Для синдрома холестаза характерны лабораторные изменения

Общие сведения

Холестазом называют состояние, когда процесс продвижения желчи из печени замедляется или полностью останавливается. Такое состояние также определяют как холестатический синдром. Это происходит в связи с нарушением образования желчи, ее экскреции или выведения, что связано с разнообразными патологическими процессами. Последние могут локализоваться на любом из участков от синусоидальных мембран гепатоцитов до фатерова соска. Когда происходит нарушение оттока желчи, билирубин, образующийся в хорде распада эритроцитов, попадает в кровь и постепенно в ней накапливается. Это нарушение приводит к болям, дискомфорту, другим неприятным симптомам и требует немедленного лечения. О том, почему это происходит, какими являются симптомы холестаза и как правильно проводить его лечение, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

Основой патогенеза холестаза является нарушение выделения билирубина, желчных кислот и компонентов желчи в желчные пути. Вследствие этого развивается желчная гипертензия. Отмечается токсическое влияние на гепатоциты, что приводит к нарушению их функции, а впоследствии – к изменениям в структуре и свойствах клеточных мембран. Такие изменения обусловлены изменением состава мембранных липидов, холестерина и желчных кислот, нарушением активности мембраносвязывающих ферментов.

Такие нарушения могут быть связаны с разными причинами, как врожденными, так и приобретенными, при этом они могут быть как обратимыми, так и необратимыми.

При холестазе отмечается снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов. Желчь накапливается в гепатоцитах и желчевыводящих путях, а ее компоненты задерживаются в крови. Если холестаз сохраняется длительно, может развиться билиарный цирроз.

При холестазе повреждается канальцевый эпителий и гепатоциты. Составляющие желчи влияют на гепатоцит токсически, что ведет к нарушению его функций и повреждению клетки.

Классификация

Холестатический синдром подразделяется на внепеченочный и внутрипеченочный.

• Внепеченочный диагностируется, если проходимость по желчевыводящим путям нарушается в связи с нарушением структуры и функции желчевыводящей системы. Это происходит при аномалиях желчевыводящих путей, при сдавливании протоков, камнях общих желчных протоков, глистных инвазиях, дискинезии желчевыводящих путей и др.
• Внутрипеченочный диагностируется, когда нарушается синтез составляющих желчи и их поступление в желчные капилляры. Он возникает на фоне гипотиреоза, сепсиса, внутриутробной инфекции, применения некоторых лекарств, врожденных нарушений метаболизма и др.

В свою очередь, внутрипеченочный холестатический синдром в зависимости от степени повреждений подразделяют на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый).

В зависимости от особенностей течения болезни определяется острый и хронический холестаз.

Также в зависимости от проявления желтухи выделяют желтушный и безжелтушный холестаз.

Причины

Причины, по которым у человека может развиваться холестатический синдром, подразделяют на внутрипеченочные и внепеченочные.

К внутрипеченочным относятся следующие причины:

• алкогольная болезнь печени;
• острый гепатит;
• цирроз, который развился после вирусного гепатита B или C;
• первичный билиарный холангит с воспалением и рубцеванием желчных протоков;
• прием ряда медикаментозных средств (Хлорпромазин, Амоксициллин/клавуланат, Азатиоприн, пероральные противозачаточные средства);
• воздействие гормонов на отток желчи в период беременности;
• онкологический процесс, распространившийся на печень.

К внепеченочным относят такие причины:

• камень в желчном протоке (обструкция желчных путей);
• сужение желчного протока;
• онкологические поражения поджелудочной железы и желчного протока;
• панкреатит.

Симптомы холестаза

Наиболее характерные симптомы застоя желчи – это развитие желтухи, стул светлого цвета, потемнение мочи и проявление генерализованного зуда.

Проявление желтухи при нарушении оттока желчи связано с наличием избыточного количества билирубина, депонированного в коже. Моча темнеет вследствие того, что избыточный билирубин выводится через почки. Кожа зудит из-за накопления в кожных покровах продуктов желчи. Осветление стула связано с заблокированным выделением билирубина в кишечник, что не дает возможности выводить его с каловыми массами. Иногда при таком состоянии в каловых массах содержится много жира (стеаторея), поскольку желчь не попадает в кишечник и не способствует перевариванию поступающего с пищей жира. В таком случае каловые массы имеют необычный и неприятный запах.

При недостаточном количестве желчи в кишечнике плохо всасываются витамин D и кальций. Как следствие, если симптомы застоя желчи в желчном пузыре сохраняются на протяжении длительного времени, вероятно ухудшение состояния костной ткани. Недостаточное всасывание в кишечнике витамина К приводит к тому, что признаки заболевания дополняются склонностью к кровотечениям вследствие ухудшения свертываемости крови.

При затяжной желтухе вследствие холестаза кожа становится землистой, в ней появляются желтые жировые отложения.

Вследствие развития холестаза может происходить рефлюкс желчи, в свою очередь, провоцирующий билиарный рефлюкс-эзофагит.

Таким образом, признаки застоя желчи у ребенка и взрослого человека являются следующими:

• Желтуха.
• Темная моча, имеющая цвет пива.
• Светлый кал (ахолия).
• Зуд кожи.
• Увеличенная печень.
• Ощущение тяжести или боль в области правого подреберья впереди, а позже – и сзади. Боль может отдавать в правое плечо, ключицу, лопатку, в шею справа. Иногда боли усиливаются и становятся нестерпимыми (желчная колика).
• Ощущение горечи во рту.
• Запор.
• Потеря аппетита.
• Рвота, повышение температуры (иногда).

Аналогично проявляются и симптомы холестаза у беременных.

В процессе диагностики заболевание определяется по повышению ряда лабораторных признаков:

• уровня конъюгированного билирубина;
• уровня активности щелочной фосфатазы в крови;
• активности гамма-глутамил-транспептидазы (γ-ГТП) в крови;
• активности 5-нуклеозидазы в крови;
• активности лейцинаминопептидазы в крови;
• показателей холестерина в крови;
• показателей меди в крови;
• уровня желчных кислот в крови;
• уровня уробилиногена в моче.

Тем не менее, важно понимать, что многие из перечисленных показателей могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Еще один дополнительный признак холестаза – это билиарный сладж в желчном пузыре. Билиарный сладж – это наличие в просвете желчного пузыря густой желчи.

С учетом всех симптомов врач устанавливает диагноз и назначает лечение.

Анализы и диагностика

Изначально врач проводит опрос и осмотр пациента. У пациентов с желтухой врач подозревает холестаз желчного пузыря, особенно если у него отмечаются и другие симптомы, описанные выше.

Ему обязательно проводят лабораторное исследование крови. При условии, что результаты анализов отклоняются от нормы, назначаются другие обследования для подтверждения диагноза. Как правило, проводится ультразвуковое исследование, иногда также назначают проведение биопсии печени. В некоторых случаях, чтобы назначить адекватное лечение, проводят КТ или МРТ.

Если врач подозревает блокаду желчных протоков и застой желчи в желчном пузыре, проводятся исследования, позволяющие получить более четкие изображения протоков. С этой целью проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Лечение холестаза (застоя желчи)

Лечение при застое желчи в желчном пузыре проводится как с помощью лекарственных средств, так и хирургическими методами. Лечение направлено на то, чтобы устранить причины, спровоцировавшие холестаз. Важной составляющей лечения является правильное питание. Практикуется Диета стол № 5, из рациона полностью устраняются некоторые продукты, в то же время вводятся желчегонные продукты.

Параллельно с основным лечением может также проводиться лечение застоя желчи народными средствами. В частности можно применять желчегонные травы, а также сборы, в которые входят такие травы. Однако перед тем, как практиковать лечение какими-либо народными средствами, следует обсудить это с врачом.

Очень важно прекратить прием ряда лекарственных препаратов, токсичных для печени (оксипенницилины, Терфенадин, Тиклопидин, Нимесулид, Ирбесартан, статины и др.), а также алкоголя.

Лечение холестаза у беременных проводят строго по схеме, назначенной врачом.

Доктора

Лекарства

Чтобы устранить холестатический синдром, применяют ряд медикаментозных препаратов:

• Спазмолитики – они устраняют спазм желчных протоков. Это препараты Но-Шпа, Дротаверин, Баралгин.
• Желчегонные средства при застое желчи – такие таблетки и народные средства применяют, чтобы активизировать процесс ее оттока. Однако любые желчегонные препараты можно пить только после установления диагноза и назначения врача, так как при наличии камней желчегонные средства противопоказаны. Важно понимать, что самостоятельное применение таких лекарств может привести к закупорке желчных протоков и существенно ухудшить состояние, а иногда даже привести к летальному исходу. При необходимости назначают препараты Аллохол, Холензим, Холосас, Хофитол и др.
• Назначаются ферментные препараты – Мезим, Фестал, Панкреатин и др.
• С целью избавления от желчных камней без хирургического вмешательства применяется урсодезоксихолевая кислота. Препарат улучшает функцию печени, уменьшает зуд, предотвращает рефлюкс желчи. Этот действующий компонент вмещает препарат Урсофальк.
• Препарат Холестирамин назначают с целью лечения зуда. Также с этой целью могут рекомендовать Фенобарбитал.
• С целью улучшения свертывания крови назначают прием витамина К, для предупреждения потери костной ткани применяют препараты кальция и витамина D.

Процедуры и операции

При условии, что причина холестаза установлена, проводится не только медикаментозное, но и хирургическое лечение. В частности, может проводиться хирургическое удаление конкрементов, удаление опухолей, эндоскопическое восстановление дренажа желчи.

В процессе лечения также практикуются специальные процедуры: массажа для улучшения оттока желчи, а также специальные упражнения, помогающие улучшить этот процесс. Также проводится физиотерапевтическое лечение. Однако все эти методы практикуют в период ремиссии.

Лечение народными средствами

Разнообразные советы по поводу народного лечения холестатического синдрома вмещает практически каждый тематический форум. Однако перед тем, как воспользоваться такими советами, важно обязательно проконсультироваться с врачом. Ведь желчегонные травы при наличии камней могут существенно ухудшить состояние.

• Сбор трав. Желчегонными свойствами обладают кукурузные рыльца, шиповник, одуванчик, барбарис, мята, укроп, полынь, пижма, аир, подорожник, цикорий, тысячелистник. Сбор нескольких трав или отвары каждой из них следует готовить из расчета 1 ст. л. сухого средства на 1 ст. воды. Пить за полчаса до еды по 150 г.
• Печеночный сбор. В этот сбор в равных пропорциях входят: календула, бессмертник, кукурузные рыльца, ромашка, череда. Эти травы не только обладают желчегонным действием, но и положительно влияют на печень, кишечник, желудок. Сбор готовят из расчета 1 ст. л. средства на стакан воды. Залив его кипятком, настаивают 1 час. Процеживают, разделяют на несколько приемов.
• Льняное масло. Его потребляют натощак по 1 ст. л. Средство устраняет спазм, улучшает работу печени.
• Свежие соки. Через час после еды нужно выпить стакан смеси морковного, свекольного и яблочного сока. Такое лечение практикуют не меньше месяца. Также рекомендуется смешивать сок черной редьки со свекольным соком и пить по 1 стакану в день в течение месяца.
• Расторопша. Ее потребляют в сухом виде или в виде масла. Средство стимулирует пищеварение, снижает выраженность воспаления, стимулирует секрецию желчи.
• Плоды шиповника и крапива. Смешать 20 г шиповника и 10 г листья крапивы. Залить 250 г кипятка и томить на водяной бане 15 минут. Настоять, выпить за сутки в несколько приемов.
• Мед и мята. Трижды в день потреблять по 1 ч. л. меда с 3 каплями мятного масла. Курс лечения – 1 месяц.
• Лен с молоком. Измельчить 1 ст. зерен льна, залить 3 ст. свежего молока. Держать на огне, пока количество жидкости не уменьшится вдове. Выпить натощак. На следующий день приготовить свежее средство. Курс лечения – 10 дней.

Профилактика

Чтобы не допустить развития болезни, необходимо следовать несложным правилам профилактики:

• Отказаться от потребления спиртных напитков.
• Свести к минимуму количество потребляемой жирной, жареной, острой пищи.
• Своевременно лечить болезни, которые могут спровоцировать холестаз.
• Проходить профилактические осмотры.

У детей

Застой желчи у ребенка и желтуха часто отмечается в первые дни жизни ребенка. Диагностируют холестаз по показателям билирубина – у младенцев повышается уровень общего и прямого билирубина. Также учитывают другие показатели. Симптомы холестаза у ребенка проявляются желтушным цветом кожи, увеличением печени. У малыша темная моча, обесцвеченный стул (ахолия). Так как при таком состоянии нарушается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, ребенок не набирает вес, замедляется его рост.

Лечение зависит от причины болезни. Если у ребенка предполагается атрезия желчных путей, проводится диагностическая операция с проведением интраоперационной холангиографии. Если такой диагноз подтверждается, проводят портоэнтеростомию.

Чтобы желчный пузырь у малыша работал правильно, не следует кормить ребенка насильно. О том, что чрезмерное кормление может спровоцировать проблемы с желчным пузырем у детей, склонных к такой патологии, предупреждает также известный педиатр Комаровский, призывая родителей кормить малышей только тогда, когда они хотят есть.

Холестаз при беременности

Холестаз беременных называют также рецидивирующей желтухой беременных. В период беременности может нарушаться функция печени, вследствие чего развивается внутрипеченочный холестаз беременных. Эта патология связана с повышенной чувствительностью печени к гормональным колебаниям. Симптомы этого состояния проявляются желтухой и генерализованным зудом. Холестаз при беременности на поздних сроках проявляется, прежде всего, интенсивным зудом кожи. После родов внутрипеченочный холестаз беременных полностью проходит через 1-2 недели, но при последующих беременностях и при приеме оральной контрацепции оно может проявляться повторно. Лечения заболевание не требуется, но важен постоянный контроль состояния плода.

Диета

Питание в процессе лечения холиатического синдрома играет очень важную роль. При этом заболевании рекомендуется Диета стол № 5, предусматривающая отказ от жареной, жирной пищи с высоким содержанием животных жиров. Очень важно полностью исключить напитки с кофеином и спиртное.

Питание должно быть облегченным и включать фрукты, овощи, свежие соки. Количество калорий, потребляемых в сутки, нужно уменьшить.

В меню нужно ввести следующие желчегонные продукты:

• Нежирное молоко.
• Растительные масла.
• Салаты из свеклы, редьки, редиса, помидоров с растительным маслом.
• Капуста – тушеная и квашеная.
• Овсяная, кукурузная каша.
• Хлопья и хлебцы из цельных зерен.
• Зелень – шпинат, укроп, петрушка, сельдерей, салат и др.
• Морковь, помидоры.
• Ягоды и фрукты.
• Вода (до 2 л в день) с соком лимона.
• Отвар из шиповника.

Правильное питание поможет предупредить заброс желчи и билиарный рефлюкс-эзофагит.

Последствия и осложнения

Осложнения холестаза могут быть следующими:

• кровотечения;
• камни в желчном пузыре с холангитом, гемеролопией;
• печеночная недостаточность;
• остеопороз.

Прогноз

При условии правильного лечения и соблюдения диеты состояние пациента улучшается. Однако ему нужно постоянно следить за питанием и проходить профилактические профосмотры.

Список источников

• Андреев Г.Н, Борисова Н.А, Мухамеджанов Г.К и др. «Механическая желтуха неопухолевой этиологий». Монография, 2004- 124с.
• Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко // Практ. врач. — 1998. — № 13. — С. 20-23.
• Голованова Е.В., Петраков А.В. (2011) Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени. Тер. архив, 2: 33–39.
• Полунина Т.Е., Маев И.В. Полунина Е.В. Гепатология для практического врача. Авторская академия. 340 с. 2009.