Диспептический синдром при раке желудка

Термином «диспепсия» следует обозначать вое расстройства, возникающие вследствие нарушения деятельности органов пищеварения (кроме боли и кровотечения), это совокупность симптомов «желудочного дискомфорта».

Желудочная диспепсия включает неприятное ощущение переполненного желудка, аэрогастрию и аэрофагию, отрыжку, изжогу, срыгивание, приступообразное слюнотечение, изменение аппетита, тошноту, рвоту.

Кишечная диспепсия ― ощущение полноты, вздутия, урчание и переливание (метеоризм), нарушения стула (понос и запор). Такое деление относительно (известно влияние желудка на другие органы пищеварения: печень, поджелудочную железу, кишечник и на органы кровообращения, эндокринную систему ― отсюда неспецифичность синдрома желудочно-кишечной диспепсии, который может быть патологией, не относящейся к желудочно-кишечному тракту.

Таким образом, в зависимости от причины следует различать:

1) первичную желудочную диспепсию, которая сопровождает заболевания желудка (гастрит, язвенную болезнь, рак, симптоматические язвы желудка и др.);

2) вторичную желудочную диспепсию (при лихорадочных заболеваниях, при расстройствах кровообращения, веностазе, эндотоксикозе (хроническая почечная недостаточность), психической депрессии, при патологии эндокринной системы
гинекологических заболеваниях, беременности;

3) функциональную желудочную диспепсию, возникающую при расстройствах нервной регуляции.

В известной мере диспептический синдром обусловлен состоянием секреции и моторики.

При гастритах с повышенной секреторной функцией, язвенной болезни 12-перстной кишки выявляется «синдром кислой диспепсии» или «ацидизма» (гиперсекреторный синдром).

Для него характерны следующие жалобы: кислая отрыжка, срыгивание кислым, рвота обжигающим пищевод и полость рта содержимым желудка. Изжога нередко отличается чрезвычайным упорством и мучительностью.

Изжога может выступать как эквивалент боли, тогда она появляется через 1,5―2 часа после еды. Гиперсекреция может быть бессимптомной: ее можно выявить при фракционном исследовании желудочного содержимого, Ph-метрии. Описывается «кислотно-пептический синдром» как элемент желудочной агрессии: повышение часового напряжения, увеличение содержания HCI и пепсина в желудочном соке. Повышение базальной кислотной продукции более чем 12 мэкв/час и стимулированной более чем 35 мэкв/час расценивается как возможное развитие дуоденальной язвы.

Обычно для больных с повышенной секрецией характерна сохранность аппетита, иногда «волчий голод», запоры. Больные хорошо переносят молоко, мясную пищу, при изжоге часто пользуются содой (содофагия).

При гастритах с пониженной секрецией, атрофическом гастрите с ахилией, нередко при раке желудка описывается «ахилический синдром»(гипосекреторный синдром). Для него характерно отсутствие аппетита, нередко извращение вкуса, эти пациенты ― «плохие едоки», их беспокоит постоянное чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, плохой запах изо рта, горькая отрыжка или отрыжка тухлым яйцом, характерна наклонность к поносам, больные плохо переносят молоко, щелочные минеральные воды, после обильной мясной пищи и приема алкоголя нередко развивается профузный понос.

Описывается с подобными жалобами синдром «вялого желудка».Кислотность при этом может быть различной, часто отмечается гетерохилия, главным в формировании жалоб является нарушение моторики ― желудок чаще бывает гипотоничным, вытянутым. Этот тип диспепсии встречается у астеников, с выраженной вегетативной лабильностью и лабильностью пищеварения, часто обозначается как гастроптоз, болезнь Гленара, «гипостеническая желудочная диспепсия».

Специфический «синдром малых признаков», выдвинутый А. И. Савицким, считается характерным для рака желудка: это нарушение аппетита, прием пищи не доставляет удовлетворения, иногда отмечается отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, переполнения, давления в эпигастрии, больные быстро теряют в весе, присоединяется мышечная слабость, нередко В12-фолиеводефицитная или железодефицитная анемия. По мере развития заболевания у больных появляется отрыжка «тухлым яйцом», часто слюнотечение, дисфагия, икота, тошнота после еды, рвота, стул неустойчивый (поносы и запоры).

Инфильтративный рак желудка — это морфологическая форма карциномы, для которой характерен инфильтративный рост (проростание сквозь стенку органа) и отсутствие четких границ опухоли.

Особенности инфильтративного рака:

• Характеризуется высокой степенью злокачественности — быстро растет и рано дает метастазы.
• Может встречаться у молодых людей.
• Хорошо прослеживается наследственный фактор.
• Как правило, манифестирует с симптомов диспепсии.

Причины возникновения

Причины возникновения инфильтративной формы рака желудка до конца неизвестны. Предполагается, что факторы риска аналогичны другим формам карциномы желудка:

• Хронический атрофический гастрит. Более чем у половины пациентов с раком желудка был диагностирован атрофический гастрит. При этом имеет значение его локализация. При поражении тела желудка, риск рака увеличивается в 3-5 раз, антрального отдела — в 18 раз, и если признаки атрофического гастрита обнаруживаются по всему желудку, риск развития злокачественного новообразования увеличивается в 90 раз.
• Нерациональное питание и употребление в пищу вредных продуктов. Сюда относят постоянное переедание, частое употребление в пищу маринадов, копченостей, вяленых, соленых и острых блюд, избыток в рационе жиров животного происхождения и жиров, подвергшихся термической обработке.
• Наследственная предрасположенность. Для инфильтративного рака желудка наследственный фактор прослеживается гораздо четче, чем для других форм злокачественных новообразований желудка. В пользу этого говорит и то, что опухоль часто диагностируется у молодых пациентов.
• Пьянство и алкоголизм.
• Курение.
• Хеликобактерная инфекция.

Кто входит в группу риска

Группу повышенного онкориска составляют следующие пациенты:

1. С хроническим атрофическим гастритом.
2. С хронической язвой желудка, особенно если она крупных размеров. Злокачественная трансформация может произойти на любом этапе язвенной болезни.
3. Люди, в семье у которых были случаи рака желудка.
4. Пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на желудке в течение последних 10 лет.
5. Пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами.
6. Работники, занятые во вредных условиях труда, в частности на никелевых, асбестовых производствах, производстве резины, хрома и др.
7. Пациенты с полипами на широком основании.

Вышеперечисленным категориям людей рекомендуется своевременно проходить медицинские осмотры с проведением фиброгастродуоденоскопии с взятием биопсии из патологических очагов. При морфологическом исследовании биоптата определяется наличие морфологических изменений: атипии клеток, структурных изменений ткани слизистой оболочки и др. Такие изменения должны расцениваться как предрак и должно проводиться соответствующее лечение.

Общие клинические проявления

Рак желудка на ранних стадиях не имеет типичных проявлений. Если симптомы и есть, то они неспецифичны и могут присутствовать при огромном количестве других заболеваний:

• Изменение общего состояния пациента — повышенная утомляемость, непонятная слабость, снижение работоспособности.
• Нарушение настроения, вплоть до депрессии — апатия, отчужденность, потеря интереса к жизни.
• Извращение аппетита, например, отвращение от некоторых продуктов (чаще всего это мясо и рыба).
• Явления «желудочного дискомфорта» — чувство тяжести или переполнения желудка, отрыжка, отсутствие физиологического удовлетворения от приема пищи.
• Болезненность в эпигастрии или под грудью.

При распространенных формах инфильтративного рака желудка клиническая картина более типична и развернута:

1. Желудочные боли. У 70% больных боль присутствует постоянно, либо возникает без видимых причин, усиливается после приема пищи.
2. Анорексия — потеря аппетита.
3. Резкое снижение веса.
4. Явления анемии — бледность и пастозность кожных покровов.
5. Насыщение от приема малого объема пищи. Частый симптом при диффузном раке, поскольку он нарушает способность стенки желудка к растяжению.
6. Тошнота и рвота. Инфильтративная форма рака желудка нарушает моторику органа и препятствует прохождению пищевого комка. Пища скапливается, подвергается гниению и брожению, вызывая тошноту и рвоту. В ряде случаев больные сами ее вызывают, чтобы облегчить тягостные симптомы.
7. Повышение аппетита. Это казуистический симптом, который характерен только для инфильтративного рака привратника. Опухоль превращает его в зияющую трубку, через которую пища быстро покидает желудок, и чувство насыщения не наступает.

Формы патологии

• Диффузно-инфильтративный. Эта опухоль распространяется по всей толщине стенки и поражает при этом значительную часть желудка.
• Инфильтративно-язвенный, или изъязвляющийся. Обнаруживается инфильтративная опухоль, которая не имеет выраженных границ. Со временем ее поверхность изъязвляется.

Стадии заболевания

Выделяют 4 стадии инфильтративного рака желудка, в зависимости от того, насколько глубоко проросла опухоль, и дала ли она метастазы.

• 0 стадия — это рак in situ, при котором злокачественные клетки обнаруживаются в слизистом слое стенки желудка, или же имеется тяжелая дисплазия слизистой.
• 1 стадия — опухоль прорастает в слизистый и подслизистый слои желудочной стенки, обнаруживаются метастазы в 1-2 лимфоузла, либо рак распространяется на мышечный слой желудочной стенки, но данных за метастазы нет.
• 2 стадия — опухоль прорастает стенку желудка, достигает его серозной оболочки и может даже прорастать в окружающие желудок ткани. Обнаруживается поражение 7 и более лимфоузлов.
• 3 стадия — опухоль выходит за пределы желудка, поражая висцеральную брюшину, рядом расположенные органы (селезенка, толстый кишечник, печень, диафрагма и др), обнаруживаются метастазы в 10-15 лифмоузлах.
• 4 стадия — обнаруживаются отдаленные метастазы во внутренние органы и лимфоузлы.

Диагностика

К сожалению, ранняя диагностика инфильтративного рака желудка часто бывает затруднена, поскольку опухоль имеет эндофитный рост и при визуальном осмотре слизистой во время эндоскопического обследования никак себя не проявляет.

Для обнаружения опухоли и постановки диагноза применяются следующие методы исследования:

• Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет под увеличением осмотреть слизистую оболочку желудка и взять биопсию из подозрительных очагов. Как мы уже говорили, при инфильтративном раке этот метод имеет довольно низкую информативность (около 65%). И наличие опухоли в основном можно заподозрить по косвенным признакам.
• Рентгенография желудка с контрастированием. Инфильтративный рак может визуально не обнаруживаться на слизистой, вместе с тем он поражает стенку желудка, что приводит к уменьшению объема органа, нарушению перистальтики, изменению плотности стенок. Эти изменения будут четко прослеживаться при проведении рентгенографии с контрастированием. Такой метод исследования позволяет обнаружить опухоль приблизительно в 90% случаев, но он абсолютно неэффективен на начальной стадии заболевания.
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот метод позволяет определить степень инвазии рака желудка, его распространение за пределы стенки желудка и обнаружить поражение органов брюшной полости, малого таза и регионарных лимфатических узлов.

После постановки диагноза проводят уточняющее обследование, которое необходимо для уточнения стадии заболевания и выбора оптимальной схемы лечения. С этой целью проводят следующие процедуры:

• Анализы на онкомаркеры РЭА, СА 19-9, СА 72-4. С диагностической точки зрения определение этих маркеров не имеет смысла, поскольку они могут оставаться на нормальном уровне даже на 3 стадии заболевания. Однако при изначальном превышении они могут использоваться в качестве контроля лечения и обнаружения рецидива заболевания.
• КТ и/или МРТ с внутривенным контрастированием. Являются альтернативной УЗИ и применяются для определения стадии рака в экономически развитых странах. Метод позволяет обнаружить метастазы в органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, а также обнаружить изменение лимфоузлов.
• Гинекологический осмотр у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин. Это обследование позволяет обнаружить метастазы рака желудка в яичники (метастаз Крукенберга), параректальные лимфатические узлы (метастазы Шницлера).
• Рентген грудной полости. Проводится для обнаружения метастазов в легких и легочных лимфоузлах, а также поражения плевры.

Индивидуально, по показаниям, диагностика может дополняться следующими исследованиями:

1. Эндосонография — чреспищеводное УЗИ. Проводится во время планирования хирургического удаления рака, когда есть данные за его распространение на пищевод и диафрагму. Это исследование позволит обнаружить верхнюю границу опухоли и спланировать объем операции.
2. УЗИ и биопсия шейных, надключичных и подмышечных лимфоузлов — обнаружение метастазов Вирхова и Айриша.
3. Колоноскопия.
4. ПЭТ-КТ.
5. Остеосцинтиграфия.
6. Биопсия костного мозга при подозрении на наличие метастазов.
7. Диагностическая лапароскопия. Она обязательно проводится при тотальном и субтотальном опухолевом поражении желудка, а также прорастании рака за пределы серозной оболочки желудка.

Способы лечения

Основным методом лечения инфильтративного рака является операция. При распространенных формах новообразования ее дополняют химиотерапией. Если хирургическое вмешательство не показано, проводится только химиотерапия.

Хирургия

При лечении инфильтративной формы рака желудка применяются следующие виды операций:

• Гастрэктомия.
• Субтотальная резекция желудка.

При этом пораженная часть желудка или весь желудок удаляется единым блоком с окружающими тканями, куда входят большой и малый сальник, жировая клетчатка и регионарные лимфоузлы 1-2 порядка. Пересечение органа при инфильтративном раке осуществляется не менее, чем 7 см от определяемого края опухоли. Чтобы подтвердить радикальность операции, удаленный фрагмент немедленно подвергают исследованию на наличие опухолевых клеток в краях отсечения.

При распространении рака на соседние органы, объем операции может увеличиваться и включать резекцию пораженных тканей.

Химиотерапия

Химиотерапия может применяться в рамках комбинированного лечения, совместно с операцией, или как самостоятельный метод лечения при нерезектабельных опухолях.

В рамках комбинированного лечения используются следующие виды химиотерапии:

• Периоперационная. Этот вид лечения подразумевает проведение 3 циклов химиотерапии на протяжении 8-9 недель до операции, потом проводят диагностические исследования, и если отсутствуют признаки нерезектабельности, проводят операцию и 3 цикла химиотерапии после нее. Используются схемы CF — цисплатин фторурацил, и ECF — эпирубицин, цисплатин, фторурацил. Такое лечение позволяет увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость и в целом продлить жизнь пациентам с распространенной формой рака желудка.
• Адъювантная химиотерапия. Это лечение назначается через 4-6 недель после хирургического вмешательства, если не возникло осложнений. Используется пероральные формы фторпиримидина в течение 12 месяцев или схема XELOX (CAPOX) в течение 6 мес. При положительном статусе опухоли HER-2 лечение может дополняться трастузумабом.

При нерезектабельных формах рака желудка, химиотерапия является основным методом лечения. В качестве первой линии терапии назначаются схемы, включающие препараты платины и фторпиримидины. Трехкомпонентные схемы, которые дополняются доцетакселом, улучшают общую выживаемость, но являются более токсичными. Поэтому их назначают только сохранным пациентам. Если имеются метастазы в кости, могут назначаться бисфосфонаты (золедроновая кислота).

Первая линия химиотерапии проводится на протяжении 18 недель, после этого больного наблюдают до прогрессирования заболевания. Если она произошла в течение 3 месяцев после окончания химиотерапии первой линии, применяют препараты второй линии (таксаны), если после прогрессирования прошло более 6 месяцев, можно опять использовать препараты 1 линии. При положительном HER2 статусе лечение дополняется таргетными препаратами.

У ослабленных пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями назначают щадящее лечение, и при улучшении их состояния переходят на режим XELOX. Тяжелым больным показано симптоматическое лечение.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения не используется. Некоторое время в США адъювантная химиолучевая терапия была стандартом лечения местнораспространенных форм инфильтративного рака. Но проспективные исследования показали, что такая тактика не улучшает прогноз больных, а лечение является более токсичным, по сравнению с адъювантной химиотерапией. Поэтому в настоящее время такой подход не рекомендован.

Основное применение лучевой терапии — паллиативное лечение для облегчения симптомов болезни. Например, ее используют при наличии метастазов в костях для уменьшения болевого синдрома.

Симптоматическое лечение

Симптоматическому лечению подлежат следующие категории больных:

• При 4 стадии заболевания.
• Больные с местнораспространенными нерезектабельными формами рака.
• Больные с тяжелой сопутствующей патологией, делающей невозможным проведение операции или применение цитостатиков.

Симптоматическая терапия направлена на облегчение состояния пациента и борьбу с осложнениями:

• Устранение кровотечений — часто опухоли желудка осложняются обильными кровотечениями. У больных, при этом, отмечается рвота кровавой гущей или алой кровью, мелена в стуле. Для остановки кровотечения проводятся эндоскопические операции.
• Борьба с опухолевым стенозом — здесь применяются различные технологии, от стентирования до наложения обходных анастомозов и выведения гастростомы ниже места поражения.
• Лечение боли — медикаментозная терапия, регионарная анестезия, лучевая терапия.
• Лечение асцита — внутрибрюшная химиотерапия, лапароцентез, установление дренажа.

Прогноз

Инфильтративный рак является крайне агрессивной формой злокачественного новообразования. Он очень рано дает метастазы, часто диагностируется на поздних стадиях, поэтому прогноз более неблагоприятный, по сравнению с другими формами рака желудка.

Меры профилактики

Методы профилактики инфильтративного рака такие же, как и при других злокачественных новообразованиях желудка:

• Оптимизация питания — исключение переедания, сбалансированное питание с достаточным количеством пищевых волокон и витаминов.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Использование индивидуальных средств защиты при работе с производственными вредностями.
• Регулярное адекватное обследование лиц из группы риска.