Диспепсический синдром при раке желудка

Несмотря на значительный прогресс в разработке методов лечения целого ряда злокачественных опухолей, которые ранее считались неизлечимыми, отдаленные результаты специального лечения большинства больных с распространенными солидными опухолями, особенно пожилого возраста, остаются неутешительными.

Современная медицина во всем мире ставит своей конечной целью улучшение качества жизни пациентов.

Поэтому, помимо научного поиска новых радикальных лечебных подходов, остро стоит вопрос о разработке адекватной и всесторонней стратегии развития паллиативной помощи неизлечимым больным, чтобы избавить их, или, по крайней мере, минимизировать страдания у этой многочисленной категории пациентов.

Одним из краеугольных камней паллиативной помощи в онкологии является эффективная аналгезия, однако больные с распространенными формами рака обычно имеют несколько патологических симптомов из широкого диапазона медицинских и психологических проблем, которые могут способствовать усилению болевого синдрома и ухудшать результаты противоболевой терапии.

В этой ситуации требуется индивидуальное определение реальных потребностей пациента для подбора таких методов паллиативной помощи, которые смогут поддерживать качество жизни пациента настолько высоким, насколько это возможно в терминальной стадии болезни.

В значительной степени отягощают состояние больных и ухудшают результаты проводимого противоболевого лечения осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: диспепсия, синдром сдавления желудка, рвота и тошнота, задержка стула (реже — диарея), кишечная непроходимость, асцит, поражение слизистой полости рта и т.д.

Без своевременной и эффективной коррекции этих нарушений не удается улучшить качество жизни у подавляющего большинства пациентов.

Диспепсия

Диспепсия — это симптомокомплекс, включающий чувство дискомфорта в эпигастрии или в правом подреберье после еды (иногда сопровождающееся тупыми болями), тошноту и/или рвоту, метеоризм, расстройства стула.

В основе диспепсии лежат нейро-гуморальные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, причинами которых при прогрессирующем раке эти могут быть как опухолевое поражение, так и сдавление извне желудка или пищевода, осложнения специального лечения, побочное действие некоторых лекарств, астенизация, сопутствующая патология.

Эффективность лечения диспепсии зависит от правильности определения ее причин. Тщательный сбор анамнеза обычно позволяет выявить преобладающие симптомы и назначить соответствующую терапию. Предпочтение следует отдавать пероральному приему препаратов. При повышенной секреторной функции желудка эффективным средством являются антациды (алмагель, маалокс, викаир, викалин и др.).

Активно угнетают желудочную секрецию блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), а также блокатор протонного насоса на мембране обкладочных клеток омепразол. У пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, для предупреждения диспепсии желательно профилактически использовать аналоги простагландина Е (сайтотек, мизопростол).

При нарушении моторики желудка эти препараты обычно неэффективны, в этом случае следует назначать прокинетические лекарственные средства, избирательно стимулирующие гастродуоденальную моторику — метоклопрамид или мотилиум. При метеоризме назначаются антифлатуленты (активированный уголь, полифепан и т.п.)

Синдром сдавления желудка вызывается наличием внешних препятствий к растяжению желудка (чаще из-за гепатомегалии). Подобные явления могут встречаться как при раке желудка, так и после гастрэктомии («синдром маленького желудка»).

Клинически это проявляется ранним насыщением, икотой, вздутием, дискомфортом или болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой (чаще после еды), метеоризмом, изжогой. Лечение этих симптомов при сдавлении желудка должно включать психотерапию, частое (5-6 раз в сутки) дробное питание, разделение основного приема пищи и жидкости, прием антифлатулентов и прокинетиков с пищей и перед сном.

Тошнота и рвота при прогрессирующем раке возникают примерно у половины пациентов по множеству причин. Это могут быть психогенные или вестибулярные раздражители, побочное действие лекарств, метаболические расстройства, механическое раздражение слизистой или стенок желудка или вагусная стимуляция.

Важно идентифицировать наиболее вероятные из них у каждого пациента, чтобы в зависимости от ситуации назначить соответствующие лекарственные препараты. При эметическом побочном действии лекарственной или лучевой терапии назначают галоперидол (1,5-3 мг) или метеразин (5-10 мг) через 8 ч, при таких дозах побочные эффекты встречаются редко.

При метаболических нарушениях (уремия, гиперкальциемия и т.п.) также назначают галоперидол в суточной дозе 5-20 мг, при этом может отмечаться сухость во рту и умеренная сонливость, иногда — экстрапирамидные расстройства.

При повышении внутричерепного давления применяют димедрол по 50-100 мг 3 раза в сутки. При кишечной непроходимости назначают димедрол 50-100 мг 3 р/сут или бускопан 60-120 мг п/к 1 р/сут или октреотид 300-600 мкг п/к 1 р/сут, возможны антихолинергические эффекты, иногда сонливость.

Облегчение при рефлюкс-эзофагите и замедленном опорожнении желудка могут принести метоклопрамид по 10-20 мг или мотилиум по 10-20 мг 4-6 р/сут, а также цизаприд по 20 мг 2-3 р/сут, иногда отмечаются экстрапирамидные расстройства при приеме метоклопрамида. Лекарственный гастрит, развивающийся на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов, в первую очередь требует коррекции медикаментозной терапии.

Запор (констатация)

Запор (констатация) — редкое (менее 3 раз в неделю) и затрудненное опорожнение кишечника — частый симптом при прогрессирующем раке (65%). При запоре отмечается чрезмерная твердость и уменьшение объема каловых масс, часто метеоризм и боли в животе.

Механизм развития запора связан с дискинезией толстого кишечника и/или нарушением акта дефекации. Этому способствуют анорексия, дегидратация, гиподинамия, побочное действие лекарств, болезненность при дефекации, непроходимость кишечника, параплегия и психологические проблемы у стеснительных пациентов.

Лечение запора необходимо начинать с анамнестического установления привычного режима опорожнения кишечника и приема пациентом слабительных. Для выяснения состояния прямой кишки обязательно ее пальцевое исследование.

При определении лечебной тактики следует помнить, что более физиологичным является не усиление двигательной активности кишечника, а увеличение объема и размягчение его содержимого. Пациенту следует увеличить количество потребляемой жидкости и клетчатки (фрукты, овощи, злаковые).

Если не принимались закрепляющие лекарства, могут успешно применяться сенна или бисакодил в таблетках. Прием опиоидов требует одновременного назначения слабительных (лучше комбинации стимулянта моторики и размягчителя каловых масс). При длительном запоре и неэффективности пероральных слабительных назначают свечи с глицерином и бисакодилом, а если это не помогает — прибегают к помощи клизм.

Клизмы способствуют дефекации, размягчая содержимое и растягивая толстый кишечник. Начинают с введения гипертонического раствора натрия фосфата или натрия хлорида, при необходимости вечером делают клизму с растительным маслом, а утром с гипертоническим раствором. В особо упорных случаях показана мануальная эвакуация содержимого ампулы прямой кишки.

Диарея

Диарея — частый жидкий или водянистый стул. Патогенез диареи сводится к ускоренному пассажу содержимого по кишечнику и замедленному всасыванию жидкости из просвета кишки.

Диарея, отмечаемая у 7-10% больных со злокачественными новообразованиями, может быть вызвана разными причинами: действием лекарств (слабительные, антибиотики, антациды, нестероидные противовоспалительные препараты), обструкцией просвета кишки опухолью или каловыми массами, нарушением всасывания из кишечника (опухоль поджелудочной железы, резекция тонкой кишки, гастрэктомия) или противоопухолевой лучевой терапией.

Лечение диареи включает назначение лоперамида, при спастических болях — холиноблокаторов и с целью улучшения метаболизма жиров — панкреатических ферментов. При диарее, вызванной лучевым лечением, иногда эффективны лечебные клизмы с настоями вящужих трав.

Кишечная непроходимость у больных генерализованным раком в зависимости от ситуации может быть механической или/и функциональной, высокой или/и низкой, одного или нескольких отделов кишки, частичной или полной, динамической или постоянной.

Основными этиопатогенетическими факторами могут являться непосредственно опухолевый процесс, последствия противоопухолевого лечения, сопутствующая астенизация, неопухолевые процессы (например, ущемление кишки) либо комбинация этих факторов.

Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных генерализованным раком возможно только при отсутствии диссеминации по брюшной полости, удовлетворительном общем состоянии и физической активности пациента и желании пациента подвергнуться оперативному вмешательству. Хирургическое лечение противопоказано при канцероматозе брюшины и массивном асците, быстро накапливающемся после лапароцентеза.

В неоперабельных случаях значительное облегчение может принести соответствующая фармакотерапия, цель которой — обеспечение покоя и удобства пациента и членов его семьи. Исходя из этого, следует избегать болезненных и инвазивных процедур. При боли в животе и кишечной колике назначают опиоиды (бупренорфин, морфин) и гиосцин (скополамин) 60-120 мг/сут.

Облегчению при тошноте и рвоте способствуют метоклопрамид 60-160мг/сут или октреотид 300-600 мкг/сут, галоперидол 5-10 мг/сут. При запоре назначают дексаметазон, при диарее — вазелиновое масло с эмульсией гидроксида магния. Необходимость энтерального кормления через назогастральный зонд и внутривенного введения жидкости таким больным возникает крайне редко. Пациентам рекомендуют пить и есть, пусть в минимальных количествах, свои любимые напитки и блюда в любое удобное для них время.

Большинство пациентов считают, что питаться им лучше всего утром. Прием антихолинергических препаратов и уменьшение количества потребляемой жидкости могут вызвать жажду и сухость во рту. Уменьшить эти явления удается при тщательном уходе за полостью рта. Облегчение приносят полоскания водой полости рта каждые 30-40 минут или сосание маленьких кусочков льда.

Для устранения боли применяют морфин или другие опиоиды. При кишечных коликах не назначают прокинетические лекарственные препараты, отменяют осмотические и стимулирующие функцию кишечника слабительные средства.

Если кишечная колика не купируется введением опиоидов, назначают гиосцин (скополамин) подкожно. Необходимо устранить тошноту и попытаться уменьшить рвоту хотя бы до одного-двух раз в день. При этом выбор противорвотного средства зависит от наличия у пациента кишечной колики.

Если колика есть, назначают гиосцин (скополамин), если нет, рекомендуется следующая последовательность назначений:

• метоклопрамид, подкожно (помогает дифференцировать функциональную и механическую непроходимость);
• при отсутствии эффекта назначают гиосцин (скополамин) с учетом его антисекреторных свойств или октреотид (300600 мкг/сут), не обладающий антихолинергическим действием;
• при постоянной тошноте, чаще токсического происхождения, добавляют галоперидол 5-10 мг/сут. В случае неудачи проводимой терапии можно назначить тизерцин 50-150 мг/сут, при этом примерно половина пациентов испытывают седативный эффект.

Если существенную роль в этиологии кишечной непроходимости играет сопутствующий запор, может быть эффективной высокая фосфатная клизма. Из слабительных средств назначают стимуляторы функции толстого кишечника.

Асцит

Асцит — накопление жидкости в брюшной полости, обусловленное портальной гипертензией при поражении печени, а также гипоальбуминемией и водно-электролитными расстройствами. Встречается при запущенном раке в 15% случаев.

Патогенез асцита обусловлен метастатическим поражением брюшной полости, опухолевой инфильтрацией поддиафрагмальных лимфатических путей, повышением перитонеальной проницаемости, вторичным гиперальдостеронизмом или портальной гипертензией на фоне метастатического поражения печени.

Клинически асцит проявляется увеличением объема живота, дискомфортом и/или болью в животе, синдромом сдавления желудка, рефлюкс-эзофагитом, тошнотой и рвотой, лимфэдемой нижних конечностей, одышкой. Лечение асцита следующее: интраперитонеальная химиотерапия (по возможности), мочегонные средства, лапароцентез.

Лечение злокачественного асцита диуретиками предусматривает совместное применение спиронолактона (верошпирона) в дозе 100-200 мг 1 р/сут и фуросемида (лазикса) в дозе 40-80 мг 1 р/сут в течение 1-2 недель под контролем состояния пациента и содержания иона калия в крови. При отсутствии эффекта через несколько дней дозу спиронолактона можно увеличить в 1,55-2 раза. По достижении удовлетворительного результата доза спиронолактона и фуросемида должна быть уменьшена.

Неудовлетворительные результаты диуретической терапии чаще всего связаны с непереносимостью желудком спиронолактона, недостаточной продолжительностью проводимой терапии, недостаточной дозой спиронолактона и недостаточной дозой фуросемида в упорных случаях.

Лапароцентез показан пациентам с массивным асцитом и болями в животе, обусловленными высоким давлением в брюшной полости. Он проводится по стандартной методике, подробно описанной в соответствующих пособиях.

Для дренирования лучше использовать периферический или центральный венозный катетер, который позволяет удалить максимально возможное количество жидкости с минимальными осложнениями. Процедуру можно повторить, если мочегонные средства недостаточно эффективно предотвращают накопление жидкости.

Икота вызывается персистирующими спазмами диафрагмы. Как правило, акт икоты координируется из трех центров, включающих область головного мозга, где расположен респираторный центр, гипоталамус и ретикулярную формацию.

Этот рефлекс реализуется несколькими нервами: блуждающим, диафрагмальным и грудным симпатическим. У онкологических больных икота бывает следствием лучевой терапии в любой зоне патогенетической рефлекторной цепи или растяжения желудка и наиболее часто встречается у мужчин.

Если причина икоты установлена, необходимо назначение специфического лечения. Растяжение желудка может быть частично устранено его опорожнением с одновременным использованием антацидов и метоклопрамида (по 10 мг подкожно 2 раза в день) и изменением режима питания.

Альтернативой является прием внутрь растительных масел, стимулирующих функцию желудка и отхождение газов за счет релаксации гладких мышц кишечника. Иногда для купирования упорной икоты используется аминазин, однако он оказывает депрессивное действие, особенно проявляющееся при длительном приеме препарата.

Как средство скорой помощи он может быть использован внутривенно однократно в дозе 25 мг. Для рефлекторного купирования икоты можно предложить сосание кусочка сахара, льда или корочки хлеба, питье жидкости, или легкую «шоковую» терапию в виде резкого отвлечения, сигнала и т.д.

Вышеописанные мероприятия по коррекции основных желудочно-кишечных расстройств у больных с распространенными формами злокачественных новообразований не представляют особенной сложности, однако требуют согласованности и соблюдения методики и последовательности их выполнения для получения оптимальных результатов и улучшения качества жизни пациентов.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Опубликовал Константин Моканов