Дистоция плечиков код мкб

Рубрика МКБ-10: O66.0

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения / O66 Другие виды затрудненных родов

Определение и общие сведения[править]

Дистоция плечиков (ДП) или затрудненное рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia — осложнение родов в головном предлежании, когда после рождения головки, кроме бережного влечения, способствующего освобождению плечиков из родового канала, необходимо применение дополнительных приемов для завершения родов. Наиболее часто ДП формируется в результате задержки переднего плечика плода на верхнем крае лона и/или заднего на поверхности крестца.

Эпидемиология

Частота ДП колеблется от 0,6 до 2,8% и в последние годы отмечено ее увеличение. Причинами роста частоты ДП являются увеличение возраста рожениц, частоты ожирения, массы новорожденных.
При ДП имеет место высокий уровень материнского и неонатального травматизма.

Даже своевременное и правильное использование стандартных приемов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.

Классификация

•  Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).

•  Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).

Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП.

Этиология и патогенез[править]

Факторы риска ДП:

— ДП в анамнезе;

— сахарный диабет, в том числе гестационный;

— узкий таз;

— ожирение матери;

— многорожавшие;

— возраст матери до 20 и более 35 лет.

— чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг);

— крупный плод;

— низкий рост беременной;

— перенашивание;

— сужение и/или аномальная форма таза;

— слабость родовой деятельности; затяжные роды;

— влагалищные родоразрешающие операции;

— выраженное конфигурирование головки с образованием большой родовой опухоли;

— ятрогенный фактор (раннее «растуживание» с применением приема Вальсальвы);

— родостимуляция окситоцином.

Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%. Около половины всех наблюдений ДП — так называемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какие-либо известные факторы риска.

Патогенез

При неосложненном течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза происходит их внутренний поворот. В результате поступательно вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки.
После установления плечиков в прямом размере выхода таза, акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая переднему плечику выкатиться до его верхней трети из под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается заднее плечико, после чего полностью весь плечевой пояс.

ДП наиболее часто возникает при установлении плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением.

Клинические проявления[править]

Особенности течения родов:

— бережное отклонение головки не сопровождается рождением плечика;

— задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.

— если при рождении головки не происходит наружного поворота и головка плотно охвачена вульвой, подбородок втягивается и опускает промежность- «симптом черепахи»;

— шея плода не визуализируется и не пальпируется.

Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика: Лечение[править]

Действовать следует быстро, избегая трех вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):

— не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку), может произойти более сильное вколачивание плечика над лоном;

— не толкать (не стараться выдавливать плод), это связано с высокой частотой неонатальных осложнений и приводит к разрыву матки;

— не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки), так как это приводит к травме плечевого нервного сплетения.

В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (прием Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)]. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приемов, но ни один из них не универсален.

H — help (помощь) Отработанный сценарий действий всех участников (Вызвать ответственного врача, акушерку, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога).

E — evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии) (увеличивает пространство для проведения влагалищных приемов и извлечения задней ручки, хотя применение эпизиотомии не снижает риск травмы плечевого нервного сплетения). Выполняется по усмотрению врача, ведущего роды.

L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — прием Мак-Робертса). Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах. Роженица с помощью акушера сначала разгибает ноги, затем быстро сгибает в тазобедренных суставах, прижимая к животу, прием может быть повторен:

— эффективен в 90% случаев дистоции плечиков легкой и средней степени тяжести;

— рекомендуется в качестве приема первого ряда;

— является неинвазивным, не травматичным, простым в выполнении прием первого ряда.

Этот прием не увеличивает размеры таза, но изменяет угол его наклонения, тем самым выпрямляя пояснично-крестцовый угол, позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца и, посредством сгибания позвоночника плода по направлению к переднему плечику, помогает сместить фиксированное плечико и уменьшает угол наклона таза.

P — pressure (давление) Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально.

Цель приема — отталкивание переднего плечика от срединной линии латерально и книзу. Надавливание позади лопатки, приводит плечико, что уменьшает размер плечевого пояса по сравнению с состоянием с отведенными плечиками.
Эффективность непрерывного давления и качательных движений существенно не различается.

E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище и осуществить поворот плечиков, оказывая давление спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода плечиков в косой размер таза).

Прием Rubin. Цель — выполнить поворот переднего плечика в косой или поперечный размер.

Как делать: ввести два пальца правой руки (I позиция) или левой руки (II позиция) во влагалище со стороны спинки плода, давление осуществлять на заднюю поверхность переднего плечика.

Прием Woods. Цель — перевести заднее плечико в переднее.
Как делать: ввести два пальца правой руки (II позиция) или левой руки (I позиция) во влагалище со стороны живота плода помещают на переднюю поверхность задней подмышечной ямки и отталкивают ее от срединной линии, поворачивая на 180 °

Прием «винт» Woods. Woods + ввести вторую руку спереди к заднему плечику и обеими руками перевести заднее плечико в переднее

Прием «обратный винт»Woods поменять руки и поворачивать в другую сторону

R — remove the posterior arm (извлечь заднюю ручку). «Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь заднюю ручку плода.

Цель: смещение плечиков в косой размер, освобождение заднего плечика при его задержке над мысом крестца.
Как делать: для проведения данного приема роженица должна повернуться, стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени. С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий степень ДП признается выраженной. В этой ситуации возможно применение следующих приемов:

а) Перелом ключицы (Clavicle fracture) Предпринять попытку перелома ключицы с целью уменьшения диаметра плечевого пояса.

б) Симфизиотомия (Symphysiotomy) Рассечение передних волокон лонного сочленения после латерального смещения уретры — для увеличения размеров таза. Однако эта операция сопровождается материнской заболеваемостью и низкой частотой благоприятного исхода для плода, что, по-видимому, обусловлено длительным течением гипоксии.

в) Прием Заванелли. Если, по прежнему, не удается достичь рождения плечевого пояса J.A. O’Leary, H.B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (cephalic replacement). Суть приема заключается в заправлении головки плода обратно в полость малого таза с последующим кесаревым сечением. Однако, следует учитывать, что частота успешного применения данного приема значительно варьирует и следует учитывать, что на этой стадии степень гипоксического поражения плода нередко не позволяет предупредить развитие детского церебрального паралича.

Для проведения приема Заванелли следует:

— начать подготовку к КС;

— приступить к интенсивному токолизу;

— при возможности — кардиомониторинг плода;

— быстро произвести заправление головки.

Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «головка вставлена большим сегментом»). При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообщают о 23 успешных попытках.

Профилактика[править]

Несмотря на известные факторы риска, специфических методов предупреждения ДП не существует. Тем не менее, мероприятия, направленные на профилактику макросомии, сахарного диабета, своевременное прогнозирование осложнений и рациональное ведение родов позволяют снизить встречаемость этой патологии, а регулярный тренинг врачей — уменьшить частоту и тяжесть последствий.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]