Дифференциальный диагноз при отечном синдроме
План
1. Определение, классификация отеков
2. Дифференциальная диагностика отечного синдрома
3. Отечный синдром у детей ?????
4. Диагностика отеков
5. Принципы лечения отечного синдрома
- Определение, патогенез, классификация отеков
Отечный синдром — избыточное скопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, сопровождающееся увеличением объема тканей или уменьшением серозной полости с изменением физических свойств (тургор, эластичность) и функции тканей и органов.
Патогенез:
В норме количество жидкости, притекаемой к ткани, равно количеству жидкости, отводимой от нее. Жидкость выносит из ткани продукты жизнедеятельности и приносит питательные вещества из крови. Кровеносные сосуды имеют пористую стенку, но эти поры настолько малы, что не позволяют клеткам крови, белкам и солям выходить за пределы сосудистого русла. Основные причины отеков — это разбалансировка систем поддержания обмена жидкости между тканями и кровеносными сосудами, поддерживаемая с помощью градиентов давлений.
Классификация отеков:
1) В зависимости от этиологии:
1. Кардиальные отеки — при СН
2. Гипоонкотические – заболеваниях почек, гипопротеинемия при заболеваниях печени, кахексия.
3. Венозные отёки — варикозная болезнь вен ног, тромбофлебит глубоких
4. Лимфатические отёки – лимфангиит, слоновость
5. Мембраногенные отеки – воспаление, аллергический отек, токсический отек
6. Эндокринные отеки — Микседема, водянка беременных, циклические отеки при ПМС
7. Ятрогенные (лекарственные) — Гормоны (кортикостероиды, женские половые гормоны),
гипотензивные препараты (алкалоида раувольфии, апрессин, метилдофа, бета-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых каналов), противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин).
8. Другие варианты доброкачественных отеков: ортостатические и идиопатические.
2) По локализации:
1. Локальные: не воспалительного (транссудат) и воспалительного (экссудат) происхождения, связан с нарушением баланса жидкости в определенном участке тканей и органа.
– при заболеваниях вен, лимфатических сосудов, аллергических состояний.
2. Генерализованные развиваются вследствие общей гипергидротации организма, делятся на периферические и полостные (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
1. Кардиальные отеки — при сердечных отёках обычно в анамнезе имеются указания на заболевание сердца или кардиальные симптомы: одышка, ортопноэ, сердцебиения, боли в грудной клетке. Отёки при сердечной недостаточности развиваются постепенно, обычно после предшествующей им одышки. Одновременное с отёками набухание шейных вен и застойное увеличение печени является признаками правожелудочковой недостаточности. Сердечные отёки локализуются симметрично, преимущественно на лодыжках и голенях у ходячих больных и в тканях поясничной и крестцовой областей — у лежачих больных. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. В тяжёлых случаях наблюдается асцит и гидроторакс. Часто выявляется никтурия.
2. Гипоонкотические возникают при гипопротеинемии, особенно дефицита альбумина.
При заболеваниях почек данный тип отёков характеризуются постепенным (нефроз) или быстрым (гломерулонефрит) развитием отёков часто на фоне хронического гломерулонефрита, диабета, красной волчанки, нефропатии беременных, сифилисе, тромбозе почечных вен, некоторых отравлениях. Отёки локализуются не только на лице, особенно в области век (отёчность лица более выражена по утрам), но и на ногах, пояснице, половых органах, передней брюшной стенке. Часто развивается асцит. Одышки, как правило не бывает. При остром гломерулонефрите характерно повышение артериального давления и возможно развитие отёка лёгких. Наблюдаются изменения в анализах мочи. При длительно существующем заболевании почек могут наблюдаться кровоизлияния или экссудаты на глазном дне. При томографии, ультразвуковом исследовании обнаруживается изменение размера почек. Показано исследование функций почек.
Болезни печени приводят к отёкам обычно в поздней стадии постнекротического и портального цирроза. Проявляются они преимущественно асцитом, который часто более выражен по сравнению с отёками на ногах. При обследовании выявляются клинические и лабораторные признаки основного заболевания. Чаще всего имеет место предшествующий алкоголизм, гепатит или желтуха, а также симптомы хронической печёночной недостаточности: артериальные паукообразные гемангиомы («звёздочки»), печёночные ладони (эритема), гинекомастия и развитые венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Характерными признаками считаются асцит и спленомегалия.
Отёки, связанные с недостаточным питанием развиваются при общем голодании (кахектический отёк) или при резком недостатке в пище белков, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник, тяжёлых авитаминозах (бери-бери) и у алкоголиков. Обычно присутствуют другие симптомы дефицита питания: хейлоз, красный язык, снижение массы тела. При отёках, обусловленных заболеваниями кишечника, в анамнезе нередко имеются указания на боли в кишечнике или профузный понос. Отёки обычно небольшие, локализуются преимущественно на голенях и стопах, часто обнаруживается одутловатость лица.
3. Венозные отёки
В зависимости от причины венозные отёки могут быть как острыми, так и хроническими. Для острого тромбоза глубоких вен типичны боль и болезненность при пальпации над поражённой веной. При тромбозе более крупных вен обычно наблюдается также и усиление поверхностного венозного рисунка. Если хроническая венозная недостаточность обусловлена варикозным расширением вен или несостоятельностью (постфлебитической) глубоких вен, то к ортостатическим отёкам добавляются симптомы хронического венозного стаза: застойная пигментация и трофические язвы.
4. Лимфатические отёки
Эта разновидность отёков относится к местным отёкам; они обычно болезненны, склонны к прогрессированию и сопровождаются симптомами хронического венозного застоя. При пальпации область отёков плотная, кожа утолщена («свиная кожа» или корка апельсина»), при поднятии конечности отёчность убывает медленней, чем при венозных отёках. Выделяют идиопатическую и воспалительную формы отёка (самая частая причина последней — дерматофития), а также обструктивную (в результате хирургического вмешательства, рубцевания при радиационном поражении или при неопластическом процессе в лимфатических узлах), приводящих к лимфостазу. Длительный лимфатический отёк приводит к накоплению в тканях белка с последующим разрастанием коллагеновых волокон и деформацией органа — слоновостью.
5. Мембраногенные отеки. Обусловлены повышенной проницаемостью мембран капилляров.
Аллергический отек. Он развивается настолько быстро, что может угрожать жизни человека, если появляется в области шеи и лица. Из-за чрезмерной реакции организма на проникновение чужеродного вещества (аллергена) резко расширяются сосуды в области внедрения, что приводит к выходу жидкости в окружающие ткани. В области шеи этот отек приводит к сдавлению и отеку гортани и голосовых связок, трахеи – затрудняется или прекращается полностью поступление воздуха в легкие и пациент может погибнуть от удушья. Такое состояние обычно называют отеком Квинке.
Травматический отек — отёчность после механической травмы сопровождается болью и болезненностью при пальпации и наблюдаются в зоне перенсенной травмы (ушиб, перелом и т.д.)
Воспалительный отек, сопровождается болью, покраснением, повышением температуры. Причина этого в перерастяжении венозных сосудов из-за повышения притока крови, снижение эффективности их работы по отведению жидкости из воспаленной области и повышение проницаемости их стенки под действием белков, реагирующих на воспаление.
Токсический отек возникает при укусах змей, насекомых, при воздействии боевых отравляющих веществ.
Источник
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Òåðàïèè
íà òåìó:
«Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îòå÷íîãî ñèíäðîìà»
Ïåíçà 2010
Ïëàí
Ââåäåíèå
1. Ìåõàíèçìû îòåêîâ
2. Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
Îòåêè ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ÷àñòûõ ñèìïòîìîâ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè è âñòðå÷àþòñÿ ïðè öåëîì ðÿäå çàáîëåâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò îáùåïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè îòåêîâ, íî â ïðåäñòàâëåííîé êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè îòåêîâ îáîáùåíû îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè ýòîãî ñèìïòîìà:
· Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
· Ñòåíîç èëè íåäîñòàòî÷íîñòü ñåðäå÷íîãî êëàïàíà
· Âðîæäåííûå íåêëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà
· Âûñîêîîáúåìíûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ
· Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
· Äèñãîðìîíàëüíûå îòåêè
· Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì
· Áåëêîâîå ãîëîäàíèå
· Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
· Ãèïåðàëüäåñòåðîíèçì
· Àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå
· Ïàòîëîãèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ
· ÕÂÍ
· Àíàôèëàêñèÿ
· Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì
· Èçáûòî÷íîå ïåðîðàëüíîå ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè
· Ìèêðîáíîå âîñïàëåíèå
· Èäèîïàòè÷åñêèå îòåêè
1. Ìåõàíèçìû îòåêîâ
Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè îòåêîâ ÿâëÿþòñÿ ïîíèæåíèÿ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ò.å. äàâëåíèÿ, ôîðìèðóþùåãîñÿ âñëåäñòâèå îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè àëüáóìèíà) è îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè (äàâëåíèå, îáóñëîâëåííîå îñìîëÿðíîñòüþ ïëàçìû, îäíèì èç êîìïîíåíòîâ åãî ÿâëÿåòñÿ îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå). Òàêæå îòåêè ðàçâèâàþòñÿ ïðè ïîâûøåíèè ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè â êàïèëëÿðå. Ïðîòèâîäåéñòâóþùèìè ñèëàìè Ð ãèäÿâëÿþòñÿ Ð îíê, Ð îñì è Ð ò. Òêàíåâîå äàâëåíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç îñìîëÿðíîñòè ìåæóòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà è äàâëåíèÿ ìåæóòî÷íîé òêàíè íà ñòåíêó êàïèëëÿðà. Âàæíûì ôàêòîðîì ïîÿâëåíèÿ îòåêîâ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðíîé ñòåíêè, ðàçâèâàþùååñÿ ïðè ãèïîêñèè, ãèïåðêàïíèè, àöèäîçå, âîñïàëåíèè, ïîâûøåíèè Ð ãèä.
 ñâÿçè ñ âûøåîïèñàííûì ïåðå÷èñëåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû çàïóñêàþò ðàçíûå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ îòåêîâ. Ýòî îòðàæàåòñÿ íà õàðàêòåðå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çàäà÷à ïðè âèäå îòåêîâ ôîðìèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè ïåðå÷èñëåííûõ îñíîâíûõ ïðè÷èí îòåêîâ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ è êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè. Äëÿ òîãî ÷òîáû îïðåäåëèòü, ñîîòâåòñòâóåò ëè âûäåëåííûé ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì, íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì. Áåçóñëîâíî, êàæäîå èç ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ôîðìèðîâàíèþ îòåêîâ, èìååò ñâîþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, îòðàçèòü êîòîðóþ â àëãîðèòìå çíà÷èò ñäåëàòü åãî ãðîìîçäêèì è íåôóíêöèîíàëüíûì.
2. Ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà
Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì
Ãåíåç îòåêîâ ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå ñâÿçàí ñî ñíèæåíèåì îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà. Ýòè îòåêè åùå íàçûâàþòñÿ áåçáåëêîâûìè. Õàðàêòåðíûìè ÿâëÿþòñÿ èõ ñèììåòðè÷íîñòü, à òàêæå ëîêàëèçàöèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïîñëåäíåå íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè ïðåáûâàþùèõ â ïîëîæåíèè ñòîÿ èëè ñèäÿ ñ îïóùåííûìè âíèç íîãàìè. Îòå÷íûå òêàíè èìåþò ñâîéñòâî ôîðìèðîâàòüñÿ â òåõ ó÷àñòêàõ òåëà, âåíîçíîå äàâëåíèå êðîâè â êîòîðûõ ïîçèöèîííî ïîâûøåíî. Îòåêè ñïîñîáíû ïîçèöèîííî ìèãðèðîâàòü, ò.å. â çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ òåëà ïàöèåíòà, îòåêàòü ìîãóò ðóêè, ëèöî è øåÿ, êîðïóñ. Ïðè äëèòåëüíîì ïîëîæåíèè ëåæà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé óìåíüøàþòñÿ, ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé è ëèöà. Íåðåäêî èíòåíñèâíîñòü îòåêîâ íîñèò àñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Ïðè äëèòåëüíîì ëåæàíèè íà áîêó áîëüøå îòåêàþò êîíå÷íîñòè ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû. Îáÿçàòåëüíûìè ñïóòíèêàìè îòåêîâ ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå ÿâëÿþòñÿ âûñîêàÿ ïðîòåèíóðèÿ è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ. Îòñóòñòâèå îäíîãî èç ýòèõ ïðèçíàêîâ ñòàâèò ïîä ñîìíåíèå íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì
Ïðè íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå ÷àùå âñåãî îòåêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ëèöå, à èìåííî â ïåðèîðáèòàëüíîé çîíå, à òàêæå â îáëàñòè ôàëàíã ïàëüöåâ è ïðåäïëå÷èé. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïðè íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå ñíèæàåòñÿ ýêñêðåöèÿ íàòðèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ãèïåðíàòðèåìèè. Êîìïåíñàòîðíîé ðåàêöèåé ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñïðåäåëåíèå íàòðèÿ ñ åãî ïåðåõîäîì èç ñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíåñîñóäèñòîå. Òàêèì îáðàçîì ôîðìèðóåòñÿ òêàíåâîé ãèïåðíàòðèîç, ïðèâîäÿùèé ê ïîâûøåíèþ îñìîëÿðíîñòè ìåæóòî÷íîé òêàíè è ðîñòó Ð ò, ýòî ïðèâîäèò ê ïåðåõîäó âîäû â ìåæóòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Äàííûé ïðîöåññ íàáëþäàåòñÿ âî âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà, îäíàêî áîëüøå îòåêàþò ðûõëûå ãèäðîôèëüíûå ó÷àñòêè êëåò÷àòêè. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ îòåêîâ. Îòåêè ÿâëÿþòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè è â áîëüøåé ñòåïåíè çàìåòíû íà ëèöå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì ïîìèìî îòåêîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ìî÷åâîé è ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîìû. Äëÿ òîãî ÷òîáû íàïîìíèòü âàì êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåôðèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, íåîáõîäèìî âñïîìíèòü ìàòåìàòèêó:
Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì = Ìî÷åâîé ñèíäðîì + Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì + Ãèïåðãèäðàòàöèÿ
Ìî÷åâîé ñèíäðîì
= Ýðèòðîöèòóðèÿ è/èëè Ïðîòåèíóðèÿ < 3,5 ã/ñó ò
Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì = Àà (ïðè õðîíè÷åñêîì íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå) èëè îñòðàÿ ãèïåðòåíçèâíàÿ ðåàêöèÿ (ïðè îñòðîì íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå)
Ãèïåðãèäðàòàöèÿ = Ïåðèôåðè÷åñêèå, ïîëîñòíûå è ïàðåíõèìàòîçíûå îòåêè Ãèïåðâîëåìèÿ
Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì
Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå è â îñíîâíîì ñâÿçàí ñ òðåìÿ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè: ïðèìåíåíèåì äèóðåòèêîâ, ÕÑÍ è íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.  äàííîì ñëó÷àå Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì îáîçíà÷àåòñÿ êàê âòîðè÷íûé. Âûäåëÿþò òàêæå ñèíäðîì Êîíà, îáóñëîâëåííûé äîáðîêà÷åñòâåííîé îïóõîëüþ íàäïî÷å÷íèêà (àëüäîñòåðîìà) ñ ãèïåðïðîäóêöèåé àëüäîñòåðîíà.  äàííîì ñëó÷àå èìååò ìåñòî ïåðâè÷íûé Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì. Óäàëåíèå îïóõîëè ñîïðîâîæäàåòñÿ êóïèðîâàíèåì êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ.
 äèàãíîñòèêå ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà èñïîëüçóåòñÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àëüäîñòåðîíà êðîâè. Ïðè çàáîðå êðîâè â ïîëîæåíèè ëåæà êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â íîðìå ñîñòàâëÿåò 8-172, ïðè çàáîðå â ïîëîæåíèè ñòîÿ 30-355 ìã/ìë.
Ïðè ïåðâè÷íîì ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìå êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â êðîâè ïðåâûøàåò íîðìàëüíóþ â 5-10 ðàç. Îòìå÷àåòñÿ çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû, óñèëèâàåòñÿ ýêñêðåöèÿ êàëèÿ ñ ìî÷îé. Îòåêè íîñÿò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Îòåêàþò ëèöî, êîíå÷íîñòè. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
 îòëè÷èå îò ïåðâè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà âòîðè÷íûé íå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ãèïåðòåíçèîííîãî ñèíäðîìà. Çíà÷èòåëüíî ìåíåå âûðàæåí îòå÷íûé ñèíäðîì (ïàñòîçíîñòü ëèöà, ïàëüöåâ ðóê è íîã). Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì íå ÿâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé ïðè÷èíîé àíàñàðêè, îäíàêî âûðàæåííûå îòåêè, íàïðèìåð, ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå èëè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîòåêàþò, êàê ïðàâèëî, ñ ÿâëåíèÿìè âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà. Ýòî îáóñëîâëåíî ìíîãèìè ïðè÷èíàìè. Ãëàâíûìè ñðåäè íèõ ÿâëÿþòñÿ ïðèìåíåíèå ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ äëÿ áîðüáû ñ îòåêàìè ñ ðàçâèòèåì ãèïîíàòðèåìèè, ôîðìèðîâàíèå ãèïîâîëåìèè (íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì), öèðêóëÿòîðíàÿ ãèïîêñèÿ (õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Îíè ÿâëÿþòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ñåêðåöèè ðåíèíà, àêòèâèðóþùåãî ïðåîáðàçîâàíèå àíãèîòåíçèíîãåíà â àíãèîòåíçèí I, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè àíãèîòåíçèíà II è àëüäîñòåðîíà. Ñåêðåöèÿ àëüäîñòåðîíà óñèëèâàåòñÿ òàêæå íàïðÿìóþ ïðè âîçäåéñòâèè äàííûõ ôàêòîðîâ.
Ïðè ïðèåìå äèóðåòèêîâ, â îñîáåííîñòè ïåòëåâûõ (ôóðîñåìèä, òîðàñåìèä, ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà), íàáëþäàåòñÿ ãèïîíàòðèîç, ÿâëÿþùèéñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ñåêðåöèè àëüäîñòåðîíà.  ñâÿçè ñ ýòèì åæåäíåâíûé ïðèåì ôóðîñåìèäà â îäíîé è òîé æå äîçå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äèóðåçà, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ïîëíîãî êóïèðîâàíèÿ ÿâëåíèé ãèïåðãèäðàòàöèè. Ïðè ïñåâäîñèíäðîìå Áàðòòåðà îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì çâåíîì ðàçâèâàþùèõñÿ èçìåíåíèé âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî çëîóïîòðåáëåíèÿ ôóðîñåìèäîì ÿâëÿåòñÿ ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì.
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòåêè ñâÿçàíû ñ ïîâûøåíèåì Ð ãèä è óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè âñëåäñòâèå öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè. Ïîñêîëüêó ðîñò Ð ãèä îáóñëîâëåí ñíèæåíèåì ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà, ãèïåðòåíçèÿ â ñèñòåìå ïîëûõ âåí ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â âåíóëàõ è êàïèëëÿðàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè îáóñëîâëåíû èçîëèðîâàííîé ïðàâîæåëóäî÷êîâîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè åå ñî÷åòàíèåì ñ ëåâîæåëóäî÷êîâîé. Ïîìèìî ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïðè÷èí ñëåäóåò óêàçàòü íà ðàçâèòèå âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà ñ çàäåðæêîé âîäû è íàòðèÿ ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñàìîñòîÿòåëüíî âûçûâàþùèì èëè óñèëèâàþùèì îòåêè.
Ïîñêîëüêó â ãåíåçå îòåêîâ ãëàâíóþ ðîëü èãðàåò ãèäðîñòàòè÷åñêèé êîìïîíåíò, îíè íàáëþäàþòñÿ â òåõ ÷àñòÿõ òåëà, â êîòîðûõ ïîçèöèîííî Ð ãèä âûøå (íèæíèå êîíå÷íîñòè). Îòåêè íîã èìåþò ñâîéñòâî óìåíüøàòüñÿ â ïîëîæåíèè ëåæà, ïðè ýòîì óñèëèâàþòñÿ îòåêè ëèöà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáû÷íî îòåêè óìåíüøàþòñÿ ïðè òåðàïèè ïåòëåâûìè äèóðåòèêàìè. Âîçìîæíî ðàçâèòèå àíàñàðêè, à òàêæå ïîëîñòíûõ è ïàðåíõèìàòîçíûõ îòåêîâ, ÷àñòî ñîïóòñòâóþùèõ ïåðèôåðè÷åñêèì îòåêàì. Îòåêè ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ äðóãèìè åå ñèìïòîìàìè â âèäå îáùåé ñëàáîñòè, îäûøêè, íåäîìîãàíèÿ.  àíàìíåçå, êàê ïðàâèëî, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, êàðäèîìèîïàòèÿ, âðîæäåííûé èëè ïðèîáðåòåííûé ïîðîê ñåðäöà è ò.ä.). Îäûøêà óñèëèâàåòñÿ ïðè õîäüáå è óìåíüøàåòñÿ â ïîêîå. Ïðè ýõîêàðäèîñêîïèè âûÿâëÿþò ïðèçíàêè ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ñíèæåíèÿ ôðàêöèè âûáðîñà, óâåëè÷åíèÿ êîíå÷íîãî ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìîâ, óìåíüøåíèÿ óäàðíîãî îáúåìà. Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè íå íàáëþäàåòñÿ ãèïîàëüáóìèíåìèè, à ïðè èññëåäîâàíèè ìî÷è ïðîòåèíóðèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì èëè áåëêîâîå ãîëîäàíèå â êà÷åñòâå ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî èçâåñòåí ôåíîìåí çàñòîéíîé ïî÷êè, ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðîÿâëÿþùèéñÿ íåáîëüøîé ïðîòå-èíóðèåé ñî ñíèæåíèåì ïî÷å÷íîé ôóíêöèè, êîòîðîå íîñèò âîëíîîáðàçíûé õàðàêòåð è íàðàñòàåò èëè óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ èëè êóïèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ äåêîìïåíñàöèè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äàííîå ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå íå âñåãäà ëåãêî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãëîìåðóëîíåôðèòîì íà ôîíå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè çàñòîéíîé ïî÷êå (âòîðè÷íîé íåôðîïàòèè íà ôîíå õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè) íå áûâàåò íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êðàéíå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ãåìàòóðèÿ, è îáúÿñíåíèå åå ïîÿâëåíèÿ íåðåäêî ëåæèò â ïëîñêîñòè ÿòðîãåííîé ïàòîëîãèè (ëåêàðñòâåííûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò). Ïîñëåäíþþ òàêæå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàñòîéíîé ïî÷êîé. Íàëè÷èå èçîëèðîâàííîé ýðèòðîöèòóðèè, îòñóòñòâèå óñèëåíèÿ îòåêîâ, ïðèñóòñòâèå ïðè÷èííîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà èëè èõ êîìáèíàöèè (ÍÏÂÏ, àíàëüãåòèêè, àìèíîãëèêîçèäû), à òàêæå âîññòàíîâëåíèå ïî÷å÷íîé ôóíêöèè ïîñëå îòìåíû äàííûõ ëåêàðñòâ ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.
Äàëåêî íå âñå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì îòåêîâ, îäíàêî èõ ïîÿâëåíèå íà ôîíå õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáúÿñíÿåò èõ ñî÷åòàíèå ñ îòå÷íûì ñèíäðîìîì.
Áîëåå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ ãåíåç îòå÷íîãî è ìî÷åâîãî ñèíäðîìîâ îáúÿñíÿåòñÿ îäíèì çàáîëåâàíèåì. Íàïðèìåð, ó áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî èíôåêöèîííûì ýíäîêàðäèòîì, ôîðìèðóåòñÿ êëàïàííûé ïîðîê ñåðäöà ñ ðàçâèòèåì òÿæåëîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è, êàê ñëåäñòâèå, îòå÷íûé è ìî÷åâîé ñèíäðîìû (çàñòîéíàÿ ïî÷êà), ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðîòåêàåò ïî òèïó ãëîìåðóëîíåôðèòà, îáóñëîâëåííîãî èììóíîêîìïëåêñíûì ìåõàíèçìîì, ïðèâîäÿùåãî ê ôîðìèðîâàíèþ ìî÷åâîãî ñèíäðîìà è âíîñÿùåãî âêëàä â ðàçâèòèå îòåêîâ.  äàííîì ñëó÷àå ïðîâåäåíèå ïóíêöèîííîé íåôðîáèîïñèè äàëåêî íå âñåãäà ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó, à â ñèëó òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è íàëè÷èÿ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ áèîïñèè ïîñëåäíÿÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âðÿä ëè âîçìîæíîé.
Èçáûòî÷íîå
ïåðîðàëüíîå ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè
Îäíîé èç âîçìîæíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ îòåêîâ ìîæåò ñòàòü àëèìåíòàðíàÿ ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ìíîãî ïîâàðåííîé ñîëè è æèäêîñòè (íàïðèìåð, ïðèåì ñîëåíîé ðûáû ñ óïîòðåáëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âîäû èëè ïèâà). Ëåãêèå îòåêè ïîÿâëÿþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ è ïðîõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 1-2 ñóòîê. Îòåêàþò ëèöî (ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè), ðåæå ïàëüöû ðóê è íîã (ñèìïòîì òóãîãî êîëüöà). Îòåêè ÷àùå âîçíèêàþò ó ëèö ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê ðåòåíöèè íàòðèÿ ïî÷êàìè (ñîëü÷óâñòâèòåëüíûõ). Íåðåäêî îòåêè ñîïðîâîæäàþòñÿ îñòðûì ïîâûøåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ó íîðìîòîíèêîâ èëè ãèïåðòîíè÷åñêèì êðèçîì ó ëèö, ñòðàäàþùèõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.
Ó íåêîòîðûõ çäîðîâûõ ëþäåé ïîÿâëåíèå îòå÷íîñòè ïîä ãëàçàìè (ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè) ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì èçáûòî÷íîñòè êëåò÷àòêè â äàííîé îáëàñòè è íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Îáû÷íî äàííàÿ ôèçèîãíîìè÷åñêàÿ ÷åðòà ïåðåäàåòñÿ ïî íàñëåäñòâó. Íàìè ïðîâîäèëñÿ ñåìåéíûé àíàëèç 20 çäîðîâûõ ëèö ñ ïåðèîðáèòàëüíûìè îòåêàìè è 20 ëèö áåç òàêîâûõ.  ñåìüÿõ ïðîáàíäîì ñ ïåðèîðáèòàëüíûìè îòåêàìè ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè ðîäñòâà àíàëîãè÷íûå îòåêè âñòðå÷àëèñü ñ ÷àñòîòîé 80% ïî ìàòåðèíñêîé èëè îòöîâñêîé ëèíèè. Ó ðîäñòâåííèêîâ ïðîáàíäîâ áåç îòåêîâ ðàñïðîñòðàíåííîñòü îòåêîâ íå ïðåâûøàåò 5%. Ïî íàøèì äàííûì, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýòèõ îòåêîâ â ðåãèîíàëüíîé ïîïóëÿöèè ñîñòàâèëà 37% (n=300). Ïðè ýòîì ïðè ñêðèíèíãîâîì èññëåäîâàíèè òîëüêî ó 7% áûëà âûÿâëåíà ïàòîëîãèÿ ìî÷åâîãî îñàäêà. Òàêèì îáðàçîì, íà íàø âçãëÿä, öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü ñåìåéíûå ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè, íå ÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìîì ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè.
Âûñîêîîáúåìíûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ
Äàííàÿ ïðè÷èíà îòåêîâ ëåæèò â ïëîñêîñòè ÿòðîãåíèè. Ïðè ñóäåáíîìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçå ñëó÷àÿ òåðàïèè ïàöèåíòà 18 ëåò, ñòðàäàâøåãî ñàõàðíûì äèàáåòîì è óìåðøåãî îò îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, íàìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñìåðòü íàñòóïèëà âñëåäñòâèå èçáûòî÷íûõ èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ. Íà ïðîòÿæåíèè äåñÿòè äíåé áîëüíîìó ïðîèçâîäèëèñü èíôóçèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ðàñòâîðà Ðèíãåðà-Ëîêà â îáúåìå îò 10 äî 13 ë/ñóò.
Íà âòîðûå ñóòêè ïîÿâèëàñü îòå÷íîñòü ñòîï è ãîëåíåé, êîòîðàÿ, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ, íå èñ÷åçàëà. Îòåê çðèòåëüíîãî íåðâà è îòåê ëåãêèõ, ïîâûøåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ áûëè êîíñòàòèðîâàíû íà 7-å ñóòêè ëå÷åíèÿ, ïîÿâèëèñü ìîçãîâûå ñèìïòîìû â âèäå ïîñòîÿííîé äèôôóçíîé ãîëîâíîé áîëè, ãèïåððåôëåêñèè. Íàáëþäàëñÿ òàêæå îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ðîòîãëîòêè, ðàñöåíåííûé îòîðèíîëàðèíãîëîãîì êàê òîíçèëëèò, íåñìîòðÿ íà òîíçèëýêòîìèþ â àíàìíåçå. Íàáëþäàëèñü òàêæå îñòðîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîëèóðèÿ, æàæäà è ãèïåðíàòðèåìèÿ.  äàííîì ñëó÷àå îïèñàíû ïðàêòè÷åñêè âñå ñèìïòîìû, ñîïóòñòâóþùèå âûñîêîîáúåìíûì èíôóçèÿì.  îñíîâå îòåêîâ ëåæèò ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ.  Ðîññèè îòñóòñòâóþò äàííûå î ïîäîáíîì âèäå ÿòðîãåíèè, êàê è â îòíîøåíèè áîëüøèíñòâà äðóãèõ ÿòðîãåíèè.
Ïðè âûáîðî÷íîì àíàëèçå èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â îòäåëåíèÿõ òåðàïèè è êàðäèîëîãèè (n=177), íåîáîñíîâàííûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ ïðîèçâîäèëèñü â 76% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì èçáûòî÷íûå èíôóçèè, ñïîñîáíûå ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, ïðîâîäèëèñü â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ èõ íåìîòèâèðîâàííîãî íàçíà÷åíèÿ. Ïðè áåñåäå ñ âðà÷àìè íàèáîëåå ÷àñòûìè àðãóìåíòàìè â íàçíà÷åíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè ÿâèëàñü íåîáõîäèìîñòü ïðîâåñòè äåçèíòîêñèêàöèþ è îáåñïå÷èòü äîëæíûé óðîâåíü ëå÷åíèÿ, ïîñêîëüêó òàáëåòèðîâàííóþ òåðàïèþ áîëüíûå ìîãóò ïîëó÷àòü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Íà íàø âçãëÿä, ðåøåíèå î ïðîâåäåíèè ïëàíîâîé èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæíî ïðèíèìàòüñÿ êîíñèëèóìîì âðà÷åé, à ñëó÷àè íåîáîñíîâàííîé èíôóçèîííîé òåðàïèè ñîïðîâîæäàòüñÿ îñîáûì âíèìàíèåì ýêñïåðòîâ ñòðàõîâûõ ìåäèöèíñêèõ êîìïàíèé.
Áåëêîâîå ãîëîäàíèå
Îòåêè è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ ïðè áåëêîâîì ãîëîäàíèè âçàèìîñâÿçàíû. Îòåêè âîçíèêàþò â ñëó÷àå áåëêîâîãî èëè ïîëíîãî ãîëîäàíèÿ ïðè óñëîâèè ñâîáîäíîãî ïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè.  ýòîì ñëó÷àå îòåêè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ óæå íà 3-5-å ñóòêè.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îïðîñ ïàöèåíòà ñ ïîñòðîåíèåì ïèùåâîãî äíåâíèêà, à òàêæå íàëè÷èå ãèïîàëüáóìèíåìèè â îòñóòñòâèå ïðîòåèíóðèè. Îòåêè èìåþò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. ×àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà íîãàõ. Íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ èëè âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ðàñòâîðà àëüáóìèíà ñîïðîâîæäàåòñÿ êóïèðîâàíèåì îòåêîâ. Äåéñòâèå ôóðîñåìèäà ÿâëÿåòñÿ íèçêèì è âîçðàñòàåò òîëüêî ïîñëå èíôóçèè ðàñòâîðà àëüáóìèíà.
Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòåêè âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ áåëîêñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè ïå÷åíè è ïàäåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî óðîâíÿ àëüáóìèíà. Òàêæå îòåêè ìîãóò óñèëèâàòüñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãåïàòîðåíàëüíûì ñèíäðîìîì âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ãèïåðãèäðàòàöèè è ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè.  ñëó÷àå ñîõðàíåíèÿ àäåêâàòíîãî äèóðåçà ââåäåíèå ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà èëè òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïîçâîëÿþò ñíèçèòü îòåêè.
Ëèòåðàòóðà
1. Íåôðîëîãèÿ. Êëþ÷è ê òðóäíîìó äèàãíîçó/ Ì.Ì.Áàòþøèí Ýëèñòà: ÇÀÎð ÍÏÏ «Äæàíàãàð», 2007.
2. Íåôðîëîãèÿ. Îñíîâû äèàãíîñòèêè / Ïîä ðåä. äðîô. Â. Ï. Òåðåíòüåâà. (Ñåðèÿ «Ìåäèöèíà äëÿ Âàñ».) Ðîñòîâ í/Ä: Ôåíèêñ, 2003.
ñîäåðæàíèå ..
108
109
110 ..
Источник