
геморрагических осложнений была напрямую связана с дозой аспирина, причем во
всех группах она была приблизительно на 1% выше на фоне приема клопидогреля, по
сравнению с плацебо. Частота геморрагических осложнений варьировала от 1.9% в
РіСЂСѓРїРїРµ «РјРёРЅРёРјР°Р»СЊРЅР°СЏ РґРѕР·Р° аспирина / плацебо» РґРѕ 4.9% РІ РіСЂСѓРїРїРµ «РјР°РєСЃРёРјР°Р»СЊРЅР°СЏ РґРѕР·Р°
аспирина / клопидогрель». Р’ целом, Сѓ участников, получавших максимальные РґРѕР·С‹
аспирина, риск был на 70% выше,
чем у принимавших не более 100 мг/сут препарата.
«РџРѕ-РІРёРґРёРјРѕРјСѓ, Сѓ пациентов СЃ РћРљРЎ оптимальной суточной РґРѕР·РѕР№ аспирина является
75-100 РјРі», заключают авторы.
Circulation 2003;108:rapid access issue for September 23rd.
Р
Источник