Дифференциальный диагноз при синдроме легочной инфильтрации

Легочной инфильтрат – участок легочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.

По данным рентгенографии органов грудной клетки выделяют: а) ограниченные затемнения и очаги; б) одиночные или множественные округлые тени; в) легочную диссеминацию; г) усиление легочного рисунка

Клинически: субъективные симптомы часто неспефичны (утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, похудание), на поражение легких указывают одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетки; объективно: отставание больной половины грудной клетки в дыхании, усиление голосового дрожания в проекции уплотнения, тупой или притуплённый перкуторный звук, дыхание бронхиальное (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие), дополнительные дыхательные шумы — крепитация, различные хрипы, шум трения плевры и др.

Легочной инфильтрат характерен для следующих заболеваний:

1. пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких; характерны анамнестическая связь с перенесенной ОРВИ, контакт с больным, недомогание, гипертермия и др. симптомы общей интоксикации в течении нескольких дней, кашель, боль в грудной клетки, признаки дыхательной недостаточности

2. инфильтративный туберкулез – характерны постепенное начало с предшествующим периодом немотивированного недомогания, субфебриллитет, кашель, легочной инфильтрат в области верхушки или верхней доли в виде однородного затемнения со свежими очагами в прилегочной ткани, «дорожка» к корню, обызвествленные л.у. в корнях легких

3. легочной эозинофильный инфильтрат (локальный легочной эозинофилит – простой легочной эозинофилит и хроническая эозинофильная пневмония, легочной эозинофилит с астматическим синдромом, легочной эозинофилит с системными проявлениями) – характерно отсутствие проявлений или клиника похожая на пневмонию, гомогенные инфильтраты в различных отделах легких «летучего» характера, быстрый эффект от ГКС терапии

4. затемнение при злокачественных опухолях (центральный и периферический рак легкого, одиночные и множественные метастазы в легкие, лимфомы, саркомы легкого) – для периферического рака характерны в анамнезе длительное курение, непродуктивный кашель, повторные пневмонии одной локализации, пожилой возраст, на обзорной рентгенограмме тень однородная или с полостями распада, с бугристыми неровными контурами, окружающая легочная ткань интактна, л.у. средостения часто увеличены; при метастазах на рентгенограмме – множественные круглые тени

5. затемнение при доброкачественных опухолях (гамартома, аденома бронха, хондрома, невриномы) – одиночные шаровидные образования с четкими контурами, существующие на протяжении длительного времени; «дорожки» к корню нет; окружающая легочная ткань интактна

6. аномалии развития легких: киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого); простая и кистозная гипоплазия лёгких; артериовенозные аневризмы в легких; лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

7. нагноительные заболевания легких: абсцесс легкого, гангрена легкого

8. очаговый пневмосклероз: постпневмонический, посттуберкулезный

9. инфаркт легкого после ТЭЛА – развивается только у части больных, перенесших ТЭЛА; диагностика основана на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования (ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ, ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии)

10. гемосидероз легких — сочетается с гемосидерозом других органов, характерны повторные кровоизлияния в легочную ткань, кровохарканье, анемия; на обзорной рентгенограмме ОГК — двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких; в мокроте обнаруживают гемосидерофаги; необходима биопсия легкого

11. эхинококкоз легкого – субъективные симптомы отсутствуют, киста округлая или овальная с перетяжками и выпячиваниями, с ровными, четкими контурами, однородной структуры; окружающая легочная ткань интактна

12. пульмониты при иммунопатологических заболеваниях: системные васкулиты, СКВ, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, базальный пневмофиброз при системном склерозе

13. идиопатический легочной фиброз (фиброзирующий альвеолит)

14. саркоидоз легких – характерно чаще постепенное бессимптомное начало без признаков интоксикации, узловатая эритема, рентгенограмма, характерная для ТБ, но при отрицательных туберкулиновых пробах

15. лекарственная токсическая пневмония (нитрофураны, амиодарон, ПАСК, сульфаниламиды, салицилаты)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»

МИНСК, 2008

Инфильтрат в лёгком
– это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

По данным рентгенологического исследования:

1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

2) Округлая тень – одиночная или множественная

3) Легочная диссеминация

4) Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

-Неспецифичны

-Могут указывать на поражение дыхательной системы

-Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье

-Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела

-Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

— Отставание больной половины грудной клетки в дыхании

— Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения

— Тупой или притуплённый перкуторный звук

— Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)

— Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1.
ПНЕВМОНИЯ

Пневмония

– острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По причине возникновения:

—
Первичная пневмония

= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)

= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)

= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)

= грибковая (кандиды, актиномицеты)

— Вторичная пневмония

= в результате нарушения кровообращения (застойная)

= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)

= в зоне ателектаза

= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)

= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)

= при аспирации

= липоидная (после аспирации парафина, масла)

Классификация пневмоний

1) Внебольничная

2) Нозокомиальная (внутрибольничная)

3)
Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с

SARS

=ТОРС – вызывается коронавирусами

4)
У лиц с иммунодефицитом

5)
Аспирационная

По объёму легочного инфильтрата

-Долевая (ранее крупозная)

-Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)

-Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)

-Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1. Анамнез

** связь с перенесённой ОРВИ

** контакт с больным

** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует

2. Жалобы:

** характерные для интоксикационного синдрома

** гипертермия

** кашель

** боль в грудной клетке

** ДН

** возможно полное отсутствие жалоб

2.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Классификация:

1. Очаговый Т легких

2. Инфильтративный Т

3. ПТК

4. Туберкулома легких

5. Силикотуберкулёз

6. Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования

Подозрение на туберкулёз:

— Постепенное начало

— Предшествовал период немотивированного недомогания

— Субфебрилитет, кашель

— Физикальные симптомы выражены слабо

— Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли

— Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги

— «Дорожка» к корню

— В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы

Казеозная пневмония:

· пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса

· без тенденции к ограничению

· наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких

· массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии

· в результате – диссеминация специфического процесса

3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Клиническая классификация, 1990

1. Локальный легочный эозинофилит

· простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель

· хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы

2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы

3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна

Клиника

— Чаще отсутствует

— Возможны проявления, характерные для пневмонии

— Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню

— Локализуются в различных отделах лёгкого

— Характерна «летучесть»

— Быстрый эффект ГКС

4.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ

— Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические

частицы

— Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата

— Описаны:

— «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»

— «Лёгкое птичника»

— «Лёгкое работника табачной плантации»

5.
ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

— центральный рак легкого

— периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака

— метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный

— лимфомы легкого

— саркомы легкого

Периферический рак:

o бугристые, неровные контуры тени

o структура тени однородная или с полостями распада

o окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)

o отводящей дорожки к корню нет

o часто увеличены лимфоузлы средостения

Анамнез

o пожилой возраст

o курение

o повторные пневмонии одной локализации

o длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного

Метастатические поражения:

— множественные круглые тени

— необходим поиск первичной опухоли

— чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

= гамартома

= аденома бронха

= хондромы

= невриномы

Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической

Характерно:

· одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени

· чаще шаровидные образования с чёткими контурами

· отсутствует «дорожка»

· окружающая ткань интактна

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ

— Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)

— Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты

— Артериовенозные аневризмы в легких

— Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией

Термины:

Абсцесс

– отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»

Гангрена

Гангренозный абсцесс

??? На сегодняшний день нет определения

Классификация:

1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого

— ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))

— распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная — легочная, легочно-плевральная)

— ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)

— распространенная гангрена (прогрессирующая)

2. Хроническая гнойная деструкция лёгких

9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

= постпневмонический

= посттуберкулёзный

10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)

Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА

* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ

* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ

— встречается редко

— сочетается с гемосидерозом других органов

— происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань

— кровохарканье, анемия

— рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких

— имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель

Диагноз:

— гемосидерофаги в мокроте

— десфераловый тест

— биопсия лёгкого

12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО

— отсутствуют субъективные симптомы

— форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями

— контуры тени ровные, чёткие

— структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки

— окружающая ткань, как правило, интактна

13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

== системный васкулит

== СКВ

== синдром Гудпасчера

== гранулематоз Вегенера

== базальный пневмофиброз при системном склерозе

14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)

Критерии (2000г):

Большие:

— исключение других интерстициальных заболеваний лёгких

— изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена

— двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ

— нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа

Малые:

— возраст старше 50

— незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке

— длительность заболевания более 3 месяцев

— инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого

Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых

15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

— параэзофагеальная

— аксиальная

16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ

— неизвестной этиологии

— начало постепенное, бессимптомное

— нет признаков интоксикации

— температура нормальная или субфебрильная

— узловатая эритема

— отрицательные туберкулиновые пробы

— рентгенограмма характерна для туберкулёза

17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ

— нитрофураны

— амиодарон

— ПАСК

— сульфаниламиды

— салицилаты

18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

— обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции

— диф.диагностика с опухолевым ателектазом

— в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата

19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ

= гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)

= актиномицеты

20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

— в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества

— рентген — «синдром заполнения альвеол»

— в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.