Дисбактериоз и синдром раздраженного кишечника

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Consilium Medicum», 2000, Том 2, №7

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко
Российский медицинский университет и Федеральный гастроэнтерологический центр

Распространенность и причины

Данные о частоте распространенности СРК среди взрослых колеблются от 14-22% до 30-48%, а соотношение женщин и мужчин — 2-4:1. Чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте, несколько реже первичное развитие болезни начинается после 40 лет, но тогда для исключения органической патологии эти больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Очевидно, сведения о частоте и распространенности СРК не являются достоверными, так как не более 10% больных, страдающих этим заболеванием, обращаются за медицинской помощью. К тому же в России в отличие от некоторых других стран СРК среди врачей не является “излюбленным” диагнозом и только в последнее время становится более популярным.

К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые агенты, слабительные средства, инфекцию в связи с избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом и др.

СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентов с неустойчивым психоэмоциональным статусом. Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных СРК нарушена моторика (в частности, изменен ответ на холецистокинин, на введение в просвет кишки баллона и т.д.).

В патогенезе СРК большое значение придают аномальной моторике кишечника, психологическому дистресс-синдрому, дисгормональным нарушениям. Лица, страдающие СРК, характеризуются высоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройством сна, подвержены депрессии, склонны к “хроническому болезненному поведению”. Однако многие симптомы не предшествуют СРК, а присоединяются в процессе его развития и регрессируют на фоне лечения. Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной кишечной дискинезии) играют особенности режима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. В первую очередь объем кишечного химуса определяется содержанием в нем балластных веществ, удерживающих воду, абсорбирующих токсины, стимулирующих моторику и т.д., однако моторные расстройства, характерные для СРК, могут быть связаны и с другими алиментарными факторами. Так, наибольший пик двигательной активности левых отделов ободочной и прямой кишки отмечается утром после завтрака, менее высокий — после обеда и совсем незначительный — после ужина. Этим объясняется, почему в большинстве случаев стул, как правило, бывает утром, после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в приеме пищи подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формированию запора, являющегося частым симптомом при СРК.

Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, очевидно, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно корригируют с течением гинекологических расстройств.

По нашим данным, у большинства больных СРК (89 человек), находящихся под нашим наблюдением в течение 3 лет и более, в 68,8% случаев имелась избыточная микробная контаминация тонкой кишки и в 98,4% случаев — дисбактериоз толстой кишки. При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и другие изменения микрофлоры толстой кишки с преобладанием условно-патогенных микробов или их ассоциаций (стафилококки, протей, дрожжеподобные грибы, лактозонегативные или гемолитические ишерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.), т.е. те или иные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Изменения микробного биоценоза, выявленные у обследованных больных СРК, несомненно, являются важнейшими патогенетическими механизмами в развитии этого синдрома. Так, в результате жизнедеятельности избыточного количества бактерий в тонкой кишке могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.). Следствием этих процессов могут стать нарушения двигательной, секреторной, пищеварительной и других функций тонкой кишки, нарушения гидролиза дисахаридов (например, лактозная недостаточность), жиров, белков, всасывания витаминов, макро- и микроэлементов. Таким образом, в толстую кишку поступает химус, обладающий агрессивными свойствами, к тому же и в самой толстой кишке, особенно в ее начальных отделах, в силу дисбиотических изменений микрофлоры (отсутствие или дефицит основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий, уменьшение количества молочно-кислых палочек) также редуцируются процессы пищеварения (в основном нарушается гидролиз клетчатки) и всасывания, а оставшаяся “субстанция” в силу агрессивности приводит к расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки.

При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.

Критерии диагностики СРК

Критериями диагностики СРК являются следующие постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 мес и более симптомы: абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания. Они могут сочетаться и варьировать, а иногда значительно различаться у одного и того же больного в разные периоды течения заболевания. СРК может проявляться астеническим, астеноневротическим и даже психостеническим симптомами (головная боль, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.).

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

Первый вариант (с преобладанием диареи):

Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи.
Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).
Отсутствие диареи в ночное время.

Второй вариант (с преобладанием запоров):

Отсутствие дефекации в течение 3 сут и более.
Чередование запоров с поносами.
Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота):

Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).
При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника).
Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Однако представленные клинические симптомы хотя и встречаются при СРК довольно часто, но не являются патогномоничными только для этого синдрома. Они нередко имеют место и при многих других заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите, ишемическом колите и других. При наличии диареи необходимо проводить дифференциальную диагностику с целиакией, псевдомембронозным колитом, болезнью Уипла, с передозировкой слабительных средств. С этой целью прежде всего необходимо определить объем испражнений (для СРК характерно наличие частого стула с малым объемом испражнений — меньше 300 см3 за сутки).

При варианте СРК с преобладанием запора необходимо исключить “инертную кишку” с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью по показаниям проводят соответствующие исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.). При варианте СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота следует провести дифференциальную диагностику с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, подтвердить или исключить лактазную недостаточность и органическую патологию (полипоз, дивертикулез, опухоли). Для этого необходимо провести рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, соответствующие эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.

При любом варианте СРК необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся симптомы и особо обращать внимание на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированное похудание, повышение СОЭ и другие так называемые симптомы тревоги, наличие которых является основанием заподозрить органическую патологию. С этой целью первичное обследование таких больных должно включать общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям с биопсией.

Это позволит исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. При подозрении на целиакию и болезнь Уипла производят гастродуоденоскопию с глубокой прицельной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию. Однако в подавляющем большинстве случаев при подозрении на СРК можно ограничиться тщательно собранным анамнезом, анализом жалоб и оценкой результатов физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограмму, исследование кала на гельминты и скрытую кровь, клинический анализ крови и мочи. При осмотре этих больных нередко обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, такие как потеря массы тела, анемия, лихорадка, часто отмечается пальпаторная болезненность в проекции брыжейки тонкой кишки и левой подвздошной области, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.

При подозрении на СРК обязательным методом исследования является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии в прямой и ободочной сигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерных для СРК: спазмированная сегмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.

Само исследование иногда может спровоцировать развитие симптомов болезни. При обнаружении эндоскопических признаков проктосигмондита рекомендуется проведение прицельной биопсии и гистологическое исследование с целью исключения неспецифического язвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного) колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не является основанием для исключения СРК.

У больного истинной диареей необходимо определять в кале содержание жира, исследовать функцию щитовидной железы, проводить бактериологическое исследование.

При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопии. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом, предусматривает:

1) устранение микробной контаминации тонкой кишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке (микробного циноза кишечника);

2) восстановление нарушенных процессов пищеварения и всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов;

3) нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Лечение этих больных включает также нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных симптоматических лекарственных средств.

При СРК, протекающем:

1) с позывом на дефекацию после еды (гастроколитический рефлекс) используют антихолинергические препараты в обычных дозах (гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гидрохлорид и др.);

2) с выраженной тревожной депрессией применяют антидепрессанты в малых дозах;

3) с вегетативными расстройствами — сульпирид 50-100 мг в сутки;

4) с нарушениями сна (затрудненное засыпание, ночные пробуждения и др.) — снотворные препараты (в частности, золпидем по 5-10 мг перед отходом ко сну).

Обследование и начальное лечение больных целесообразно провести в условиях стационара (например, в дневном стационаре поликлиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжить в амбулаторно-поликлинических условиях.

Наиболее эффективными лекарственными комбинациями для терапии СРК являются следующие[используется одна из перечисленных комбинаций]:

Первая

Нифуроксазид 200 мг (капсула) 4 раза в день внутрь непосредственно перед едой в течение 7 дней.
Метронидазол 0,5 мг 2 раза в день после еды в течение 10 дней.
Сульпирид (желательно использовать раствор для приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.

Вторая

Фуразолидон 0,05 г 4 раза в день непосредственно перед едой, в течение 7 дней.
Комбинированный препарат интетрикс по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 7 дней.
Сульпирид (желательно использовать раствор для приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.

Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенной микробной флоры, является сложной задачей.

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке обычно используется один из следующих противомикробных препаратов: тетрациклина гидрохлорид (250 мг 4 раза в сутки с едой), ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), метронидазол (0,5 г 2 раза в сутки с едой), фуразолидон (0,1 г 3-4 раза в сутки), нифуроксазид (200 мг 4 раза в сутки после еды), комбинированный препарат интетрикс (1 капсула 4 раза в сутки), цефалексин (0,25 г 4 раза в день), реже — левомицетин (0,25 г 4 раза в сутки). В ряде случаев можно использовать противодиарейный препарат биологического происхождения энтерол (2-4 капсулы или пакета в сутки).

При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих препаратов противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1 г/сут), нифуроксазид (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы в сутки), метронидазол (1 г/сут). При тяжелых формах стафиллококкового дисбактериоза применяют кларитромицин, цефалексин и другие антибиотики. В случае обнаружения в кале или кишечном соке грибов показано назначение нистатина или леворина.

После окончания курсов(а) антибактериальной терапии назначаются пробиотики, т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры и пребиотики, способствующие их росту.

Для восстановления нормального состава микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробные штаммы (колибактерин 5-10 доз в сутки или лактобактерин 5-10 доз в сутки), толстой кишки — пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидумбактерин 5-10 доз в сутки и др.), толстой и тонкой кишки — комбинированные препараты (бификол 5-10 доз в сутки, бифиформ 2-4 капсулы в сутки, линекс 6 капсул в сутки). Продолжительность приема составляет 2-4 нед.

Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак-форте 30-60 капель 3 раза в день в течение 2 нед).

При спастической дискинезии толстой кишки дополнительно назначается препарат со спазмолитическим и анальгетическим эффектом (комбинированные спазмоанальгетики): метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 нед или дебридат по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед. Также с этой целью используют такие препараты, как но-шпа, папаверин, спазмол, дицител и другие. Но-шпа применяется в дозе 40-80 мг. В настоящее время применяется форма с повышенным содержанием действующего вещества (но-шпа форте — 80 мг в таб.). Благодаря тому, что но-шпа является миотропным спазмалитиком и не обладает антихолинергической активностью, препарат крайне редко вызывает побочные эффекты, что установлено при анализе большого числа наблюдений.

При преобладании запора дополнительно может быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза 30-60 мл/сут или макроголь 20 г/сут или др.).

При гипомоторной дискинезии используется цизаприд внутрь по 20 мг 2 раза в день обычно в сочетании с ламинаридом или мукофальком — 4 чайных ложки гранул в сутки.

При диарее дополнительно назначают: 1) цитопротектор смекту (1 пакет 3 раза в день после еды); 2) буферные антациды (маалокс, гастал, протаб, альмагель, фосфалюгель и другие) по 1 дозе 3-4 раза в сутки через 1 ч после еды; 3) антидиарейный препарат, замедляющий перистальтику кишки — лоперамид от 2 мг до 4 мг на прием (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса.

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 нед.

Ориентировочная схема назначений при СРК, ассоциированным с дисбактериозом:

1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

2-я неделя: бифиформ + хилак-форте + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

3-я неделя: бифиформ + хилак-форте.

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) называют функциональное кишечное расстройство, проявляющееся разными нарушениями стула и/ или абдоминальными болями (в животе) на протяжении не менее 3 месяцев.

По наблюдениям въедливых докторов до 20% взрослых мучаются от признаков этого синдрома, хотя он может дебютировать и в детстве. Особенно страдают женщины в странах с высоким уровнем экономики.

Причины

Происхождение СРК и точные механизмы его формирования продолжают изучаться. К настоящему времени считается, что основная роль принадлежит психосоциальным особенностям больных и расстройствам чувствительности и двигательной способности кишечника. У таких больных выявляется дисбаланс в выработке некоторых активных веществ, влияющих на работу кишечника (холецистокинин, гистамин, эндорфины, брадикинин, серотонин, нейротензин, энкефалины и др.).

К развитию этого синдрома нередко предрасполагают:

частые стрессы;
физическое или сексуальное насилие;
кишечные инфекции;
генетическая предрасположенность.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

У пациентов с СРК наблюдаются следующие симптомы:

— боли разной интенсивности и продолжительности:

они практически никогда не беспокоят ночью при засыпании;
по характеру боли варьируют от колик до распирающих болей;
их месторасположение тоже может быть разным, но чаще они локализуются в — нижних отделах живота или мигрируют из одной части живота в другую;
боли провоцируются психоэмоциональными нагрузками, физическим — перенапряжением, могут быть связаны с менструациями;
после стула боли устраняются или, напротив, усиливаются;

— понос:

может случаться в результате безотлагательных позывов;
кал чаще кашицеобразной или жидкой консистенции;
нормального суточного объема до 200 г;
иногда жидкому стулу предшествует кал обычной или даже плотной — консистенции;
опорожнение происходит в основном утром;
возможно ощущение, что произошедшее опорожнение недостаточно полное;
ночью стула нет;

— запор:

хроническая задержка стула более 2 суток;
регулярный, но затрудненный стул;
возможен малый объем каловых масс (менее 100 г) с натуживанием;
иногда после опорожнения присутствует чувство недостаточной очистки кишки;
допустима примесь слизи в стуле;

— вздутие живота (иногда локальное), сопровождающееся урчанием и пропадающее после кишечного опорожнения;

— психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, депрессия, истероидность, излишние страхи и навязчивые мысли о собственном здоровье, агрессивность, неадекватное реагирование на ситуации и др.);

— проявления со стороны иных органов и систем, связанные с их нарушенной висцеральной чувствительностью (головные боли, похолодание ног и рук, нарушения потенции, ощущение комка в горле, расстройства мочеиспускания, тошнота, боли в груди, неудовлетворенность вдохом и др.).

Свои ощущения некоторые пациенты описывают очень эмоционально, долго и красочно, подкрепляя их фотографиями испражнений, дневниковыми записями и знаниями, подчерпнутыми из медицинских или общепопулярных книг или интернета. Но у них, как правило, отсутствуют потеря массы, тревожные примеси в кале (гной, кровь), подъем температуры. Симптомы СРК редко у кого, когда дебютируют внезапно и в возрасте после 50 лет.

Классификация

При вынесении диагноза клиницисты нередко уточняют клинический вариант рассматриваемого синдрома. Выделяют следующие варианты СРК:

с преобладанием болевого синдрома;
с преобладанием поносов;
c преобладанием запоров;
смешанный вариант.

Диагностика

Грамотные специалисты ни в коем случае не выставляют диагноз этого заболевания лишь по присутствующей у пациента клинической симптоматике. Для его верификации следует осуществить полноценное и всеобъемлющее лабораторно-инструментальное обследование, которое исключит все иные причины имеющегося кишечного расстройства (целиакию, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, паразитарные заболевания и др.).

Комплекс необходимых исследований может определить лишь доктор. В этот перечень могут входить:

гемограмма (все ее показатели при СРК, как правило, в норме, отсутствуют анемия, подъем СОЭ, лейкоцитоз);
биохимические пробы (оценка панкреатических, печеночных ферментов, желчных пигментов крови позволяет исключить серьезное происхождение болей и расстройств стула: например, панкреатит);
иммунологические исследования (определение специфичных антител и антигенов показаны для исключения целиакии, язвенного колита, инфекционных недугов, болезни Крона, пищевой аллергии, аутоиммунного панкреатита, онкомаркеров и др.);
оценка гормонального статуса (целесообразно оценить уровень гормонов щитовидной железы, так как нарушения стула бывают и при ее патологии);
микроскопия кала (необходима для обнаружения яиц или фрагментов глистов, цист лямблий, гноя, крови, нарушений всасывания и переваривания продуктов питания, косвенных признаков аллергии, все это отсутствует при СРК);
оценка фекальных маркеров воспаления (при СРК уровни фекального кальпротектина и лактоферрина находятся в рамках нормы, повышение данных параметров свидетельствует о наличии активного воспаления в кишечной слизистой инфекционного или аутоиммунного происхождения);
молекулярно-генетические анализы (способны выявить вирусы, бактерии, паразиты, предрасположенность к целиакии, болезни Крона);
бактериологические посевы (необходимы для исключения инфекционного генеза недуга, дисбактериоза);
рентгенологические исследования (обнаруживают характерные для СРК изменения тонуса кишки, моторные нарушения, избыток секретируемой в кишечный просвет жидкости, косвенно подтверждает отсутствие воспаления, опухолей, язв, сужений, свищей, кишечной непроходимости дивертикулов – своеобразных карманов, состоящих из кишечной стенки):

— обзорная рентгенография всей брюшной полости (для исключения развития хирургической патологии: прободения кишки, кишечной непроходимости);

— энтерография (рентгенологическое обследование только тонкой кишки с контрастной взвесью);

— пассаж бария по кишечнику (исследование прослеживает прохождение контрастного бария по всей пищеварительной трубке);

— ирригоскопия (бариевая взвесь вводится через прямую кишку, исследование оценивает состояние лишь толстой кишки);

эндоскопические исследования (визуализируют слизистую разных участков пищеварительной трубки, нарушения моторики, большинство из них дозволяют взять тканевые образцы для гистологического анализа, эндоскопический осмотр подтверждает наличие эрозивно-язвенных дефектов, доброкачественных и злокачественных новообразований, сужений, кровоизлияний, воспаления и др., при СРК, как правило, присутствуют лишь нарушения кишечной моторики):

— фиброэзофагогастроскопия (исключает поражения двенадцатиперстной кишки, пищевода, разных частей желудка, позволяет взять биоптаты из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, необходимые для исключения целиакии или проведения пробы на лактазную недостаточность – ферментативную непереносимость молока);

— энтероскопия (эндоскопическое исследование исключительно тонкой кишки, трудоемкая и сложная для пациентов процедура, возможен забор биопсии);

— фиброилеоколоноскопия (данное исследование изучает состояние самого нижнего участка тонкой кишки и оценивает все части толстой кишки, позволяет забрать необходимые биоптаты);

— эндовидеокапсула (эндоскопический осмотр всей пищеварительной трубки, но забор биоптатов технически невозможен);

гистологический анализ (исключает воспалительные и атрофические изменения, отсутствующие при СРК, признаки аллергического процесса, уточняет вид опухолей);
УЗИ (проводится для исключения изменений печени, желчных путей, селезенки, поджелудочной железы, почек, желчного пузыря);
доплерография сосудов, расположенных в брюшной полости (для исключения их сужения);
гидроМРТ (контрастное исследование изучает состояние всей кишки и окружающих ее структур, при СРК не должно быть воспалительных признаков, утолщения кишечной стенки, увеличенных лимфоузлов, сужений, свищей, инфильтратов, изменений околокишечной клетчатки);
КТ (существуют специальные программы для обследования кишечника – виртуальной колоноскопии, хотя забор биопсии, к сожалению, невозможен технически).

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Пациенты с СРК лечатся долго и трудно. Иногда доктора годами подбирают наиболее оптимальные в конкретной ситуации методики лечения. И они не всегда бывают медикаментозными.

Большинство больных не нуждаются в экстренной или плановой госпитализации. Решение о составе и продолжительности лечебной программы должно приниматься индивидуально для каждого пациента с СРК, исходя из особенностей его психоэмоционального и физического статуса, переносимости лекарств, характера сопутствующей патологии, возраста. В основе лечения находятся:

диетотерапия;
изменения жизненного стиля;
фармакотерапия;
психотерапия;
физиотерапия;
массаж (живота или общий, самомассаж);
лечебная физкультура.

Диета при синдроме раздраженного кишечника

Характер предписываемой пациенту диеты напрямую зависит от варианта СРК. Но всем больным советуют упорядочить режим своего питания, отказаться от алкоголя и индивидуально плохо переносимых блюд или продуктов, начать ведение пищевого дневника с фиксацией времени употребления, количества и вида съедаемой ими пищи.

При наличии поносов лечебное питание пациентов должно ослаблять избыточную двигательную активность разрегулированного кишечника. Поэтому доктора настоятельно советуют:

отказаться от холодных продуктов, блюд и напитков;
измельчать продукты при их готовке (например, из отварных овощей сделать пюре);
избегать жирных блюд, так как жиры (в особенности животные) усиливают кишечную моторику (баранины, гусятины, свинины, жирных молочных продуктов, красной рыбы, сала, кремовых изделий и др.);
устранить овощи с высоким содержанием эфирным масел (редька, чеснок, лук, редис, репа и др.) и грибы;
ограничить богатые клетчаткой продукты (хлеб с отрубями, попкорн, бобовые, морская капуста, чернослив, перловка, пшено и др.);
опасаться слишком соленых и сладких напитков и блюд (соленья, сиропы, мед и др.);
уменьшить количество кофеин-содержащих напитков.

Питание таких пациентов должно состоять из отварного, запечённого или тушеного постного мяса (индейка, телятина, курица, крольчатина, говядина), нежирной рыбы (лещ, судак, хек, треска, щука, карп и др.). На гарнир или завтрак можно съесть рассыпчатые каши (манную, рисовую, гречневую), вермишель, пудинги из круп или овощи (тыква, кабачки, картофель, морковь, патиссоны). Последние отваривают, запекают или тушат. Из ягод и фруктов готовят соки, морсы, кисели, суфле, муссы, мармелад, зефир. Употребление свежих овощей, ягод, зелени или сладких фруктов зависит от индивидуальной переносимости их пациентом. Допускаются супы на обезжиренном рыбном или мясном бульоне. Разрешаются омлеты и яйца всмятку, нежирные кефир, ряженка, молоко, простокваша, сыр, творог и йогурты, докторская колбаса, постная ветчина, ватрушки, пироги с повидлом или отварным мясом, сухое печенье.

Если же у пациентов преобладают стойкие запоры, то тогда в их рационе следует:

оптимизировать свой питьевой режим (в сутки должно выпиваться не меньше 2 литров чая, соков, киселей, кофе, воды и др.);
пить не только теплые, но и охлажденные напитки (например, начинать утро с выпивания холодной воды);
избегать протирания продуктов при готовке;
чаще есть (каждое попадание даже малого количества еды в желудок рефлекторно вызывает активацию движений толстой кишки);
не отказываться от некрепкого кофе (этот напиток стимулирует моторику кишки);
съедать больше свежих фруктов, овощей и прочих продуктов с высокой квотой клетчатки (бобовые, перловка, ламинария, хлебобулочные изделия с целыми зернами и отрубями, сухофрукты и др.);
остерегаться овощей с эфирными маслами (редис, репа, чеснок, лук и др.) и грибов;
пить свежевыжатые фруктовые или овощные соки (содержащиеся в них органические кислоты усиливают двигательную способность кишечника);
в случае отсутствия противопоказаний разрешаются соленые блюда, сладкие напитки (сахарный сироп, вода с медом и др.), сливочная или молочная карамель, которые выступают в качестве естественных слабительных;
отказаться от жирного (особенно жареного) мяса и рыбы, так как тугоплавкие жиры этих продуктов хотя и стимулируют моторику, но выделяющиеся при жарке канцерогенные вещества при запорах дольше контактируют со слизистой кишки и способны спровоцировать ее злокачественное перерождение.

Больным разрешаются отварные, тушеные или запеченные мясные и рыбные блюда (лучше куском), обезжиренные рыбные или мясные супы с овощами и крупами, овощные и крупяные гарниры. При этом лучше ограничить рис, манку и макаронные изделия. Допускаются омлеты и яйца всмятку (яйца вкрутую усиливают запоры), свежие молочные продукты (особенно показан однодневный кефир), неострый сыр, ветчина без сала, вымоченная сельдь, черная икра.

Описанные диетические коррективы оказывают позитивное воздействие лишь при их неукоснительном и продолжительном соблюдении.

Коррекция жизненного стиля

Для пациентов с СРК чрезвычайно важно наладить спокойную эмоциональную атмосферу в окружающей рабочей, семейной и домашней обстановке. В разгаре клинических проявлений им лучше избегать переездов или командировок, так как необходимо правильное питание, регулярный поход в туалет по утрам в спокойной обстановке и отсутствие психотравмирующих ситуаций.

Фармакотерапия

Выбор средств медикаментозной поддержки зависит от симптоматики СРК у конкретного пациента. Лечебный комплекс может включать:

спазмолитики, устраняющие боль, если она обусловлена кишечным гипертонусом (дротаверин, пинаверия бромид, мебеверин и др.);
М-холинолитики, уменьшающие спазм и обладающие некоторым противопоносным эффектом (бускопан, беллоид, платифиллин, риабал, метацин и др.);
прокинетики – регуляторы кишечной моторики (метоклопрамид, тримедат, тегасерод, итоприд, алосетрон, дебридат и др.);
противопоносные средства:

— средства, ослабляющие кишечную моторику (лоперамид, реасек, нуфеноксол);

— лекарства, уплотняющие кал (десмол, кальция карбонат и др.);

— сорбенты (фильтрум, смекта, энтеросгель, лигносорб, полисорб и др.);

— средства выведения желчных кислот (полифепан, билигнин и др.);

слабительные:

— антрагликозиды (препараты сенны, кофранил, рамнил, регулакс, тисасен и др., могут вызвать привыкание);

— масла (кастроровое, вазелиновое и др.);

— производные дифенилметана (бисакодил, изафенин и др.);

— солевые (карловарская соль, соли магния сульфата, натрия сульфата и др.);

— гутталакс;

— средства, увеличивающие объем кала и ускоряющие его транзит (отруби, — мукофальк, ламинарид, МКЦ и др.);

— лактулоза (нормазе, дюфалак, лактусан и др.);

— слабительные свечи (кальциолакс, ферролакс, глицериновые и др.);

психотропные (амитриптилин, пароксетин, аттаракс, грандаксин, феназепам, азафен, элениум, препараты валерианы, пустырника и др.);
ветрогонные (дисфлатил, пепфиз, эспумизан, саб-симплекс и др.).

Психотерапия

Кроме психофармакологических препаратов некоторым пациентам необходима работа с психотерапевтом или даже психиатром с применением других методик (гипноза, аутотренинга, групповых или индивидуальных занятий и др.).

Физиотерапия

У пациентов с СРК физиотерапевтические процедуры могут способствовать нормализации тонуса кишки: устранить спастические явления или атонию.

Ликвидация спазмов кишечника помогает устранить боль и запоры, если они ассоциированы с избыточным тонусом. Для этого применяют парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с папаверином, солями магния, платифиллином, диатермию, индуктотермию, УВЧ, грязевые аппликации, иглорефлексотерапию, хвойные ванны, аэроионотерапию.

Запоры, обусловленные ослаблением кишечной моторики, лечат с помощью электрофореза с хлоридом кальция или прозерином, фарадизации, ультразвука, ультрафиолетового облучения, диадинамических токов, контрастных ванн, иглорефлексотерапии.

Лечебная физкультура

Многие пациенты и доктора пренебрегают физкультурными упражнениями. Между тем лечебная гимнастика помогает:

восстановить нарушенную кишечную регуляцию;
улучшить обменные процессы;
устранить запоры;
стабилизировать нервную систему;
оказать общетонизирующий эффект.

Больным составляют целые комплексы упражнений для корпуса (повороты, наклоны), брюшного пресса (наклоны, подъемы ног и др.). Кроме того, рекомендуются дыхательная гимнастика (включая упражнения для стимуляции диафрагмального дыхания), ритмичные сжимания-разжимания анального (заднего прохода) сфинктера. Неплохой эффект оказывает систематическая ходьба, подвижные спортивные игры, плавание, бег.

Для пациентов с запорами психогенного происхождения разработана особая методика – гимнастика Трюссо-Бергмана, сочетающая в себе дыхательные упражнения с произвольными движениями (вы