Для проведения миорелаксации при судорожном синдроме применяются
Миорелаксанты – это группа медикаментозных средств, действие которых направлено на расслабление скелетных (поперечнополосатых) мышц. При многих заболеваниях позвоночника этот момент является одним из ключевых в лечении, позволяет уменьшить или полностью ликвидировать функциональные блоки и вернуть физиологическую двигательную активность в спине.
При заболеваниях позвоночника, от пораженных отделов, по спинному мозгу проходят нервные импульсы, которые и вызывают нервно-мышечное напряжение, не позволяя пациенту совершать привычных движений и вызывая боль. При этом пациент вынужден занимать вынужденное положение тела, которое усиливает спазм и боль. Таким образом, возникает так называемый порочный круг, разорвать который можно только с помощью миорелаксантов.
Попав в системный кровоток, миорелаксанты доходят до спинного мозга, стимулируют определенные рецепторы, которые блокируют освобождение в кровоток некоторых аминокислот. Это вызывает торможение передачи нервного импульса по нервным клеткам и окончаниям и мышечный тонус уменьшается.
Классификация миорелаксантов
Миорелаксанты можно делить на различные группы и применять не только при заболеваниях спины и позвоночника в частности. Однако нас будет интересовать только одна классификация, по месту действия препаратов. Таким образом, препараты данной группы делятся на два типа:
- Периферического действия. Блокируют распространение нервных импульсов к мышечным волокнам. Применяются во время наркоза, при полном параличе мышц во время столбняка и при судорогах;
- Центрального действия. Уменьшают передачу нервного возбуждения в волокнах центральной нервной системы (в головном мозге). Полного обездвиживания мышц не вызывают. Применяются при заболеваниях позвоночника, сопровождающихся повышением мышечного тонуса. К средствам данной группы относятся Сирдалуд, Мидокалм, Толперизон, Тизанидин, Тизалуд, Баклофен и пр.
Показания к применению миорелаксантов
Миорелаксанты применяются при следующих заболеваниях позвоночника:
- Остеохондроз;
- Восстановительный период после операций на позвоночнике;
- Радикулит;
- Грыжа межпозвоночного диска;
- Боли после ушиба спины.
Противопоказания к применению миорелаксантов
Миорелаксанты нельзя назначать при следующих заболеваниях и состояниях пациента:
- Аллергия на препарат и его составляющие;
- Печеночная недостаточность;
- Дети до 1 года;
- Миастения;
- Пептическая язва.
При беременности и в период кормления грудью препарат назначать можно, но только под строгим контролем врача и в том случае, если состояние здоровья матери достаточно тяжелое.
Побочные эффекты и передозировка
К побочным эффектам миорелаксантов можно отнести:
- Головокружение;
- Нарушение сна;
- Головная боль;
- Галлюцинации;
- Мышечная слабость;
- Сухость во рту;
- Боли и дискомфорт в животе;
- Тошнота;
- Снижение артериального давления;
- Замедление сердцебиения и частоты пульса;
- Сыпь и зуд на коже;
- Анафилактический шок.
При передозировке препаратами данной группы побочные эффекты усиливаются. В случае возникновения данных симптомов следует отменить прием лекарства, промыть желудок, принять активированный уголь или другие сорбенты и обратиться к лечащему врачу.
Источник
Миорелаксанты (мышечные релаксанты) — группа препаратов, применяемых в анестезиологии и реаниматологии для обеспечения миоплегии. Точкой приложения действия миорелаксантов является синаптическая область, в которой осуществляется нервно-мышечная передача. К современным миорелаксантам относятся: нимбекс, эсмерон, тракриум, мивакрон, ардуан и листенон. Ниже Вы найдете классификацию миорелаксантов, клиническое применение и побочные эффекты, а так же антагонисты миорелаксантов. История применения миорелаксантов в мировой практике здесь.
Классификация препаратов, используемых в анестезиологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, бензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоники) здесь.
Классификация миорелаксантов
Современная классификация миорелаксантов основана на механизме действия и продолжительности клинического эффекта.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:
- Миорелаксанты длительного действия (более 50 мин): ардуан
- Миорелаксанты средней продолжительности действия (20–50 мин): эсмерон, нимбекс, тракриум
- Миорелаксанты короткого действия (15–20 мин): мивакрон
- Миорелаксанты ультракороткого действия (менее 10 мин): листенон
Классификация миорелаксантов по механизму действия (вариант прерывания рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе):
- Деполяризующие миорелаксанты (вызывают удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5–6 мин и более): листенон
- Недеполяризующие миорелаксанты (предупреждают возникновение фазы деполяризации): нимбекс, эсмерон, тракриум, мивакрон, ардуан
Клиническое применение миорелаксантов в анестезиологии
Клиническое применение миорелаксантов в большей степени зависит от квалификации анестезиолога. В настоящее время, в общей хирургии предпочтение отдается миорелаксантам средней и короткой продолжительности действия, ввиду их высокой управляемости и предсказуемости клинического эффекта. Клиническое применение ардуана (миорелаксанта длительного действия) с каждым годом снижается.
Для интубации трахеи при тесте Mallampati I, II, III в плановой клинической ситуации применяются все выше перечисленные миорелаксанты. Однако, если прогнозируется технически сложная интубация трахеи (тест Mallampati IV) предпочтительнее использовать миорелаксант ультракороткого действия (листенон). Комбинация эсмерона и его селективного антагониста брайдан может заменить листенон.
Нимбекс ( Nimbex; цисатракурия бесилат; cisatracurium besylate) — недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. После введения начальной дозы 0,1–0,15 мг/кг миоплегия наступает в течение 2–5 мин, интубация трахеи может быть выполнена на 2–3 минуте. Длительность клинического эффекта сохраняется 45–55 мин. Для поддержания миоплегии рекомендуются фракционное введение нимбекса 0,02–0,05 мг/кг или инфузионное 1–2 мкг/кг/мин. Повторные болюсные дозы нимбекса обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 20–30 мин.
Важно отметить, что основная часть нимбекса (около 80%) подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения неферментным путем (элиминация Хофманна), а 20% неизмененного миорелаксанта выводится с мочой.
Назначение нимбекса в диапазоне рекомендуемых доз характеризуется отсутствием влияния на систему кровообращения и выброс гистамина, что позволяет его использовать у пациентов с высоким анестезиологическим риском.
Эсмерон (Esmeron; рокурония бромид; rocuronium bromide) — недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. После введения стандартной индукционной дозы 0,6 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи возникают через 1 минуту, длительность действия при этом составляет 30–40 мин. При амбулаторных операциях короткой продолжительности в дозах 0,3–0,45 мг/кг рокурония бромид обеспечивает наступление миоплегии в течение 2 мин, а клиническая продолжительность составляет в среднем 14 и 20 мин соответственно. Увеличение индукционной дозы до 0,9–1 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи в течение 45–60 с, однако это приводит к увеличению клинической продолжительности действия до 50–70 мин. Использование этого методического приема целесообразно лишь в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность оперативного вмешательства превышает 40 мин. После назначения первоначальной дозы эсмерона дальнейшее поддержание миоплегии возможно путем дискретного введения препарата в дозе 0,15–0,3 мг/кг каждые 15–20 мин в зависимости от вида, длительности анестезии и операции. Инфузионная тактика использования эсмерона со скоростью 5–12 мкг/кг/мин оправдана при длительных оперативных вмешательствах.
У эсмерона самое быстрое время начала из всех недеполяризующих миорелаксантов, доступных в настоящее время. Максимальный эффект дозы 0,25–0,5 мг/кг в мышцах гортани развивается после 1,5 мин.
Тракриум (Tracrium; атракурия бесилат; atracurium besylate) — недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 0,5–0,6 мг/кг. Миоплегия возникает спустя 2–2,5 мин, при этом длительность клинического эффекта не превышает 30–35 мин. Дальнейшее поддержание миоплегии возможно с помощью дробных введений препарата в дозе 0,1–0,2 мг/кг каждые 15–30 мин или в виде инфузии со скоростью 5–9 мкг/кг/мин. Длительность восстановления не зависит от продолжительности инфузии или кратности введения тракриума. Глубина и продолжительность миоплегии могут увеличиваться при дыхательном и метаболическом ацидозе, гипотермии. Обратный эффект наблюдают при дыхательном и метаболическом алкалозе. Фармакокинетический профиль тракриума практически не изменяется при нарушении функции печени и почек, поэтому нет необходимости в коррекции дозы препарата у этой категории больных. Тракриум практически не оказывает прямого влияния на сердечно-сосудистую систему. Изменения показателей гемодинамики при использовании этого миорелаксанта обусловлены его гистаминогенными свойствами. Кроме того, гистаминолиберирующий эффект тракриума может вызвать бронхоспазм.
Очень важно, что элиминация тракриума осуществляется двумя путями: 45% спонтанная биодеградация Хофманна, часть препарата метаболизируется эстеразами легких. Почечная экскреция у пациентов без гепаторенальной патологии может достигать 40%.
Мивакрон (Mivacron; мивакурия хлорид; mivacurium chloride) — недеполяризующий миорелаксант короткого действия. Рекомендуемые дозы для интубации трахеи у взрослых пациентов составляют 0,15–0,25 мг/кг. Клинический эффект развивается в течение 2–3 мин и длится 15–20 мин. Поддержание миоплегии в ходе анестезии осуществляют дробно по 0,05–0,1 мг/кг каждые 15 мин или инфузионно в дозе 3–15 мкг/кг/мин. Время достижения максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента и составляет: у взрослых 2–5 мин при введении 0,1–0,25 мг/кг, а у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью 2–2,5 мин после введения 0,15 мг/кг, у пациентов старше 68 лет — 5 мин после введения 0,1 мг/кг. Клиническая длительность действия мивакрона в 2 раза меньше, чем у тракриума. Время восстановления нервно-мышечной проводимости в два раза меньше, чем у любого миорелаксанта средней продолжительности действия (нимбекс, эсмерон, тракриум), не зависит от дозы или продолжительности внутривенной инфузии. Повторное введение поддерживающих доз не приводит к развитию тахифилаксии. Побочные эффекты мивакрона, такие как гипотония, тахикардия, эритема, крапивница и бронхоспазм обусловлены его гистаминогенными свойствами.
Ардуан (Arduan; пипекурония бромид; pipecuronium bromide) — недеполяризующий миорелаксант длительного действия.
После введения начальной дозы ардуана 0,07–0,1 мг/кг интубация трахеи может быть выполнена через 3–4 мин. Для дальнейшего поддержания миорелаксации рекомендуется использовать дозы, составляющие 25–30% от первоначальной (0,01–0,015 мг/кг), что позволяет продолжить действие ардуана до 30–40 мин.
В настоящее время ардуан все реже используется в анестезиологической практике из-за сложной предсказуемости клинического эффекта и, как следствие, частой потребности в проведении декураризации на этапе пробуждения пациента.
Листенон (суксаметония хлорид; lysthenon; suxamethonium chloride) — деполяризующий миорелаксант ультракороткого действия. После введения листенона в дозе 1–1,5 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи у создаются в течение 1 минуты и продолжаются 4–6 мин.
Листенон используется редко в плановой анестезиологии, учитывая большое количество побочных эффектов, таких как гиперкалиемия, гиперсаливация, повышение внутрижелудочного давления, анафилактические реакции, послеоперационная миалгия, злокачественная гипертермия и др. Однако, листенон остается незаменимым в экстренной анестезиологии и реаниматологии.
Побочные эффекты миорелаксантов
Миорелаксанты играют заметную роль в частоте побочных реакций во время общей анестезии. Комитет безопасности лекарственных средств Великобритании сообщил, что 10% лекарственных побочных реакций и 7% смертей связаны с миорелаксантами. Частота анафилактических и анафилактоидных реакций, развивающихся во время анестезии, оценивается от 1:1000 до 1:25000 анестезий, с летальностью 5%. На основании ретроспективного исследования во Франции в 2000-х годах был сделан вывод, что наиболее частыми причинами анафилаксии являются миорелаксанты (58%), латекс (16%) и антибиотики (15%).
В последнее время, большой интерес вызвала возможность использования сугаммадекса в дополнение к стандартам лечения анафилаксии, вызванной эсмероном. Это было вызвано гипотезой о том, что циклогекстрин-сугаммадекс инкапсулирует рокуроний и поэтому препятствует взаимодействию аллергенных групп рокурония с IgE, тучными клетками и базофилами. Молекулярные модели и эксперименты in vivo, однако, не подтвердили эту теорию. Сагаммадекс сам по себе проявляет анафилаксию и в настоящее время не рекомендуется при лечении анафилаксии, вызванной рокуронием.
Антагонисты миорелаксанов в анестезиологии
Антагонисты миорелаксантов — прозерин и брайдан, которые отличаются друг от друга механизмом действия.
Прозерин — ингибитор холинэстеразы (антихолинэстеразный препарат), способствующий увеличению времени полувыведения ацетилхолина, что приводит к накоплению этого медиатора во всех холинергических синапсах и восстановлению нейромышечной проводимости.
Брайдан — модифицированный гамма-циклодестрин, который селективно связывается с молекулами аминостероидных миорелаксантов, образуя устойчивый неактивный комплекс сугаммадекс + миорелаксант. В результате снижается концентрация миорелаксанта в крови, а затем в нервно-мышечном синапсе, и происходит быстрое восстановление нейромышечной проводимости. В отличие от антихолинэстеразных препаратов, сугаммадекс не влияет на холинэргическую активность.
Применение антагонистов миорелаксантов в анестезиологии ограничено строгими клиническими показаниями.
Для восстановления мышечного тонуса после использования деполяризующих миорелаксантов назначение антихолинэстеразных препаратов противопоказано, поскольку эти средства угнетают активность псевдохолинэстеразы, основного фермента, ответственного за гидролиз суксаметония.
При проведении декураризации после назначения недеполяризующих миорелаксантов следует помнить, что только своевременное назначение антихолинэстеразных препаратов позволяет добиться быстрого восстановления спонтанного дыхания и мышечного тонуса и максимально снизить вероятность рекураризации.
Прозерин (Proserinum; неостигмина метилсульфат; neostigmine methylsulfate) — ингибитор холинэстеразы. Применяется в анестезиологии для декураризации после применения недеполяризующих миорелаксантов.
Обычная доза прозерина составляет 0,03–0,07 мг/кг в зависимости от выраженности остаточной миоплегии. Экскреция прозерина осуществляется, в основном, почками в неизмененном виде, незначительная часть подвергается метаболизму в печени. Период полувыведения составляет 30–45 мин. Прозерин противопоказан к применению после назначения деполяризующих миорелаксантов. В случае остаточной миоплегии после использования препаратов с деполяризующим механизмом действия необходимо продолжить седацию и ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и спонтанного дыхания у пациента.
Брайдан (Bridion; сугаммадекс; sugammadex) — селективный антагонист эсмерона. При необходимости экстренного восстановления нейромышечной проводимости на фоне тотальной миоплегии сугаммадекс назначают в дозе 16 мг/кг. Это приводит к полному регрессу блока в течение 1,5 мин. В ситуациях, когда возникает рекураризация, после введения сугаммадекса в дозах 2 или 4 мг/кг повторная рекомендуемая доза этого препарата составляет 4 мг/кг.
Комбинация эсмерона и брайдана может заменить листенон для быстрой последовательной индукции анестезии и полностью исключить остаточную миорелаксацию в палате пробуждения. Сугаммадекс — первый препарат, селективно связывающий миорелаксант (су от слова sugar (сахар) и гаммадекс – от структуры молекулы gammacyclodextrin (гамма-циклодекстрин).
Достаточно высокая стоимость сугамадекса несколько ограничивает его широкое применение в отечественной анестезиологии.
Источник
- Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
- Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015.
- Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 99:536-545, 2003.
- Jones P, Turkstra T. Mitigation of rocuronium-induced anaphylaxis by sugammadex: the great unknown. Anaesthesia 2010; 65: 89–90.
- Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model. Anaesthesia 2012; 67: 266–73.
- Tsur A, Kalansky A. Hypersensitivity associated with sugammadex administration: a systematic review. Anaesthesia 2014; 69: 1251–7.
- Sadleir PH, Russell T, Clarke RC, Maycock E, Platt PR. Intraoperative anaphylaxis to sugammadex and a protocol for intradermal skin testing. Anaesthesia and Intensive Care 2014; 42: 93–6.
- Platt P, Clarke R, Johnson G, Sadleir P. Efficacy of sugammadex in rocuronium-induced or antibiotic-induced anaphylaxis. A Case Control Study Anaesthesia 2015; 70: 1264–7.
- Patton K, Borshoff DC. Adverse drug reactions. Anaesthesia.2018;73:76–84.
Источник
Ïàòîãåíåç ñóäîðîã è ìåõàíèçì ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà. Ïðè÷èíû åãî âîçíèêíîâåíèÿ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ÷åëîâåêà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äèàãíîñòèêà ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà ó äåòåé. Îêàçàíèå íåîòëîæíîé äîâðà÷åáíîé ïîìîùè, äåéñòâèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì îïðåäåëÿåòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ íåïðîèçâîëüíûìè ñîêðàùåíèÿìè ïîïåðå÷íîïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû. Ñîêðàùåíèÿ ìîãóò áûòü êàê ëîêàëèçîâàííîãî õàðàêòåðà (ëîêàëèçîâàííûå ñóäîðîãè), òàê è ãåíåðàëèçîâàííûå (ïðè âîâëå÷åíèè ìíîãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï). Âûäåëÿþò áûñòðûå ñóäîðîãè (êëîíè÷åñêèå), õàðàêòåðèçóþùèåñÿ áûñòðîé ñìåíîé ñîêðàùåíèé è ðàññëàáëåíèé, è òîíè÷åñêèå, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ äëèòåëüíûì è ìåäëåííûì ñîêðàùåíèåì ìóñêóëàòóðû. Âîçìîæåí ñìåøàííûé õàðàêòåð ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà.  òàêîì ñëó÷àå ñóäîðîãè íàçûâàþòñÿ êëîíèêî-òîíè÷åñêèìè.
Ïàòîãåíåç ñóäîðîã. Ìåõàíèçì ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà.
 îñíîâå ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà ëåæàò èíôåêöèîííûå, òîêñè÷åñêèå èëè âîäíî-ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî â ãîëîâíîì ìîçãå. Áåññïîðíûì ôàêòîðîì ïàòîãåíåçà òàêæå ÿâëÿåòñÿ èøåìèÿ èëè ãèïîêñèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Âîçíèêíîâåíèå ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà âîçìîæíî ïðè ñëåäóþùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ:
1. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè ýïèëåïñèè.
2. Ñóäîðîæíûå ñîñòîÿíèÿ ïðè èñòåðèè.
3. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè îñòðûõ íàðóøåíèÿõ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (OHM Ê).
4. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
5. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå (×ÌÒ).
6. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà.
7. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè àëêîãîëèçìå.
8. Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè îñòðûõ îòðàâëåíèÿõ ôîñôîðîðãàíè÷åñêíìè âåùåñòâàìè (ÔÎÑ) è ïñèõîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè. Íà ïåðâîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå âîçíèêíîâåíèÿ íàõîäèòñÿ ñóäîðîæíûé ñèíäðîì, âîçíèêàþùèé ïðè ýïèëåïñèè.
Ñîãëàñíî ñòàòèñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì, ñóäîðîæíûé ñèíäðîì ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ â 17-25 ñëó÷àåâ èç òûñÿ÷è. Ó äîøêîëüíèêîâ ýòî ÿâëåíèå íàáëþäàåòñÿ â ïÿòü ðàç ÷àùå, ÷åì â îáùåì â ïîïóëÿöèè. Ïðè ýòîì áîëüøàÿ ÷àñòü ïðèïàäêîâ ïðèõîäèòñÿ íà ïåðâûå òðè ãîäà æèçíè ðåáåíêà.
Ñóäîðîãè — íåïðîèçâîëüíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøö; õàðàêòåðíî êðàéíåå èõ íàïðÿæåíèå. ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ïðèñòóïîâ, äëÿùèõñÿ îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä äî ñóòîê.
Ñóäîðîæíûå ñîñòîÿíèÿ ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï:
Ñóäîðîãè êàê íåñïåöèôè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà íà òàêèå ðàçäðàæàþùèå ôàêòîðû, êàê òðàâìà, èíôåêöèè, èíòîêñèêàöèÿ è äð. (ýïèçîäè÷åñêèå ýïèëåïòè÷åñêèå ðåàêöèè).
Ñèìòîìàòè÷åñêèå ñóäîðîãè èëè ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì íà ôîíå àêòèâíî òåêóùåãî öåðåáðàëüíîãî ïðîöåññà (îïóõîëåâîãî, âîñïàëèòåëüíîãî, ïàðàçèòàðíîãî è ò.ä.);
Ýïèëåïñèÿ êàê ñóäîðîæíûé ñèíäðîì âñëåäñòâèå îðãàíè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ÖÍÑ.
Ðàçëè÷àþò:
Ëîêàëèçîâàííûå (ïàðöèàëüíûå, ôîêàëüíûå) — ñóäîðîãè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö.
Ãåíåðàëèçîâàííûå — â âèäå îáùåãî ñóäîðîæíîãî ïðèïàäêà, êîãäà âñå ìûøöû òåëà îõâà÷åíû ñóäîðîãàìè; ãåíåðàëèçîâàííûé ñóäîðîæíûé ïðèïàäîê ñîïðîâîæäàåòñÿ óòðàòîé ñîçíàíèÿ, ïîÿâëåíèåì ïåíû èçî ðòà, ïðèêóñîì, àðèòìèåé;
Êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè — õàðàêòåðèçóþòñÿ áûñòðîé ñìåíîé ñîêðàùåíèÿ è ðàññëàáëåíèÿ ñêåëåòíûõ ìûøö.
Òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè — êîãäà ïðîèñõîäèò äëèòåëüíîå ñîêðàùåíèå ìûøö áåç ïåðèîäîâ ðàññëàáëåíèÿ.
Òîíèêî-êëîíè÷åñêèå — ñî÷åòàíèå òîíè÷åñêèõ è êëîíè÷åñêèõ ñóäîðîã.
Ïðè÷èíû è ôàêòîðû ðèñêà
Äåòè áîëåå ïîäâåðæåíû ñóäîðîãàì, òàê êàê ó íèõ äëÿ ýòîãî ñóùåñòâóåò öåëûé ðÿä ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ:
àíàòîìè÷åñêàÿ è ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîðàçâèòîñòü ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà;
íåäîñòàòî÷íîå ïîêðûòèå ïðîâîäÿùèõ ïóòåé ñïåöèàëüíîé îáîëî÷êîé, êîòîðàÿ îòâå÷àåò çà ñêîðîñòü è êà÷åñòâî ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñîâ;
íåïîëíîöåííîñòü ðàçâèòèÿ òîðìîçíûõ ôàêòîðîâ êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé;
áîëüøîå íàñûùåíèå âåùåñòâà ìîçãà âîäîé;
óñèëåííàÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ (âûñîêàÿ ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ ñ áûñòðûì ðàçâèòèåì îòåêà ìîçãà)
Ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ ñóäîðîã ó äåòåé â ðàííåì âîçðàñòå ìîæåò áûòü:
ïåðèíàòàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ãèïîêñèÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè èëè àñôèêñèÿ â ðîäàõ);
îðãàíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, ñòîéêèå ãèïîêñè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âî âíóòðèóòðîáíîì ïåðèîäå èëè â ðîäàõ (àñôèêñèÿ);
òðàâìà ãîëîâíîãî ìîçãà â ðîäàõ;
òÿæåëûå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ (âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà, âàñêóëèòû), íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ, íàðóøåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî ôîíà (ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïîòèðåîç, ïàòîëîãèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ);
ìåòàáîëè÷åñêèå èëè îáìåííûå íàðóøåíèÿ, ïðèîáðåòåííûå èëè íàñëåäñòâåííî îáóñëîâëåííûå çàáîëåâàíèÿ, ïðèâîäÿùèå ê äåôèöèòó êàëèÿ, ìàãíèÿ è êàëüöèÿ â îðãàíèçìå;
òÿæåëîå òå÷åíèå æåëòóõè íîâîðîæäåííûõ;
âíóòðèóòðîáíûå èíôåêöèè;
ïðèîáðåòåííûé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ (èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ âèðóñíîé èëè ìèêðîáíîé ýòèîëîãèè, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû (íåéðîèíôåêöèè) — ýíöåôàëèò, ìåíèíãèò);
èíòîêñèêàöèè âíóòðè îðãàíèçìà è èçâíå;
çàáîëåâàíèÿ íàðóøåííîãî îáìåíà âåùåñòâ (ôåíèëêåòîíóðèÿ, ãàëàêòîçåìèÿ è ò.ï.);
âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû;
ïîçæå ýòî ìîæåò áûòü îáúåìíûé ïðîöåññ â öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå, â ÷àñòíîñòè îïóõîëü, êèñòà, àáñöåññ.
Ôàêòîðàìè ðèñêà òàêæå ìîãóò áûòü:
ïîðîêè ñåðäöà;
íàðóøåíèå ìèêðîýëåìåíòíîãî è ãîðìîíàëüíîãî áàëàíñà â îðãàíèçìå;
èíôåêöèè;
çàáîëåâàíèÿ êðîâè;
íàðóøåíèå íàñûùåíèÿ îðãàíèçìà êèñëîðîäîì;
îáìîðîêè.
Ê ïðè÷èíàì ðàçâèòèÿ äàííîãî ñèíäðîìà ìîæíî îòíåñòè âðîæäåííûå äåôåêòû è ïàòîëîãèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, íàñëåäñòâåííûå áîëåçíè, îïóõîëè, íàðóøåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ìíîãîå äðóãîå. Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì ó äåòåé íåðåäêî âîçíèêàåò íà ôîíå ñèëüíîãî ýìîöèîíàëüíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ èëè ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà.
Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ÷åëîâåêà ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå:
Âîçðàñòíàÿ êàòåãîðèÿ | Ïðè÷èíû |
Äî 10 ëåò | * çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû; * ëèõîðàäêà; * òðàâìû ãîëîâû; * íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ âðîæäåííîãî õàðàêòåðà; * èäèîïàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ; * áîëåçíü Êàíàâàíà è Áàòòåíà; *öåðåáðàëüíûé ïàðàëè÷ ó äåòåé. |
Îò 11 äî 25 ëåò | * îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà; * òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâû; * òîêñîïëàçìîç; *àíãèîìà. |
Îò 26 äî 60 ëåò | * óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ; * ìåòàñòàçû è äðóãèå íîâîîáðàçîâàíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå; *âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â îáîëî÷êàõ ìîçãà. |
Îò 61 ãîäà | ïåðåäîçèðîâêà ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè; * öåðåáðîâàñêóëÿðíûå áîëåçíè; * ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; *çàáîëåâàíèå Àëüöãåéìåðà è ò.ä. |
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà çàâèñÿò îò ïðè÷èí åãî âîçíèêíîâåíèÿ.
Ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèñòóï îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ ñ êðèêà ðåá¸íêà, ïîñëå êîòîðîãî íàñòóïàþò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ è ñóäîðîãè. Òîíè÷åñêàÿ ôàçà äëèòñÿ 10—20 ñ è ïðîÿâëÿåòñÿ íàïðÿæåíèåì ìûøö ëèöà, ðàçãèáàíèåì ñêåëåòíûõ ìûøö, òðèçìîì, îòêëîíåíèåì ãëàçíûõ ÿáëîê â ñòîðîíó. Áëåäíîñòü ñìåíÿåòñÿ ãèïåðåìèåé ëèöà, çðà÷êè ðàñøèðÿþòñÿ, äûõàíèå îòñóòñòâóåò. Òîíè÷åñêàÿ ôàçà ñìåíÿåòñÿ êëîíè÷åñêîé, äëÿùåéñÿ îò 30 ñ äî íåñêîëüêèõ ìèíóò; õàðàêòåðèçóåòñÿ êîðîòêèìè ñîêðàùåíèÿìè ðàçëè÷íûõ ãðóïï ñêåëåòíûõ ìûøö.  äàëüíåéøåì ñóäîðîãè óðåæàþòñÿ, äûõàíèå âîññòàíàâëèâàåòñÿ, ìûøöû ðàññëàáëÿþòñÿ, áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ñîïîðå, ðåôëåêñû óãíåòåíû, ÷àñòî âîçíèêàþò ìî÷åèñïóñêàíèå è äåôåêàöèÿ. ×åðåç 15—30 ìèí íàñòóïàåò ñîí èëè ðåá¸íîê ïðèõîäèò â ñîçíàíèå, íå ïîìíÿ ïðîèçîøåäøåå.
Ôåáðèëüíûå ñóäîðîãè ðàçâèâàþòñÿ ïðè áûñòðîì ïîäú¸ìå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39 °Ñ, ÷àùå ïðè âèðóñíîé, ÷åì ïðè áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè. Ñóäîðîãè îáû÷íî ïðîñòûå: ãåíåðàëèçîâàííûå òîíè÷åñêèå è êëîíèêî-òîíè÷åñêèå, íåðåäêî ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Îíè äëÿòñÿ 2-5 ìèí è ïðåêðàùàþòñÿ îáû÷íî äî ïðèåçäà âðà÷à.
Ñóäîðîãè ïðè ìåíèíãèòå è ýíöåôàëèòå îáû÷íî ñîïðîâîæäàþò ðàçâ¸ðíóòóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ñ ìåíèíãåàëüíûìè ñèìïòîìàìè (Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî), ãèïåðýñòåçèåé, î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêîé, ïàðåçàìè, ïàðàëè÷àìè, ðàññòðîéñòâàìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñèìïòîìàìè ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
Àôôåêòèâíî-ðåñïèðàòîðíûå ñóäîðîãè, èìåþùèå îáû÷íî êëîíèêî-òîíè÷åñêèé õàðàêòåð, ÷àñòî ïðîâîöèðóþòñÿ èñïóãîì, ãíåâîì, ñèëüíîé áîëüþ íà ôîíå ïëà÷à. Ýòè ñóäîðîãè îáóñëîâëåíû ãèïîêàïíèåé âñëåäñòâèå ãèïåðâåíòèëÿöèè è ñîïðîâîæäàþòñÿ çàäåðæêîé äûõàíèÿ íà âäîõå, öèàíîçîì, èíîãäà êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðåé ñîçíàíèÿ.
Ãèïîêàëüöèåìè÷åñêèå ñóäîðîãè (ñïàçìîôèëèÿ) ðàçâèâàåòñÿ ó äåòåé â âîçðàñòå îò 3—4 ìåñ äî 1,5 ëåò ïðè ñíèæåíèè êîíöåíòðàöèè êàëüöèÿ â êðîâè äî 1,8 ììîëü/ë è íèæå ïðè ðàõèòå, ãèïîôóíêöèè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç, ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ äëèòåëüíîé äèàðååé è ðâîòîé, ïðè öåëèàêèè. Âûäåëÿþò ÿâíóþ è ñêðûòóþ ôîðìû ñïàçìîôèëèè.
ßâíàÿ ôîðìà ïðîÿâëÿåòñÿ òîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè ëèöåâûõ ìûøö, ìûøö êèñòåé è ñòîï, ëàðèíãîñïàçìîì, ïåðåõîäÿùèìè â ãåíåðàëèçîâàííûå òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ.
Ñèìïòîìû ñêðûòîé ñïàçìîôèëèè ïåðå÷èñëåíû íèæå.
— Ñèìïòîì Õâîñòåêà — ñîêðàùåíèå ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû â îáëàñòè ðòà, íîñà, âåêà ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ìîëîòî÷êîì ìåæäó ñêóëîâîé äóãîé è óãëîì ðòà.
— Ñèìïòîì Òðóññî — ñóäîðîãà êèñòè («ðóêà àêóøåðà») ïðè ñäàâëåíèè ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà â îáëàñòè ïëå÷à (ïðè íàëîæåíèè æãóòà).
— Ñèìïòîì Ëþñòà — íåïðîèçâîëüíîå òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû ñ ðîòàöèåé íîãè êíàðóæè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ìàëîáåðöîâîìó íåðâó (íèæå ãîëîâêè ìàëîáåðöîâîé êîñòè).
— Ñèìïòîì Ìàñëîâà — êðàòêîâðåìåííàÿ îñòàíîâêà äûõàíèÿ íà âäîõå ïðè íåáîëüøîì ïîêàëûâàíèè êîæè ðåá¸íêà.
Äèàãíîñòèêà ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà ó äåòåé îñíîâàíà:
íà àíàëèçå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïðè ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêàõ (âèäû ñóäîðîã, äëèòåëüíîñòü, ïîâòîðÿåìîñòü âî âðåìåíè, ñîïóòñòâóþùèå ñèìïòîìû); íà äàííûõ î çäîðîâüå ðîäèòåëåé, î ïåðåíåñåííîé ïàòîëîãèè ìàòåðüþ â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, â ðîäàõ, íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè;
íà îïðåäåëåíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ðåáåíêà è îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ;
íà ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèÿõ:
ÝÝÃ;
íåéðîñîíîãðàôèÿ;
êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà;
àíãèîãðàôèÿ;
ðåíòãåíîãðàôèÿ;
ñïèííîìîçãîâàÿ ïóíêöèÿ è áàêòåðèîëîãè÷åñêîå è ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ ëèêâîðà (ïðè íåîáõîäèìîñòè).
Îêàçàíèå íåîòëîæíîé äîâðà÷åáíîé ïîìîùè:
— óëîæèòü ðåáåíêà íà ðîâíóþ ìÿãêóþ ïîâåðõíîñòü (èëè íà ïîë èëè ñîçäàòü ïðåïÿòñòâèå äëÿ åãî ïàäåíèÿ ñ êðîâàòè, ïîä ãîëîâó — ìÿãêèé âàëèê) íà áîê;
-óáðàòü âñå áëèçêî ðàñïîëîæåííûå ïðåäìåòû;
Îáåñïå÷èòü ïðîõîäèìîñòü âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: î÷èñòèòü ïîëîñòü ðòà îò ñîäåðæèìîãî, óäàëèòü èíîðîäíûå òåëà, ââåñòè ðîòîðàñøèðèòåëü (ìåæäó çóáàìè ââåñòè øïàòåëü èëè ëîæêó, îáåðíóòóþ òîëñòûì ñëîåì áèíòà âî èçáåæàíèÿ ïðèêóñà ÿçûêà, ñëåãêà ïðèäåðæèâàÿ ãîëîâó è òóëîâèùå);
-îáåñïå÷èòü äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà;
-îñâîáîäèòü îò ñòåñíÿþùåé îäåæäû;
-âûçâàòü âðà÷à
Ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü:
Ïðîòèâîñóäîðîæíàÿ òåðàïèÿ: ñåäóêñåí 0,5% ð-ð ïàðåíòåðàëüíî; Íàòðèÿ îêñèáóòèðàò 20% ð-ð âíóòðèâåííî ìåëåííî. Ôåíîáàðáèòàë â/â ìåäëåííî, ñ ôåíîáàðáèòàëîì ìîæíî ñîâìåñòíî ââîäèòü äèôåíèí (ôåíèòîèí). Ðåëàíèóì 0,5% ð-ð â/â
Äåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ôóðîñåìèä (ëàçèêñ) 1% ð-ð, ðàçâåäåííûé â 40% ð-ðå ãëþêîçû èëè â 0,9% ð-ðå íàòðèÿ õëîðèäà â/â; ìàííèòîë 10%
Ïðîòèâîñóäîðîæíûì è äåãèäðàòàöèîííûì äåéñòâèåì îáëàäàåò 25% ð-ð ìàãíèÿ ñóëüôàòà â/ì
 ñëó÷àå íåïðåêðàùàþùèõñÿ ñóäîðîã è ïðè óãðîçå àñôèêñèè ïîêàçàíà èíòóáàöèÿ òðàõåè è ïåðåâîä ðåáåíêà íà ÈÂË ñ ââåäåíèåì áàðáèòóðàòîâ (íàòðèÿ òèîïåíòàë, ãåêñàíàë) è ìûøå÷íûõ ðåëàêñàíòîâ äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ (àðäóàí).
Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíà â ïîäàâëåíèè ñóäîðîã: ïðè ãèïîêàëüöèåìèè ââîäÿò ïðåïàðàòû êàëüöèÿ, ïðè ãèïîãëèêåìèè — ðàñòâîðû ãëþêîçû. Ôåáðèëüíûå ñóäîðîãè ñíèæàþòñÿ æàðîïîíèæàþùèìè ñðåäñòâàìè. Ïðè ñóäîðîãàõ, ñâÿçàííûõ ñ îòåêîì ìîçãà, ïðèìåíÿþòñÿ äèóðåòèêè.
Àíòèêîíâóëüñàíòû (ïðîòèâîñóäîðîæíûå ïðåïàðàòû): Ôåíîáàðáèòàë,áåíçîíàë, ãåêñàìèäèí, äèôåíèí, êàðáàìàçåïèí (ôèíëåïñèí), ïðåïàðàòû âàëüïðîåâîé êèñëîòû è åå ñîëåé (êîíâóëåêñ, äåïàêèí, àöåäèïðîë), ïðåïàðàòû íîâåéøåãî ïîêîëåíèÿ: òîïèðàìàò (òîïàìàêñ), ëàìîòðèäæèí (ëàìèêòàë), îêñêàðáàçåïèí, êåïïðà (ãàáàïåíòèí), ïðåãàáîëèí (ëèðèêà). Ïðè ìèîêëîíè÷åñêèõ ïðèïàäêàõ âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ îáëàäàþò ïðîèçâîäíûå áåíçîäèàçåïèíà — àíòåëåïñèí, êëîíàçåïàì, íèòðàçåïàì. Ïðè âñåõ âèäàõ ïðèïàäêîâ ìîæåò áûòü ïîêàçàí â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî ñðåäñòâà, îñîáåííî ó äåòåé, äèàêàðá, îáëàäàþùèé ïîìèìî ñâîèõ äåãèäðàòàöèîííûõ ñâîéñòâ òàêæå è ïðîòèâîýïåëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ. Ïðîëàíãèðîâàííûå ôîðìû àíòèêîíâóëüñàíòîâ: äåïàêèí-õðîíî, êîíâóëåêñ-ðåòàðä, ôèíëåïñèí-ðåòàðä. Ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, æàðîïîíèæàþùèå, íîîòðîïû, äèóðåòèêè, ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû è ìèêðîýëåìåíòû ïî ïîêàçàíèÿì.
ÍÀÑÒÎßÙÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÏÀÖÈÅÍÒÀ: ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè
ÏÎÒÅÍÖÈÀËÜÍÛÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ: ñîïîðîçíîå, êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ, ãåìîäèíàìèêè, ãîìåîñòàçà, ëåòàëüíûé èñõîä (â ãðóäíîì âîçðàñòå), òðàâìàòèçàöèÿ (ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, çàêðûòûå òðàâìû ÷åðåïà, ÷åëþñòíî-ëèöåâûå òðàâìû, ïðèêóñ ÿçûêà, çàïàäåíèå ÿçûêà, òðàâìû ãóá, ïîâðåæäåíèå çóáîâ, ïðîëåæíè, çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ
Êðàòêîñðî÷íàÿ öåëü: êóïèðîâàòü ñóäîðîãè;
Äîëãîñðî÷íàÿ öåëü: ê ìîìåíòó âûïèñêè ïàöèåíò è åãî ðîäñòâåííèêè áóäóò èìåòü íåîáõîäèìûé îáúåì çíàíèé îá óõîäå çà ïàöèåíòîì, î ïðîôèëàêòèêå ñóäîðîã, î íåîòëîæíîé ïîìîùè ïðè ñóäîðîæíîì ïðèïàäêå, âàæíîñòè ñâîåâðåìåííîãî ïðèíÿòèÿ íàçíà÷åííûõ ë/ñ, êîæíûå ïîêðîâû, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïàöèåíòà áóäóò ÷èñòûìè è öåëûìè, äåôèöèò çíàíèé ó ðîäèòåëåé/ðîäñòâåííèêîâ áóäåò âîñïîëíåí, ôèçè÷åñêîå è ïñèõîýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áóäåò íîðìàëüíûì, ñòàáèëüíûì
ñóäîðîæíûé ñèíäðîì êëèíè÷åñêèé äîâðà÷åáíûé
Äåéñòâèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû | Ìîòèâà |