Длительность болевого синдрома при типичной стенокардии

• Возраст старше 65 лет;

• мужской пол (в молодом и среднем возрасте мужчины страдают ИБС чаще, с возрастом заболеваемость становится одинаковой),

• Случаи заболевания в семье;

• Курение;

• Артериальная гипертензия ;

• Липидный профиль: высокая концентрация холестерина и липопротеидов низкой плотности;

• Сахарный диабет ;

• Малоподвижный образ жизни;

• Ожирение — индекс массы тела больше 25 кг/м2. Наиболее опасным является абдоминальный тип ожирения. О нем может свидетельствовать окружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин.;

• злоупотребление алкоголем;

• повышенная частота сердечных сокращений;

• нарушения в системе свертываемости крови, например повышенное тромбообразование;

• стресс.

Проявления

В настоящий момент разделяют 3 вида стенокардии:

• стабильная стенокардия;

• вазоспастическая (вариантная, Принцметалла);

• безболевая ишемия миокарда.

Стабильная стенокардия

Чаще у больных обнаруживаетсям стабильная стенокардия, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися учащенным сердцебиением и повышением артериального давления.

Приступ воспринимается не как явная боль, а как трудновыразимый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль.

Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще начинается за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она начинается слева около грудины, в подложечной области, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация болей в левые лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи отдавания болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности.

Интенсивность и длительность болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии вполне сравнимы друг с другом, при отсутствии прогрессирования заболевания.

Продолжительность приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2–5 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Болевой приступ продолжительностью более 15 минут требует вмешательства врача.

Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения.

Боли, длительность которых исчисляется секундами (менее одной минуты), как правило, имеют внесердечное происхождение. В большинстве случаев затяжные многочасовые приступы болей, если не развился инфаркт миокарда, не связаны с поражением крупных коронарных артерий и имеют другое происхождение.

Важнейший признак стенокардии – появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1–2 минуты после уменьшения нагрузки.

Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца.

Боль, которая регулярно появляется после нагрузки или после тяжелого дня, отмеченного физическим и эмоциональным напряжением, почти никогда не связана с ишемией сердца. Для стенокардии характерно провоцирование приступа на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома.

Стенокардия может прогрессировать. Толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам может снижаться со временем. Это зависит от многих факторов, но в первую очередь от приверженности пациента лечению.

Стабильную стенокардию разделяют на 4 функциональных класса согласно толерантности к физической нагрузке:

1. “Обычная повседневная физическая активность” не вызывает приступов стенокардии и лишь при выраженной нагрузке появляются описанные ранее симптомы.

2. “Небольшое ограничение физической активности”. приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, переедании, на холоде или в ветренную погоду.

3. “Значительное ограничение физической активности” характерные боли возникают при ходьбе на расстояние 1-2 кварталов по ровной местности или при подъеме по лестнице в обычном темпе через 1 пролет .

4. “Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления симптомов” или стенокардия может возникнуть в покое.

Если больной избегает воздействия факторов, провоцирующих боль, то приступы стенокардии возникают реже.

Иногда наблюдается учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, позывы на мочеиспускание.

Вазоспастическая стенокардия

У ряда больных может быть выявлена особая форма стенокардии (вазоспастическая или вариантная стенокардия, стенокардия типа Принцметала). Названа по имени врача, одним из первых описавшего ее как самостоятельную форму стенокардии в 1959 году. Она возникает в результате выраженного спазма сосуда.

Для особой формы стенокардии (типа Принцметала) характерны приступы болей, возникающих в покое, которые сопровождаются непостоянными признаками повреждения отделов миокарда по ЭКГ.

Безболевая форма ишемии миокарда

В большинстве случаев ишемия миокарда проходит бессимптомно. Довольно часто выявляются случаи, когда инфаркт ставят “задним числом”, то есть при плановой электрокардиографии на пленке выявляются очаги некроза, а при дальнейшем общении с лечащим врачом выясняется, что человек даже не чувствовал никаких симптомов, которые хоть как-то могли бы указать на произошедшее.

Безболевая форма ишемии миокарда может быть обнаружена с помощью методов диагностики, которые оценивают работу сердца в покое, во время нагрузки и после нее.

М.В. КУЗНЕЦОВА, к.м.н., завотделением дневной стационар, врач высшей категории, ГНИЦ профилактической медицины

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. Смертность от ССЗ в России в 2013 г. составила 857 случаев на 100 тыс. жителей. Из этого числа почти 50% приходится на смерть от ИБС. Проблема лечения и облегчения клинических проявлений этих заболеваний является одним из приоритетных вопросов современной кардиологии.

 
ИБС протекает как в острой, так и в хронической форме. Это внезапная коронарная смерть, стенокардия (напряжения, нестабильная, впервые возникшая, прогрессирующая. Ранняя постинфарктная или постоперационная, спонтанная – вазоспастическая, вариантная, Принцметала), безболевая ишемия миокарда, кардиальный Х-синдром — микроваскулярная стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости.

Статистика утверждает, что наиболее распространенный вариант ИБС – стенокардия (название заболевания происходит от греческих слов «stenos» и «kardia», что дословно переводится как сужение или сдавливание сердца). Она может быть стабильной и нестабильной. Различают стенокардию напряжения, возникающую при возрастающей в разы психофизической нагрузке, и стенокардию покоя. Опасный вариант течения – «немая» стенокардия, когда в клинической картине отсутствует типичный болевой синдром, пациент предъявляет жалобы на чувство онемения в руке, одышку при физической нагрузке.

По данным ГНИЦПМ, в РФ почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стенокардию напряжения. Частота стенокардии увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в 65–74 года, у мужчин — с 2–5% в 45–54 года до 10–20% в 65–74 года. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии 20 000–40 000 на 1 млн населения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев и в 56,5% у женщин.

Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы (в т. ч. в 18 центрах России), среди российских пациентов преобладали больные со стенокардией II–III ФК. Важно, что в популяции только около 40–50% всех больных знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% заболевание остается нераспознанным. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем не имеющие этого заболевания. Данные ГНИЦПМ утверждают, что мужчины, страдающие ИБС, живут в среднем на 8 лет меньше в сравнении с теми, у кого данная патология отсутствует.

Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3 и 5,5% у мужчин и 6,1 и 3,8% у женщин.

Стенокардия возникает, если работа сердца и потребность миокарда в кислороде превышают способность коронарных артерий снабжать соответствующие участки миокарда достаточным количеством насыщенной кислородом крови. Считают, что боль при стенокардии — непосредственное проявление ишемии миокарда, приводящей к накоплению в сердечной мышце недоокисленных метаболитов. По мере развития ишемии миокарда снижается рН крови в коронарном синусе, происходит потеря внутриклеточного калия, а вместо утилизации лактата начинается его повышенная выработка. Появляются патологические изменения ЭКГ, нарушается механическая производительность желудочков. Во время приступа стенокардии диастолическое давление в полости ЛЖ часто повышается, иногда настолько, что возникает легочный застой или развивается одышка.

Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое напряжение или систолическое АД и сократимость миокарда. Возрастание любого из перечисленных показателей на фоне сниженного коронарного кровотока способно вызвать приступ стенокардии. Так, физическое напряжение у больного с критической степенью стеноза коронарной артерии вызывает приступ стенокардии, купирующийся в покое. Во время приступа, спонтанно возникающего в покое, субъективное ощущение боли обычно сопровождается некоторым учащением сердечных сокращений и повышением АД, иногда значительным. Если приступ не устранен, эти сдвиги представляют основу для включения потенциально опасной биологической обратной связи: чем выше АД и ЧСС, тем больше несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и степенью ее удовлетворения.

Стенокардия у большинства больных обусловлена критическим уменьшением просвета коронарных артерий вследствие атеросклероза.

Течение стенокардии во многом зависит от тяжести и темпов прогрессирования поражения коронарных сосудов, лежащего в основе коронарной недостаточности. В одних случаях функциональный класс стенокардии может в течение многих лет оставаться неизменным, в других наблюдается медленное, но постоянное нарастание симптоматики. Стенокардия любого функционального класса, как и впервые возникшая, может по не всегда известным причинам внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда.

Наиболее типичное проявление стенокардии – дискомфорт или болевой синдром, который заставляет пациента обратиться к врачу.
Характеристики дискомфорта, связанного с ишемией миокарда (стенокардией) могут быть разделены на четыре категории: локализация, характер, продолжительность, связь с нагрузками и другими обостряющими и устраняющими факторами.

При стенокардии напряжения болевой приступ возникает во время физической (иногда эмоциональной) нагрузки и обычно проходит через 1–2 мин после ее прекращения. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20–30 мин, при большей его длительности, как правило, развиваются очаговые дистрофические или некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Больные определяют боль как сжимающую, давящую, иногда как ломящую, распирающую или жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (менее характерна правосторонняя иррадиация) либо в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Редко отмечается нетипичная иррадиация боли — в эпигастрий, левую половину чревной области. В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает; если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Чаще это ходьба вверх, под «уклон», или против ветра, или в холодную погоду. Объективно при тяжелом приступе могут наблюдаться гиперемия или бледность лица, появление на нем капелек пота, иногда усиленное потоотделение на туловище, небольшая тахикардия, некоторое повышение или снижение АД, расширение зрачков. Одышка может сопровождать стенокардию. Дискомфорт в груди может также сопровождаться такими симптомами, как усталость или головокружение, тошнота, жжение, беспокойство или чувство обреченности. Одышка может быть единственным симптомом стабильной стенокардии, что может вызывать затруднение при верификации диагноза и требовать проведения дифференциальной диагностики с бронхолегочной болезнью.

Обострение симптомов после обильной еды или после пробуждения утром – это классические признаки стенокардии. Стенокардия может быть снижена дальнейшими упражнениями (walk-through стенокардия) или на второй нагрузке (разминка стенокардии). Порог стенокардии и, следовательно, симптомы могут значительно варьировать день ото дня и даже в течение одного дня.

Следует отметить, что существуют некоторые сложности при верификации диагноза стенокардии. Так, у пожилых людей только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии. Чаще эквивалентом болевого синдрома становится одышка. Снижение физической активности — причина того, что больные не достигают порога, когда возникает боль. Немаловажную роль в диагностике играет снижение памяти и наличие сопутствующих заболеваний. У женщин часто возникают кардиалгии, которые, выступая на передний план, затрудняют диагностику стенокардии и определение ее функционального класса. У 50% больных сахарным диабетом отсутствует классическая форма стабильной стенокардии, заболевание часто протекает бессимптомно. Хроническая рефрактерная стенокардия — тяжелая стенокардия, рефрактерная к полноценной лекарственной терапии, возникающая у больных, которым противопоказано или затруднено проведение внутрисосудистых вмешательств или коронарного шунтирования. Рефрактерная стенокардия соответствует стенокардии III–IV ФК по классификации Канадского кардиологического общества.

Существует несколько клинических форм стабильной стенокардии: ранняя утренняя стенокардия, возникающая в период с 6 до 11 ч, обусловленная активацией симпатической нервной системы при учащении ЧСС и повышении АД; стартовая стенокардия вследствие повышения потребности миокарда в кислороде без предварительного включения коллатералей; стенокардия после пищеварения, связанная с перераспределением крови и «обкрадыванием» сердца; «холодовая» стенокардия, вследствие спазма периферических артерий; стенокардия лежачего положения (decubitus) в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде; стенокардия, возникшая после стрессовых ситуаций при активации симпатической нервной системы; «табачная» стенокардия (tobacoangina), обусловленная спазмом сосудов, активацией симпатической нервной системы при увеличении ЧСС и АД; стенокардия «второго» дыхания — преодоление болевого синдрома и продолжение нагрузки за счет выработки в ишемизированном миокарде веществ, способных увеличивать коронарный кровоток; «статическая» стенокардия, обусловленная резкой статической нагрузкой, механизмом которой является подъем диафрагмы, поворот сердца, рост внутригрудного давления, увеличение венозного возврата крови и преднагрузки на сердце.

Различают также типичную и атипичную стенокардию. При атипичной стенокардии чаще всего боль в груди аналогична таковой при типичной стенокардии: такие же локализация и реакция на нитраты, но без отчетливой связи с провоцирующими факторами. Часто боль описывается как в покое, начиная от низкого уровня интенсивности, который постепенно усиливается, сохраняется в течение 15 мин, а затем ее интенсивность медленно снижается. Эта характеристика должна насторожить врача о возможности того, что присутствует коронарный спазм сосудов. Другой атипичной картиной является боль, локализации и характеристики стенокардии, которая возникает при нагрузках, но прекращается через некоторое время после нагрузки или может быть прекращена приемом нитратов. Чаще всего она возникает у пациентов с микрососудистой стенокардией. Ниже приведена классификация боли в груди.

Традиционная клиническая классификация боли в груди

•    Типичная стенокардия (доказанная) — встречаются все три полные характеристики:
    — дискомфорт за грудиной типичного характера и продолжительности
    — провоцируется физической или психоэмоциональной нагрузкой
    — купируется в покое и/или приемом нитратов в течение минут.
•    Атипичная стенокардия (вероятная) — наличие двух из указанных характеристик.
•    Неангинальная боль в груди — наличие только одной из указанных выше характеристик или их отсутствие

Болевой синдром купируется или уменьшается при прекращении нагрузки. Прием нитратов в подавляющем большинстве случаев полностью купирует приступ в течение 1—2 мин.

Таким образом, основная задача врача – купировать болевой синдром.

В настоящее время на фармакологическом рынке широко представлен спектр нитратов. Нитроглицерин (тринитрат глицерина) используется в клинической практике со второй половины ХIX в. Но только спустя почти 100 лет были созданы новые препараты (изосорбида динитрат, изосорбид 5-мононитрат) и новые лекарственные формы (для внутривенного введения, для использования в виде аэрозоля, для трансдермального применения в виде мази, пластыря), включая формы с медленным высвобождением препарата в желудочно-кишечном тракте. Активное изучение механизма действия нитратов привело к расширению круга показаний к их применению и позволило установить в конце ХХ в., что молекула оксида азота (NO) играет важную роль в обеспечении нормальной функции эндотелия сосудов. Она принимает участие в регуляции тонуса сосудов, оказывает антиагрегационное действие, ингибирует адгезию и инфильтрацию моноцитов, ингибирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке артерий. Нарушение функции эндотелия, включая снижение образования NO, обнаружено в т. ч. и при ИБС.

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и в итоге вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т. ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т. е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно его венодилатирующим эффектом. Под влиянием нитратов уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии, постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, т. к. они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта (табл. 1).