Дифференциальный диагноз при анемическом синдроме
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Людмила Смирнова,
заведующая кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО,
доктор мед. наук,профессор.
Анемический синдром является самым распространенным гематологическим синдромом. Многие заболевания системы крови, а также других органов и систем (печени, почек, ЖКТ, иммунной системы, соединительной ткани), злокачественные опухоли различных локализаций могут начинаться с анемического синдрома. Снижение показателей гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста, менее 110 г/л у беременных, менее 130 г/л у мужчин выступает общепризнанным критерием анемического синдрома.
ИДЕАЛЬНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ анемий не существует. Так, самую распространенную железодефицитную можно отнести к разным группам анемий: связанная с кровопотерей, нарушением кроветворения, опухолевым процессом и т. п. В связи с этим классификация по этиологическому принципу слишком громоздкая и неудобная для практического применения.
Андрей Воробьев и Лев Идельсон предложили рабочую классификацию анемий — патогенетическую, приемлемую для практического врача:
1) острые постгеморрагические;
2) железодефицитные;
3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические);
4) связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные);
5) гемолитические;
6) связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.
Каждая из этих групп анемий подразделяется на несколько подгрупп (или даже несколько десятков подгрупп, как, например, гемолитические).
На первом этапе распознавания анемии удобно использовать ИНДЕКСЫ КРАСНОЙ КРОВИ, предоставляемые гематологическим анализатором:
МСН — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. По этому критерию все анемии делятся на нормохромные (28–31 пикограмм (pg) в одном эритроците), гипохромные
( 31 pg). Нормальный показатель МСН характерен для острой постгеморрагической, гемолитической и апластической анемий;
МСV — средний объем эритроцита, нормальные границы 78–98 фемтолитров (fl). По данному показателю анемии делятся на нормоцитарные (78–98 fl), микроцитарные ( 98 fl);
RDW — широта распределения эритроцитов по объему, нормальные границы 11–14 %, выступает показателем анизоцитоза эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП) – устаревший индекс красной крови – показывает, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным, повышенным или пониженным (норма 0,8–1,05). Данный показатель дает большую погрешность, его следует исключить из клинико-лабораторной практики.
Если выявляется гипохромная микроцитарная анемия (МСН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА: сухость кожи, ломкость волос и ногтей, мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров, дисфагия, извращение вкуса, запаха, субфебрильная температура, повышенная раздражительность, ухудшение памяти.
Подтверждают железодефицитный характер анемии лабораторные показатели: сниженные уровни сывороточного ферритина (СФ) (отражает количество депонированного организмом железа) и сывороточного железа (СЖ). Следует помнить, что ферритин является белком острой фазы, поэтому его уровень может повышаться при наличии очага воспаления, инфекции, опухоли. Главным диагностическим критерием ЖДА является уровень СФ (см. табл. 1).
Таблица 1. Показатели тестов феррокинетики при ЖДА
Выявив гипохромную микроцитарную анемию, следует помнить, что наряду с ЖДА в эту группу входят анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, АХЗ. Однако указанные патологии сопровождаются повышенным показателем СФ. АХЗ вошла в МКБ-10 в рамках класса III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», блок D63 «Анемия при хронических болезнях». Развивается на фоне различных заболеваний: пневмонии, ревматоидного артрита, коллагенозов, при инфекционных болезнях, в т. ч. при туберкулезе, остеомиелите, лейкозах. Нефрогенная анемия (при хронической почечной недостаточности) не входит в настоящее время в группу АХЗ, поскольку имеет иной генез.
АХЗ имеет ряд общих признаков: всегда вторична, возникает на фоне длительного воспалительного процесса или опухоли, тяжесть зависит от величины очага воспаления или опухоли, активности процесса, отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа. Ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул на транспортирующий железо белок трансферрин. Повышенные запасы ферритина в макрофагах могут быть результатом увеличенного внутриклеточного синтеза апоферритина (белковой части ферритина) в ответ на усиленную продукцию провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа (TNF), интерлейкинов 1,6 (IL-1, IL-6); отражением этого является подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы.
В общем анализе крови обнаруживается анемия — обычно легкой или средней степени тяжести, нормоцитарная, нормохромная или гипохромная микроцитарная. Отражением воспаления могут быть умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, хотя наличие лейкопении не исключает диагноза АХЗ, поскольку повышенные количества гамма-интерферона могут значительно подавлять миелоидные предшественники. Характерную динамику тестов феррокинетики при двух наиболее частых анемиях в клинической практике см. в табл. 2.
Таблица 2. Тесты феррокинетики при АХЗ и при ЖДА
Из табл. 2 видно, что дифференциальная диагностика АХЗ и истинной ЖДА возможна только при условии определения сывороточного ферритина. Это имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать неоправданного назначения препаратов железа при АХЗ, что нередко происходит в клинической практике.
Среди анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов, наиболее часто встречается
ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ при свинцовой интоксикации, с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом в периферической крови и высоким содержанием сидеробластов в костном мозге. Для этой анемии характерны признаки токсического полиневрита и приступообразные боли в животе. Анамнез, указывающий на контакт со свинцом (как правило, длительный) поможет установить правильный диагноз.
Гипохромная анемия с высоким содержанием железа в сочетании с гепатомегалией, сахарным диабетом, поражением кожи (пузырьки, плохо заживающие язвы, атрофические рубцы), появления розовой мочи, признаков полиневрита дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов.
Таким образом, в группе описанных анемий главным дифференцирующим тестом является показатель сывороточного ферритина
При выявлении макроцитоза и гиперхромии (МСV > 100 fl, MCH > 31 pg) можно предположить МЕГАЛОБЛАСТНУЮ АНЕМИЮ. В группу мегалобластных анемий (т. е. связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК, сопровождающихся наличием в костном мозге патологических клеток красного ряда — мегалобластов) входят витамин В12-дефицитная (приобретенная и наследственная), фолиеводефицитная, а также ферментопатии (нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований). Клинически для В12-дефицитной анемии характерны три синдрома: анемический, неврологический, поражение ЖКТ.
В периферической крови макроцитоз эритроцитов (MCV 100–160 fl, диаметр мегалоцита 12 мкм и более), отмечаются тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация эритроцитов-макроцитов. Имеют место умеренная лейкопения (за счет нейтропении) и тромбоцитопения, что связано с неэффективным гранулоцитопоэзом и тромбоцитопоэзом. Отмечаются макроформы нейтрофилов, их гиперсегментация, снижение количества палочкоядерных, относительный лимфоцитоз. Уровень ретикулоцитов снижен (
Диагноз устанавливается по сниженному уровню витамина В12 в сыворотке крови, мегалобластическому кроветворению в костном мозге, по типичной морфологической картине периферической крови.
В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду выход из гемолитического криза, лечение цитостатиками (метотрексат, цитозар и др.), которые нарушают образование ДНК, лучевую терапию онкологических заболеваний, миелодиспластический синдром, острый эритромиелоз.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ сопровождаются укорочением жизни эритроцитов, что обусловлено их повышенным разрушением. Гемолиз приводит к гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина, гемоглобинемии, гемоглобинурии, гиперплазии эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитозу.
Гемолитические анемии подразделяют на наследственные и приобретенные. Наследственные делят по принципу локализации генетически детерминированного дефекта: мембранопатии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (сфероцитоз, стоматоцитоз, элиптоцитоз); энзимопатии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы, глютатионредуктазы и др.); гемоглобинопатии, связанные с нарушением структуры цепей глобина (талассемии, нестабильные гемоглобины).
Из приобретенных гемолитических анемий чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Различают симптоматические АИГА, они могут развиваться на фоне лимфопролиферативных заболеваний, коллагенозов, неспецифического язвенного колита, хронических гепатитов, солидных злокачественных опухолей, иммунодефицита. Идиопатические АИГА представляют собой самостоятельные гематологические заболевания. На основании серологической характеристики образовавшихся антител к собственному нормальному антигену эритроцитов аутоиммунные гемолитические анемии подразделяют на АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами. АИГА — нечастые заболевания: на 80 000 населения приходится 1 случай, причем более 70 % — на АИГА с неполными тепловыми агглютининами. При этом заболевании снижается гемоглобин, увеличивается уровень ретикулоцитов, отмечается выраженный анизоцитоз смешанного характера, при внутрисосудистом характере гемолиза выявляются фрагментированные эритроциты (шизоциты). В костном мозге — гиперплазия красного ростка. Характерен лейкоцитоз с левым сдвигом формулы вплоть до миелоцитов. Содержание билирубина повышено, чаще в пределах 25–100 мкмоль/л за счет непрямого. В кале повышенное количество стеркобилина. Диагноз АИГА подтверждается положительной прямой реакцией Кумбса, которая выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ связана с недостаточностью костномозгового кроветворения, характеризуется глубокой панцитопенией. Выделяют идиопатические, токсические, лекарственные, ассоциированные с вирусами и клональными заболеваниями кроветворения, а также вторичные (на фоне солидных опухолей, системной красной волчанки и др.) апластические анемии. В периферической крови у больных отмечается нормохромная анемия. Характерны ретикулоцитопения, лейкопения за счет нейтропении, тромбоцитопения. В биохимическом анализе сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина повышены, уровень сывороточного ферритина повышен. Диагноз устанавливается при обязательном гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия), где отмечается почти тотальное заполнение костномозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НЕУТОЧНЕННОГО ГЕНЕЗА должны проводиться в несколько этапов:
- общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;
- определение СФ (при уровне 200 мкг/л и особенно > 500 мкг/л необходимо выполнить миелограмму после исключения мегалобластной анемии, лейкоза, целесообразна окраска мазка на берлинскую лазурь для подсчета сидеробластов, обязателен онкопоиск).
Оптимальные тесты для скрининга анемического синдрома — выявить уровень гемоглобина и СФ.
Материал адресован врачам: терапевтам, гематологам, трансфузиологам, общей практики.
В практике терапевта анемический синдром встречается в определенных ситуациях, в большинстве случаев терапевт имеет дело с симптоматическими анемиями. Знание характера анемического синдрома и сочетающихся с ним заболеваний облегчает ориентировку на начальном этапе диагностики (см. схему).
Схема
Зависимость характера анемии от патологии
Источник
АС — анемический синдром
АХЗ — анемия при хронических заболеваниях
ДЖ — дефицит железа
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЛХ — лимфома Ходжкина
МДС — миелодиспластические синдромы
ММ — множественная миелома
НХЛ — неходжкинские лимфомы
ОЛ — острый лейкоз
РМЖ — рак молочной железы
рТФР — растворимый рецептор трансферрина
ФР — ферритин
ХТ — химиотерапия
ЭПО — эритропоэтин
HGB — гемоглобин
MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците
MCV — средний размер эритроцитов
RBC — эритроцит
RDW — распределение эритроцитов по объему
RET-HE — содержание гемоглобина в ретикулоците
Анемия (малокровие) — снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови. Анемия, или анемический синдром (АС), является лишь симптомом какого-нибудь заболевания. Анемия существенно ухудшает качество жизни больного и течение основного заболевания [1, 2].
Критериями ВОЗ для диагностики АС считаются следующие: у мужчин уровень гемоглобина менее 130 г/л, гематокрит менее 39%; у женщин уровень гемоглобина менее 120 г/л, гематокрит менее 36%.
По степени тяжести различают анемии:
— легкие — уровень гемоглобина более 95 г/л) (I степень)
— умеренные — уровень гемоглобина 80—94 г/л) (II степень)
— выраженные — уровень гемоглобина 79—65 г/л) (III степень)
— тяжелые — уровень гемоглобина менее 65 г/л) (IV степень)
Общепризнанной единой классификации анемий не существует. Анемии делят по морфологическому признаку в зависимости от размера эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH): микроцитарные (MCV <80 фл) гипохромные (MCH <27 пг); нормоцитарные (MCV 80—100 фл) нормохромные (MCH 27—32 пг); макроцитарные (MCV >100 фл) гиперхромные (MCH >32 пг)
По патогенетическому признаку анемии делят следующим образом:
I. Анемии вследствие кровопотери (острые постгеморрагические анемии).
II. Хронические анемии.
1. Анемии вследствие нарушения кровообразования:
а) железодефицитные
б) В12-(фолиево-)дефицитные (мегалобластные анемии).
2. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):
а) наследственные гемолитические
б) приобретенные гемолитические
3. Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ).
4. Апластические анемии.
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает очень важной проблему их дифференциальной диагностики [3—5].
Автоматические анализаторы крови, которыми оснащены современные клинико-диагностические лаборатории, дают объективную информацию о состоянии кроветворения больного. В анализаторах высшего класса возможно определение содержания гемоглобина в ретикулоците (RET-HE). Последнее имеет большое диагностическое значение, так как в отличие от эритроцитов ретикулоциты обладают коротким сроком жизни. Они формируются и созревают в костном мозге за 1—2 дня, после чего покидают его и еще 1—3 дня дозревают в кровотоке [6]. Показатель RET-HE дает четкое представление о количестве гемоглобина во вновь поступающих из костного мозга эритроцитах. В норме RET-HE колеблется от 28 до 35 пг.
Самой распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА).
В последние годы увеличивается число анемий, связанных с хроническими процессами в организме т. е. АХЗ. Анемия, возникающая у больных с инфекцией, воспалением, неоплазмами и продолжающаяся более 1—2 мес, расценивается как АХЗ. По распространенности АХЗ занимает 2-е место среди анемий [7, 8].
На основании клинического анализа крови, выполненного на современных гематологических анализаторах, можно провести лишь первичную дифференциальную диагностику АС в отношении железодефицитного состояния: нормоцитарная нормохромная анемия с нормальным или высоким RET-HE с большой долей вероятности свидетельствует об АХЗ. Микро-, нормоцитарная гипохромная анемия может быть как при истинной ЖДА, так и в случае истощения запасов железа при АХЗ. В плане диагностики и лечения важно дифференцировать ЖДА от перераспределительного дефицита железа (ДЖ) при АХЗ [9].
При ЖДА организм теряет больше железа, чем получает из пищи, или же поступление железа не удовлетворяет потребность организма в нем. Снижается содержание железа в сыворотке и депо, нарушается образование гемоглобина (HGB), развивается микроцитарная гипохромная анемия [10, 11]. У всех больных ЖДА необходимо активно выявлять источники скрытой кровопотери. Женщины страдают значительно чаще мужчин.
В основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм. Последовательными звеньями этого механизма являются активация под влиянием инфекции, злокачественных новообразований аутоиммунной дизрегуляции Т-клеток и моноцитов, которые продуцируют в ходе иммунной реакции цитокины, в частности α-фактор некроза опухоли, интерферон-γ и интерлейкин-1 в крови и тканях. Цитокины нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток — предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина (ЭПО) — ключевого гормона для эритропоэза. Медиаторы воспаления повинны в укорочении жизни эритроцитов со 120 до 90—60 дней [12]. В целом эти процессы ведут к снижению концентрации железа в циркулирующей крови, накоплению его в макрофагах и таким образом ограничивают доступное использование железа предшественниками эритроцитов. В результате развивается функциональный ДЖ, т. е. при достаточном его количестве в организме оно не может быть использовано для построения гемоглобина, так как нарушена мобилизация железа из депо.
Цель исследования: дифференциальная диагностика истинного железодефицитного состояния и функционального ДЖ при хронических заболеваниях.
Обследовали 540 больных (785 исследований) и 311 здоровых (контрольная группа). Из них 118 онкологических больных поступили на хирургическое лечение и 226 — на химиотерапию (ХТ), 56 — онкогематологических больных; 86 — больных с заболеваниями молочной железы без анемического синдрома и 54 — сотрудника с признаками железодефицита.
Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе Sysmex XE-2100. Из показателей красной крови помимо числа эритроцитов (RBC) и содержания в них HGB оценивали расчетные показатели: MCV, среднее содержание (MCH) и среднюю концентрацию (MCHC) гемоглобина в эритроците, исследовали RET-HE и распределение эритроцитов по объему (RDW), что соответствует степени анизоцитоза по мазку крови. В плазме крови методом иммуноферментного анализа определяли содержание ферритина (ФР) с помощью наборов фирмы «Orgentec Diagnostika GmbH» (Германия), растворимый рецептор трансферрина (рТФР) с помощью наборов фирмы «BioVendor» (Чехия) и уровень эндогенного эритропоэтина (ЭПО) с помощью наборов фирмы «Biomerica» (США).
Число микро- и макроцитов, гипо- и гиперхромных эритроцитов определяли на анализаторе Advia-120 (США). У всех больных подсчитывали лейкоцитарную формулу и исследовали морфологию эритроцитов. Всем больным ставили прямую пробу Кумбса на основе гелевых технологий (прямой антиглобулиновый тест).
Статистическую значимость различий определяли при непараметрическом распределении данных по критерию W Вилкоксона—Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Среди больных с АС (мужчины HGB <130 г/л, женщины HGB <120 г/л) выделены 3 группы: 1-я — поступившие на хирургическое лечение, не получавшие ранее специфической терапии (рак толстой кишки — у 82, рак желудка — у 14, РМЖ III стадии — у 12 и рак легкого — у 10); 2-я группа — больные до и после различных курсов ХТ и 3-я группа — гематологические больные (табл. 1). Среди сотрудников (профилактический осмотр) у 29 имелась ЖДА, у 25 — латентная ЖДА.
Таблица 1. Характеристика обследованных больных Примечание. ЛХ — лимфома Ходжкина; НХЛ — неходжкинские лимфомы; ММ — множественная миелома; ОЛ — острый лейкоз; МДС — миелодиспластические синдромы, РМЖ — рак молочной железы.
При истинной ЖДА (сотрудники) у 18 имелась анемия легкой (I степень), у 5 — умеренной (II степень), у 4 —III и у 2 —IV степени. Анемия носила микроцитарный (MCV <80 фл), гипохромный (MCH <27 пг) характер с низким RET-HE у большинства больных. Содержание Ф.Р. было резко снижено (12,4±3,4 нг/мл) и значительно увеличен уровень рТФР (4,1±1,2 мкг/мл). Содержание ЭПО соответствовало степени анемии, было увеличено в 4—5 раз по сравнению с нормой, что характерно для железодефицитного состояния (табл. 2).
Таблица 2. Показатели крови у больных (сотрудники) ЖДА, в том числе латентной формы
При латентной форме ЖДА у 22 человек анемия отсутствовала, лишь у 3 наблюдалось небольшое снижение уровня HGB (115—116 г/л). У отдельных обследованных наблюдались микроцитоз и гипохромия эритроцитов и снижение RET-HE (менее 28 пг). У всех выявлено снижение ФР и у 16 человек повышение уровня рТФР (более 2 мкг/мл).
Всем больным ЖДА и ЖДА латентной формы рекомендован курс лечения препаратами железа, после завершения которого у большинства обследованных все показатели достигли нормы.
У 76 больных РМЖ I—II стадии до хирургического вмешательства проведены исследования вне зависимости от наличия или отсутствия анемии. У 69 признаки анемии отсутствовали. У 4 больных РМЖ выявлено значительное снижение уровня ФР (7,6—11,3 нг/мл), при этом все количественные характеристики эритроцитов, HGB и их расчетных показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW) оказались в норме, что, вероятнее всего, свидетельствовало о латентном ДЖ. У 3 больных РМЖ отмечено снижение содержания HGB и RBC, при этом уровни ФР и рТФР находились в пределах нормы, как и уровень эндогенного ЭПО.
Среди больных со злокачественными новообразованиями с АС преобладали лица с анемией легкой степени — 241 (табл. 3). Гипохромная нормо-микроцитарная анемия чаще встречалась у поступивших на хирургическое лечение больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (61%) по сравнению с больными, поступившими на ХТ (49%). Поскольку для ЖДА характерны микроцитоз и гипохромия эритроцитов, 183 больных (соответственно 72 и 111 в каждой группе) можно предположительно отнести к группе больных с ДЖ.
Таблица 3. Показатели крови больных со злокачественными новообразованиями и АС, поступивших на лечение
У 52 (70%) из 74 больных с низкими уровнями ФР отмечался высокий уровень рТФР, что свидетельствовало об истинном Д.Ж. Таким образом, ЖДА выявлена у 42 (36%) поступивших на хирургическое лечение больных с опухолями ЖКТ и у 10 (15,4%) поступивших на ХТ, до лечения. У всех этих больных имелась гипохромия эритроцитов (табл. 4).
Таблица 4. Показатели крови больных со злокачественными новообразованиями, поступивших в клинику до лечения Примечание. В скобках: в группе ферритина указан процент от числа больных в данной группе; в остальных колонках — процент от числа больных в группе ферритина.
При уровне ФР 23—100 нг/мл (у 18 и 12 человек соответственно в обеих группах) содержание рТФР оказалось высоким у 15 (50%). Учитывая высокие уровни рТФР, это можно расценить как истинное железодефицитное состояние у больных на фоне АХЗ. У остальных 15 больных низкие уровни рТФР и относительно низкие и ФР можно рассматривать как признаки функционального ДЖ у больных с АХЗ.
Низкая концентрация гемоглобина (менее 28 пг) в ретикулоците (RET-HE) чаще выявлялась у больных с истинным ДЖ, что свидетельствовало о выходе в кровь молодых эритроцитов (ретикулоцитов) с низким содержанием HGB. В то же время у больных с высоким уровнем ФР показатель RET-HE достоверно (p<0,05) чаще сохранялся в пределах нормы или даже превышал ее. При гипохромной микро/нормоцитарной (см. табл. 3) анемии (183 наблюдения) снижение RET-HE в клиническом анализе крови в 73 (40%) случаях должно настораживать в отношении ДЖ в организме. При нормоцитарной нормохромной анемии RET-HE оказалось сниженным только у 9 (5,6%) больных. В тех случаях, когда при высоком содержании ФР отмечались низкие показатели RET-HE, наблюдения можно было расценить как функциональный ДЖ на фоне АХЗ. У больных, поступивших на хирургическое лечение, RET-HE снижен (см. табл. 4) при высоких уровнях ФР (более 100 нг/мл) в 3 (7%) исследованиях из 41, у поступивших до лечения на ХТ — в 7 (18%) из 38.
При анализе всей группы онкологических больных 292 отнесены к группе с АХЗ, из них 108 (37%) с функциональным ДЖ.
Содержание ЭПО в крови у больных с ДЖ составило 140±25,6 мед/мл. Не выявлено статистически значимых различий по содержанию ЭПО у больных с низким уровнем ФР (менее 22 нг/мл) и больных с уровнем ФР 23—100 нг/мл (ЭПО — 103,0±48,3 и 165,7±71,7 мед/мл соответственно).
Больных, поступивших на ХТ, разделили на 3 группы: 65 не получавшие ХТ, 81 после 1—3 курсов ХТ и 80 после 6—8 курсов. До начала ХТ анемия лишь у одного больного оказалась выраженной (78 г/л), у остальных 64 — легкая. В среднем по группе уровень HGB составил 107,9±1,7 г/л. Во 2-й группе преобладали больные с анемией легкой степени — 69 человек, у 9 анемия была выраженной (III степень) и у 3 тяжелой (IV степень). Уровень HGB в среднем по группе составил 95,3±1,8 г/л, что статистически значимо ниже (p<0,001), чем у больных до начала ХТ. В 3-й группе преобладали больные с умеренной и выраженной анемией (n=47). У 1 больного анемия отнесена к тяжелой (62 г/л). Уровень HGB в этой группе составил 90,5±1,8 г/л, что статистически значимо отличается от такового в 1-й группе до лечения (p<0,001).
Содержание ФР у большинства больных оказалось высоким: в 1-й группе 320,0±132,7 нг/мл, во 2-й 360,0± 1045,9 нг/мл, в 3-й 655,0±172,6 нг/мл. Таким образом, прослеживается тенденция к увеличению содержания ФР после ХТ.
Уровень рТФР был низким, статистически значимо не различался по группам и составил в 1-й группе 1,26± 0,23 мкг/мл, во 2-й 1,24±0,12 мкг/мл и в 3-й 1,0±0,14 мкг/мл.
В 1-й группе больных, не получавших ХТ, преобладали больные с легкой степенью анемии, уровень ЭПО был адекватным степени анемии у 22 (34%), у остальных 43 он оказался сниженным (7—45 мед/мл). Во 2-й группе он был адекватным степени анемии у 16 (20%) больных и в 3-й группе лишь у 3 (4%) его можно расценить как адекватный (табл. 5). Таким образом, под влиянием ХТ статистически значимо (p<0,002, критерий χ2) увеличивается число больных с уровнем ЭПО, неадекватным степени анемии.
Таблица 5. Адекватность уровня ЭПО степени анемии в различных группах больных с АХЗ Примечание. В скобках указан процент от числа больных в данной группе.
У 56 гематологических больных проведено исследование всех представленных ранее показателей периферической крови.
Больные ЛХ и НХЛ, не получавшие ранее лечения, имели дополнительные неблагоприятные прогностические факторы, такие как большая масса опухоли и агрессивное течение заболевания. Среди этой группы из 32 больных у 19 (59,4%), 3 из которых были без АС, выявлена гипохромия эритроцитов. Поскольку для ЖДА характерны гипохромия и микроцитоз эритроцитов, у этих больных можно предположить истинный Д.Ж. Одним из показателей наличия или отсутствия железодефицитного состояния в клиническом анализе крови может служить RET-HE. У 3 больных без АС он находился в пределах нормы (более 28 пг) с колебаниями от 30,1 до 38 пг (медиана 30,7 пг). У больных с АС и гипохромией эритроцитов RET-HE был снижен у 14 (87,5%) из 16, а по всей группе — у 19 (59,4%).
У 24 (83%) из 29 больных с АС ФР превышал 100 нг/мл (132—1590 нг/мл), уровень рТФР в находился в пределах нормы (0,78—, 5 мкг/мл) или был снижен (0,43—0,78 мкг/мл). Лишь у 1 больного содержание ФР оказалось низким (18,2 нг/мл), а уровень рТФР повышен (4 мкг/мл), что соответствовало диагнозу ЖДА. Микроцитоз и гипохромию эритроцитов на фоне высокого содержания ФР и низких показателей RET-HE можно расценить как выраженный функциональный ДЖ у больных на фоне АХЗ.
У 18 (62%) из 29 больных ЭПО оказался неадекватным степени анемии и колебался от 2,3 до 45 мед/мл (17,1±3,8 мед/мл, медиана 11,5 мед/мл).
У больных с МДС и рефрактерной анемией отмечался макроцитоз эритроцитов. В мазках крови выявлялись гипосегментированные, гипогранулярные нейтрофилы и встречались крупные, большого объема тромбоциты, что дало основание для заключения: макроцитарная гиперхромная анемия, нельзя исключить МДС. В группе больных с МДС и ОЛ выявлены очень высокие уровни ФР (1700—2300 нг/мл) и относительно низкие рТФР (0,1—1,1 мкг/мл).
Таким образом, следует отметить, что у больных с злокачественными новообразованиями и АС статистически значимо чаще встречается АХЗ (85%) по сравнению с истинной ЖДА. Последняя отмечается чаще при злокачественных опухолях ЖКТ. В ряде исследований [13] показано, что истинный ДЖ характерен для колоректального рака. Это можно объяснить хронической кровопотерей у больных с новообразованиями ЖКТ.
Анализируя показатели крови, следует обращать внимание не только на концентрацию HGB, но и на MCV, MCH и такой показатель, как RET-HE. При гипохромной (MCH <27 пг) микро/нормоцитарной (MCV <80 фл) анемии снижение RET-HE в клиническом анализе крови должно настораживать в отношении ДЖ в организме [14, 15]. Хотя при нормоцитарной нормохромной анемии содержание RET-HE было снижено только у 9 (5,6%) больных, невозможно считать, что при нормохромной нормоцитарной анемии не может быть истинного ДЖ, тем более не представляется возможным делать вывод только на основании показателей гемограммы об истинном и функциональном ДЖ.
В дифференциальной диагностике истинного и перераспределительного ДЖ используют определение ФР — белка, связывающего железо и являющегося показателем его запасов в организме, а также показатель рТФР. Являясь острофазным белком, ФР подвержен влиянию хронических болезней, что может привести к получению неоднозначных результатов при анализе данных при АХЗ [16]. Комбинация определения сывороточного ФР и рТФР позволяет отличить состояние с наличием или отсутствием запасов железа в организме. Низкий уровень ФР и рТФР больше соответствует функциональному ДЖ при АХЗ. По нашим данным, из 74 больных с низким содержанием ФР высокие уровни рТФР выявлены у 52, что соответствует ЖДА. У остальных 22 больных с низким уровнем ФР и низким уровнем рТФР состояние можно рассматривать как функциональный ДЖ.
Обычно у больных с АХЗ при сопутствующем ДЖ уровень ФР снижается, но не бывает таким низким, как при ЖДА. Поскольку для АХЗ характерно высокое содержание ФР в крови, снижение его до 100 нг/мл можно считать границей для установления наличия или отсутствия депонированного железа. Об отсутствии ДЖ свидетельствует его уровень более 100—150 нг/мл. Уровень Ф.Р. менее 100 нг/мл при АХЗ обусловливает необходимость коррекции препаратами железа [17].
Большое значение для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ имеет определение уровня ЭПО в сыворотке крови. Исследование ЭПО целесообразно проводить при концентрации HGB менее 100 г/л, поскольку при более высоком уровне HGB содержание ЭПО, как правило, остается в пределах нормы [18]. Для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА наибольшее значение имеет не абсолютная величина ЭПО в сыворотке, а адекватность продукции ЭПО степени анемии. Неадекватно низкая продукция ЭПО степени анемии — характерная черта АХЗ. В случае умеренной и выраженной ЖДА продукция ЭПО считается адекватной при уровне более 150 мЕ/мл. По нашим данным, уровень ЭПО не соответствовал степени при АХЗ у 185 (82%) из 226 больных. В то же время при ЖДА из 29 больных уровень ЭПО был адекватен степени анемии у 26 (90%).
Таким образом, для правильной оценки наличия или отсутствия железодефицитного состояния организма при АС необходимо исследовать все показатели клинического анализа крови (MCV, MCH, RET-HE) и при гипохромной микроцитарной анемии обязательно включать в исследование определение ФР, рТФР и ЭПО.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник