Дисфункция сфинктера одди по смешанному типу код мкб

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) – это нарушение сократительной способности общего желчного протока и протока поджелудочной железы или их общего сфинктера. При этом нарушается отток желчи и панкреатического сока, хотя органических препятствий для этого нет. Другое название – постхолецистэктомический синдром, а предыдущее – билиарная дискинезия. Состояние развивается у 40-45% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря. Причина – наличие обменных расстройств в печени, которые не устраняются в процессе холецистэктомии.

Типы патологического процесса

На практике по различиям в клинической картине выделяют 3 основных типа ДСО:

• билиарный;
• панкреатический;
• смешанный.

Билиарный тип

На эту группу приходится основная часть ДСО, признаки такие:

• болевые приступы, типичные для желчной колики – резкая схваткообразная, распространяющаяся на спину, правое плечо, иногда шею;
• данные инструментальных исследований – расширение общего желчного протока более 12 мм;
• увеличение времени выведения контраста более 45 минут;
• лабораторные данные – повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы минимум в 2 раза в повторных анализах.

По данным манометрического исследования билиарный тип подразделяют на 3 типа, при этом в первом типе почти всегда есть стеноз (сужение) сфинктера, во втором сужение находят у 63% пациентов, в третьем – у 28%. Остальная часть расстройств приходится на функциональные (обратимые, дискинетические) проявления.

Панкреатический тип

Этот тип ДСО по клиническим проявлениям напоминает хронический панкреатит, и только комплексное обследование позволяет установить точный диагноз. Основные признаки такие:

• боль в эпигастрии, отдающая в спину;
• повышение в плазме крови ферментов амилазы и липазы.

Состояние, напоминающее хронический панкреатит, перемежается болями, похожими на печеночную колику. Данные лабораторных исследований изменяются только в том случае, если материал для исследования отобран во время болевого приступа. В спокойном периоде практически никаких отклонений обнаружить не удается.

Смешанный тип

Если билиарный и панкреатический тип выделяют по ведущему синдрому, то при смешанном проявления дисфункции желчного пузыря и поджелудочной железы примерно равны. Пациентов беспокоит скорее не острая боль, а тяжесть в эпигастрии, сочетающаяся с диспепсическими расстройствами.

Полная ясность относительно патогенеза расстройства появляется только после всестороннего – иногда неоднократного – обследования, а также в результате длительного врачебного наблюдения.

Симптомы

Симптомы ДСО неспецифичны, поэтому на первоначальном этапе установить, что нарушение здоровья вызвано именно дисфункцией, трудно.

Общие проявления, характерные для всех типов патологии

• тошнота;
• рвота;
• боль в животе;
• метеоризм;
• тяжесть в верхней половине живота.

Всегда явления дискомфорта связано с приемом пищи, возникают спустя 3 или 5 часов после еды, особенно жирной или жареной, употребления консервов или других раздражающих блюд. Часто приступы боли возникают по ночам. У некоторых пациентов дискомфорт сопровождается повышением температуры тела, ознобом, болезненностью при пальпации живота. Согласно международным критериям, боли или дискомфорт должны иметь длительность не менее 3-х месяцев.

Специфические проявления различных типов патологии

Вместе с тем существуют признаки, позволяющие отграничить разные типы ДСО.

Причины и факторы риска

Основной причиной считаются обменные нарушения в печени, но имеют значение и такие:

• изменение состава желчи,
• нарушение отхождения желчи, ее застой;
• дискинезия общего протока или места соединения желчного и панкреатического выводных протоков;
• небрежное оперативное лечение, во время которого сфинктер Одди травмируется, даже минимально;
• избыточный рост патологической микрофлоры кишечника.

Гастроэнтерологи по-прежнему основной причиной формирования ДСО считают печеночноклеточную дисхолию. Это состояние, при котором вырабатывается недостаточное количество холецистокинина. Вещество является природным регулятором тонуса желчного пузыря и его протоков. Под действием холецистокинина тонус сфинктера повышается до тех пор, пока пузырь не наполнится желчью. Как только он наполнился, сфинктер расслабляется, чтобы желчь могла свободно вытекать. После холецистэктомии тонус сфинктера изменяется, и желчь либо застаивается, либо непрерывно вытекает. Это изменяет выработку гормоноподобных веществ, которые регулируют обмен веществ в поджелудочной железе, возникает вторичный панкреатит.

Диагностика

При установлении диагноза опираются на совокупность признаков, поскольку нет единственного, который указывал бы на эту патологию. Обычно сочетаются лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные исследования

• концентрация билирубина;
• щелочной фосфатазы;
• аминотрансферазы;
• липазы и амилазы.

Изменение концентрации считается диагностически значимым, если забор венозной крови выполнен не позднее 6 часов с момента приступа.

Инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости – определяется расширение холедоха и панкреатического протока. Для уточнения дают жирный завтрак, а затем отслеживают изменение размеров холедоха каждые 15 минут в течение часа. Расширение более чем на 2 мм – явный признак ДСО. Для определения функции панкреатического протока делают пробу с секретином. В норме после введения лекарства проток должен расшириться, но в течение получаса вернуться к первоначальному размеру. Если сокращение заняло более 30 минут, то это тоже признак ДСО;
• КТ гепатодуоденального отдела – хорошо видны размеры и структура;
• ЭРХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Метод инвазивный, то есть проникающий непосредственно в сфинктер и протоки. При помощи зонда вводится контраст, далее выполняется рентгенография. Если холедох расширен более чем на 12 мм, а скорость эвакуации контраста превышает 45 минут, то диагноз становится несомненным;
• Манометрия – прямое измерение тонуса сфинктера. В процессе исследования может использоваться миорелаксант для гладких мышц. Метод технически сложный, имеет много противопоказаний, бывают осложнения, поэтому использование его ограничено.

Лечение

Лечение состоит из нескольких важных методов, которые используются одновременно.

Диета

Это основа хорошего самочувствия, без соблюдения простых правил хорошее здоровье невозможно. Необходимо:

• 4-разовое питание, ужин непосредственно перед сном – создает условия для полного опорожнения пузыря;
• ограничение животных жиров (максимум – немного жира в бульоне);
• полное исключение жареного;
• большое количество фруктов и овощей в обработанном виде, количество должно быть достаточным для ежедневного стула;
• употребление отрубей.

Модификация уровня жизни

Это приведение веса тела к физиологической норме, когда ИМТ (индекс массы тела) соответствует возрасту и полу. Обязательная минимальная двигательная активность – ежедневные прогулки, подъем по лестнице, легкий фитнес.

Медикаменты

После холецистэктомии на 24 недели назначаются лекарства – спазмолитики, лучший из которых Дюспаталин, принимают утром и вечером.

Для уменьшения бродильных процессов в кишечнике 1 или 2 раза в год проводится лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами, каждый раз разными. Лекарства подбирает лечащий врач, используются Ципрофлоксацин, Бисептол, Энтерол, Тетрациклин и подобные.

После окончания приема антибиотиков назначаются про- и пребиотики: Бифиформ, Хилак Форте и другие.

При запорах используют слабительные, желательно Дюфалак, поддерживающий рост нормальной микрофлоры.

Первое время после операции иногда нужны противокислотные средства (Маалокс, Смекта), пищеварительные ферменты (Креон, Мезим).

Если лабораторные анализы указывают на нарушения в работе печени, используются гепатопротекторы – ЛИВ 52, Гептрал, препараты янтарной кислоты.

Конкретный набор лекарств зависит от клинической картины.

Осложнения болезни и прогноз для жизни

Основное осложнение – хронический панкреатит, вызванный рассогласованием оттока желчи и панкреатического сока.

Прогноз для жизни благоприятный. Если соблюдать правила питания и вовремя принимать медикаменты, состояние стабилизируется, боль и диспепсия уходят.

Интенсивность усвоения питательных элементов во многом зависит от своевременного и рационального поступления желчи и ферментов в кишечник. Слаженность этих функций зависит от сфинктера Одди, располагающегося у ЖП и регулирующего этот процесс. Это мышечный клапан, который в результате расслабления и сжатия должен выделять желчь из протоков и секрет поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При нарушениях в его работе возникают заметные патологические изменения, организм не может нормально функционировать.

Характеристики патологического состояния

Дисфункция сфинктера Одди это расстройство его естественной моторики, при котором наблюдается неконтролируемое выделение желчного или панкреатического секрета. Состояние проявляется в двух формах: стеноз и дискинезия. Провокаторы – различные, это могут быть функциональные и органические патологии, имеющие значимую взаимосвязь. В отдельных случаях дискинезия проявляется на фоне онкологических процессов.

Пациентов с дисфункцией сфинктеров Одди (ДСО) делят на две группы. Для стеноза характерно существенное уменьшение сфинктера в диаметре, сжатие его просвета. Причины формирования дисфункции сфинктера Одди – хронические болезни органов пищеварительной системы или билиарного тракта. При дискинезии нарушается естественная сократительная способность органа, он хаотично увеличивается или уменьшается под действием прилагаемого давления. Мышцы сокращаются, когда того не требует организм, происходит заброс желчи в кишечник в момент, когда пищи нет.

Дисфункция сфинктера Одди часто прогрессирует у пациентов после операции по поводу удаления желчного пузыря.

Наблюдается спазм сфинктера, реже проявляется его недостаточность. В первом случае состояние опасно резким повышением давления в желчных и панкреатических протоках. Во втором случае секрет беспрепятственно и неконтролируемо проникает в двенадцатиперстную кишку. Важно отметить, что на теле сфинктер Одди не виден.

Классификация: существующие формы

В дуоденальном сосочке расположено 2 протока: панкреатический и желчный. Если возникает спазм клапанов, нарушается его функция по гиперкинетическому типу. Отток желчного секрета и сока заметно замедляется. Отдельное состояние, определяемое как спазм сфинктера, чаще выявляют у женщин ввиду изменений гормонального фона, у пациентов перенесших удаление желчного пузыря и у больных с хроническими диспепсическими расстройствами.

Чтобы разобраться в существующих формах патологии надо выделить общие функции сфинктера Одди:

• блокировка проникновения содержимого кишечника внутрь протоков билиарной системы;
• регуляция давления внутри желчных путей;
• контроль выделения сока поджелудочной и желчи.

Следовательно, сфинктер Одди – небольшой, но очень важный орган, отвечающий за функции и работу всей билиарной системы. После попадания пищи, во время ее переваривания происходят его ритмичные сокращения, вынуждающие протоки открыться, пропустить желчную кислоту и панкреатический сок.

Билиарный ДСО

Согласно принятой классификации существует три типа дисфункции сфинктеров Одди по билиарному типу:

1. В первом случае наблюдаются функциональные расстройства в работе органа. Пациента беспокоит острая симптоматика, возникают боли в правом подреберье и подложечковой области. Приступ длится около 20 минут, спастические, а потом симптомы затухают. Для обнаружения проблемы проводится исследование работоспособности с применением контрастного вещества. При патологии оно будет выводиться медленно, при условии расширения протоков желчного.
2. При втором типе заболевания также наблюдаются приступы боли, возможны диспепсические расстройства. Диагностировать проблему помогает манометрическое исследование, выявляющее дисфункцию в 50-65% случаев. Нарушения при этом могут быть функциональными и структурными.
3. При патологии третьего типа, у человека проявляются ощутимые болевые приступы, но объективные нарушения при использовании инструментальных методов диагностики не могут быть обнаруженными. Дисфункция преимущественно функциональная, выявляется при использовании манометрической методики.

В отдельных случаях возможно смешанное течение, то есть у больного одновременно диагностируют билиарную и панкреатическую дисфункцию.

Панкреатическая ДСО

При панкреатическом нарушении работоспособности сфинктера Одди пациент ощущает боли, характерные для патологий поджелудочной железы. Чаще всего они приступообразные, колющие или режущие. Интенсивность достигает пика и задерживается в нем в течение 30 минут. Боль заметно стихает при наклоне туловища вперед. У больных выявляют заметное повышение концентрации амилазы и липазы в сыворотке крови. В ходе манометрии диагноз подтверждается не более чем у половины пациентов.

Что провоцирует болезнь, группа риска

Становится понятно, что развитие дисфункции сфинктера Одди тесно связано с мышечной дискинезией и стенозом. Часто патология протекает сочетанно с органическими и функциональными расстройствами. Прогрессирует независимо от возраста больного, диагностируется у детей, но основное число пациентов – взрослые люди, в возрасте старше 50 лет. К перечню органических причин относят воспалительные процессы, рубцовые и фиброзные изменения в ДПК.

Основные функциональные причины дисфункции сфинктера Одди:

• болезни печени и билиарного тракта;
• сахарный диабет с декомпенсацией;
• гастрит и другие болезни органов пищеварения;
• панкреатит, повышенный тонус кишечника;
• продолжительный прием гормональных препаратов и комбинированных пероральных контрацептивов женщиной;
• прием средств снижающих тонус гладкой мускулатуры;
• болезни надпочечников, их недостаточность;
• аутоиммунные заболевания;
• серьезные нарушения в работе поджелудочной железы.

В группу риска развития дисфункции попадают люди в возрасте старше 30 лет, перенесшие удаление желчного пузыря с сохранением желчных протоков. Вероятность возрастает, если пациент постоянно контактирует со стрессами, неправильно питается, нарушает диету.

Клиническая картина

Симптомы у детей и взрослых при дисфункции сфинктера Одди будут различаться в зависимости от типа имеющейся дисфункции. При панкреатической форме заболевания пациента беспокоят периодические боли в области эпигастрии, они способны отдавать в спину. Интенсивность достаточно снижается при совершении наклона вперед. Симптомы холецистита при этом отсутствуют.

При расстройстве билиарного типа проявляются следующие признаки:

• болевые приступы в правом подреберье, охватывающие область спины, лопаток;
• тошнота, приступы рвоты;
• ломота в теле, общая слабость, повышенная утомляемость;
• расстройства кишечника;
• приступ сильной боли при приеме вредной еды.

При билиарном поражении интенсивность болевого синдрома не зависит от положения тела и не устраняется при приеме антацидов. При нарушении работоспособности сфинктера Одди острые приступы преимущественно приходятся на ночь, редко сопровождаются повышением температуры тела. Часто спазм клапана возникает после удаления желчного пузыря. Сразу после операции боль становится менее интенсивной, но через 1-2 года может проявиться вновь.

Диагностические приемы

Лечение и обнаружение патологии – прерогатива гастроэнтерологов. При дискинезии по смешанному и билиарному типу, диагноз устанавливают на основании жалоб больного. Он подтверждается лабораторной и инструментальной диагностикой. В большинстве случаев люди жалуются на то, что боль в правом подреберье проявляется после приема пищи, усиливается вечером и в ночное время. Лабораторные исследования подтверждают заметное повышение концентрации билирубина, амилазы и трансаминаз.

При спазме сфинктера Одди отсутствуют симптомы, характерные для воспалительных процессов, проявляющиеся при панкреатите и холецистите. При исследовании мочи, отклонения не выявляют, показатели находятся в допустимых пределах.

Перечень используемых инструментальных методик:

1. УЗИ брюшной полости, желчных путей и печени. Основной метод, позволяющий поставить точный диагноз и дифференцировать его от других патологий. При этом методе можно провести провокационный тест, позволяющий выявить размеры общего желчного протока пузыря.
2. Гепатобилиарная сцинтиграфия. Популярный радиоизотопный метод исследования. В кровь пациента вводят препараты, попадающие в печень и выводящиеся в составе желчи. Если нарушаются функции, выведение замедляется.
3. Манометрия. Популярное эндоскопическое исследование, позволяющее получить информацию о давлении в клапане, общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография . Позволяет обнаружить предпосылки разных заболеваний гепатобилиарной системы, исключить панкреатит и механическое сдавливание сфинктера. Методика позволяет обнаружить конкременты, уточнить их количество.

По проявлениям дисфункция сфинктера Одди схожа с некалькулезным холециститом, онкологическими процессами, сужением желчного и панкреатического протока. Применяются инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

Основные правила лечения

Лечение дисфункции сфинктера Одди основано на комплексном подходе. Пациенту назначают медикаменты, действие которых направлено на устранении болевого синдрома и снятии симптомов диспепсии. Для достижения улучшения необходима диета, больного ждут жесткие ограничения рациона.

Основная цель воздействия – устранение билиарной недостаточности. Болевые ощущения снимают релаксантами, действующими на гладкую мускулатуру. В запущенных случаях применяются миотропные спазмолитики. Важно учитывать, что восстановление нормального самочувствия возможно лишь при комплексном подходе. Если какие-либо правила проигнорировать, лечение не даст результата.

Медикаментозная коррекция

Препараты следующих групп призваны улучшить самочувствие больного:

• миотропные спазмолитические средства;
• препараты, стимулирующие выработку желчи;
• интерстициальные гормоны, стимулирующие моторику желчного пузыря;
• ферменты поджелудочной железы;
• антибактериальные препараты (при обнаружении воспалительного процесса);
• пробиотики с живыми микроорганизмами.

Надо учитывать, что только врач сможет подобрать схему, обеспечивающую полноценное восстановление после подтверждения диагноза пациента. Режим дозирования медикаментозных средств устанавливается индивидуально, с учетом выраженности клинических симптомов. Возможна терапия в домашних условиях при стабильном самочувствии. Применение народных средств не рекомендуется.

Режим питания

Правильное питание является залогом скорейшего восстановления при различных болезнях органов брюшной полости и пищеварительного тракта. В первую очередь из повседневного меню убирают жирные блюда и трудно перевариваемую пищу. Лучше выбирать продукты с максимальным содержанием растительных волокон и клетчатки. Если состояние больного расценивается как нестабильное, стоит отказаться от употребления сырых овощей и фруктов, их нужно варить ил запекать.

При дисфункции сфинктера Одди больным запрещено голодать. Есть надо часто, но небольшими порциями. Не стоит выдерживать интервал между сном и приемами пищи. Ночной голод способен провоцировать обострение из-за застоя желчи. Больным надо стараться пить больше чистой воды.

Деконтаминирующая терапия

Лечение заключается в использовании невсасывающихся кишечных антибактериальных препаратов и антисептиков. Возможно применение пребиотиков и пробиотиков, положительно действующих на функции печени и поджелудочной. В отдельных случаях назначается псиллиум и другие препараты, содержащие в составе пищевые волокна.

Оперативное воздействие

Если положительный эффект от медикаментозной терапии не проявляется, пациента продолжают беспокоить болевые приступы, выявляют показания к хирургическому лечению. Перечень основных противопоказаний к оперативному вмешательству:

• острая печеночная недостаточность;
• патологические изменения в строении печени;
• анемия, проявляющаяся совместно с недостатком железа;
• тяжелые пороки сердца и его болезни;
• нарушения свертываемости крови, близкие к гемофилии;
• наличие онкологических заболеваний неуточненной стадии;
• высокие показатели глюкозы крови;
• ожирение (противопоказание для лапароскопии);
• почечная недостаточность;
• осложненная гипертоническая болезнь.

Перечисленные заболевания в ряде случаев, когда состояние пациента рассматривается, как тяжелое не считают противопоказаниями. Операцию проводят, но предпринимают меры по профилактике осложнений.

Популярны следующие операции:

1. Эндоскопическая баллонная дилатация. Прямая альтернатива радикальной сфинктеротомии. Операция заключается во введении дуоденоскопа и установки канюли в место расположения сфинктера Одди. Через отверстие фиксирую баллон, разжимают клапан, в расширенном состоянии сфинктер оставляют на 1 минуту, а затем сдувают, и убирают его. В результате подобной манипуляции, просвет заметно увеличивается.
2. Сфинктеротомия. заключается в рассечение дуоденального сосочка. процедуру часто выполняют в ходе классической эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
3. Стентирование протоков. Простая эндоскопическая техника, при которой в суженный желчный путь вводят пластиковый или металлический стен. Основная задача оборудования расширить сфинктер и предотвратить повторный спазм.

В отдельных, неосложненных случаях в спазмированный сфинктер вводят ботулотоксин. Вещество позволяет устранить напряжение мышечного аппарата.

Первая помощь при приступе в домашних условиях

Правила оказания первой помощи пациенту при приступе на фоне имеющегося холецистита или панкреатита будут отличаться. При воспалении желчного пузыря, то есть дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу надо принять лежачее положение, выпить спазмолитик и приложить на очаг болезненности холодный компресс. Если поражение протекает по панкреатическому типу. Применяются те же приемы, но больной может принимать положение тела, в котором ему удобно.

Следует помнить, что обратиться к врачу и пройти обследование следует обязательно, в противном случае избежать необратимых последствий не получится. В первые 2-3 дня после приступа надо соблюдать голодный режим, после допустимо введение в рацион щадящих блюд в ограниченных количествах.

Вероятные осложнения

На фоне неконтролируемого течения проблемы часто ухудшается самочувствие пациента. Возможен рецидив хронических заболеваний. При ДСО часто прогрессирует холангит, желчекаменная болезнь, панкреатит и гастродуоденит. Дисфункция сфинктера Одди прогрессирует быстро, часто становятся причиной серьезного болевого синдрома, нередко для восстановления нормального самочувствия требуется операция.

Профилактика ДСО

Четко определить перечень норм и правил, позволяющих предупредить развитие патологии невозможно. Надо придерживаться основных рекомендаций, направленных на оздоровление желудочно-кишечного тракта:

• полноценно питаться, в меню должны присутствовать фрукты, овощи, крупы;
• отказаться от употребления любого алкоголя и курения;
• питаться дробно, часто но небольшими порциями;
• есть пищу комфортной температуры;
• соблюдать режим и избегать стрессов;
• пить больше чистой воды;
• полностью исключить из меню фаст-фуд.

Надо учитывать, что наилучший прогноз на выздоровление получают пациенты, у которых проблема была обнаружена на раннем этапе. Часто в этом случае проблема не проявляется симптоматически и выявить ее можно в ходе планового осмотра. Отказываться от их прохождений – не следует.

При полноценном контроле и своевременном обращении больного к врачу, дисфункция сфинктера Одди быстро устраняется. Лечение занимает 1-2 недели, а потом пациент возвращается к нормальной жизни. Главное не игнорировать рекомендации доктора. В запущенных случаях ДСО провоцирует развитие разных болезней желудочно-кишечного тракта и сложно поддается лечению.