Дифференциальный диагноз при абдоминальном болевом синдроме

Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения. (Международная ассоциация по изучению боли (IASP), 1994 г.)

Боль часто является ведущим симптомом в клинической картине множества заболеваний и выяснение ее причин задает основное направление диагностическому процессу.В повседневной врачебной практике абдоминальная боль – один из самых частых симптомов. Условно у человека выделяют два основных типа боли – ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов – ноцицепторов, и нейропатическую, которая развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.    

Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Данный тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, кишечнике, мочеточнике, мочевом пузыре и матке. Ноцицепторы «интенсивности», реагируют на слабые механические стимулы и способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Эти рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани внутренних органов, что обуславливает длительную диффузную боль.   

Есть разные классификации абдоминальной боли:

• По нейропатологической природе и характеру проведения: висцеральная; париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная); отраженная (референтная).

• По длительности и течению: острая «хирургическая» («острый живот»); острая «не хирургическая»; хроническая органическая; хроническая функциональная.

• По ведущему патологическому процессу: воспалительная; сосудистая; ишемическая; обструктивная; ретенционная; дистензионная; онкологическая; неврологическая; травматическая; двигательная — гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая).

• По синдрому пораженного органа: пищеводная боль; язвенная боль; колика (билиарная, кишечная, почечная); панкреатическая боль; гинекологическая боль; прокталгия; брюшная жаба.

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний. Зоны восприятия висцеральной боли часто размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной) и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки — в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза — в гипогастральную. Вследствие билатеральной иннервации внутренних органов висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, значительно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли (при желчной, кишечной или почечной колике) беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.

Интенсивность боли не всегда представляется надежным помощником в диагностике. Она зависит от токсичности, объема и скорости поступления повреждающего стимула, воздействию которого подвергается брюшина. Париетальная боль может быть нестерпимой, «кинжальной», например, при перфорации язвы желудка, остром панкреатите. Вначале развития воспаления боли могут быть умеренными и вполне терпимыми. При воспалении брюшины боль усиливается под влиянием малейшего давления или растяжения, поэтому больные затихают, лежат неподвижно. Часто они принимают в постели характерную «позу эмбриона», лежа на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения брюшины даже при дыхании. Признаком раздражения брюшины служит непроизвольный тонический спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте. Бережная пальпация живота позволяет обнаружить отчетливый симптом мышечной защиты, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над областью боли, «доскообразный» живот.    

При отраженных болях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает при холецисто-кардиальном синдроме, гастралгической форме стенокардии и инфаркта миокарда, остром аппендиците при атипичном расположении аппендикулярного отростка, поддиафрагмальном абсцессе и некоторых других состояниях. Как правило, отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко, в мышцах. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в картине заболевания.  

По продолжительности и течению боли разделяют на острые и хронические. Острыми принято называть боли, которые возникли на протяжении нескольких минут, часов, не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3-х месяцев и более. По течению, т.е. изменению интенсивности во времени, боли подразделяют на нарастающие (прогрессирующие), постоянные (монотонные), убывающие (регрессирующие), перемежающиеся.   

При острых катастрофах в брюшной полости интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает. Для больных с острыми коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна схваткообразная боль, которая, то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При этом, болевой синдром приобретает прогрессирующий или постоянный характер. Напротив, хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение — медленно нарастает и затем постепенно утихает, что характерно для обострения язвенной болезни, хронического панкреатита и т.п. Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого живота» характерна нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица, бледные с землистым оттенком влажные кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение, сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс, что сопровождается нарастанием шокового индекса (соотношение частоты пульса и систолического давления). Аускультация живота обязательно входит в программу наблюдения пациентов с острой болью, поскольку постепенное ослабление звучности перистальтических кишечных шумов вплоть до полного их отсутствия характерно для острой атонии кишечника любого генеза, а постоянные звонкие шумы могут выслушиваться при усиленной перистальтике вначале развития механической кишечной непроходимости. Для выявления причины боли важен подробный анамнез. Острые боли редко развиваются на фоне полного благополучия. Такое начало характерно для острого аппендицита. В одних случаях болям может предшествовать синдром язвенной диспепсии, в других – чрезмерное переедание, длительное отсутствие стула, полостные операции. Высока вероятность острой боли у больных с желчнокаменной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулами кишечника, грыжами передней брюшной стенки и т.д.

Внебрюшинные заболевания — причины болей в животе: заболевания органов грудной клетки и сердца (инфаркт или ишемия миокарда, перикардит, пневмония, пневмоторакс, плеврит, спазм или перфорация пищевода, эмболия легочной артерии), параректальная гематома, почечная колика, инфаркт почки, разрыв аневризмы брюшной аорты, боли в середине менструального цикла, эндометриоз, неврогенные заболевания (сухотка спинного мозга, корешковые боли при давлении спинного мозга опухолью, абсцессом, межпозвонковыми дисками), опоясывающий лишай, метаболические нарушения (уремия, порфирия, острая надпочечниковая недостаточность), гематологические нарушения (серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, пурпура Шенлейна-Геноха), токсины, лекарственная болезнь, укусы насекомых (укусы некоторых насекомых вызывают развитие панкреатита), отравление свинцом. Причины острых болей в животе в пожилом возрасте: заболевания желчевыводящей системы — причина острых болей в животе у 25 % всех пациентов пожилого возраста, госпитализированных в хирургическое отделение, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый аппендицит. Причины острых болей в животе у беременных: острый аппендицит, кисты яичника, осложненные перекрутом, разрывом и кровотечением, заболевания желчного пузыря. Признаки нарушенной трубной беременности: аменорея или скудные месячные, боли в животе и в области малого таза, односторонний болезненный опухолевидный инфильтрат в области придатков, симптомы кровопотери. Тонкокишечная непроходимость: тошнота и рвота, не отхождение газов, имеющиеся в анамнезе операции на органах брюшной полости, либо наличие грыж, схваткообразные боли в животе (болевые приступы возникают каждые 10 мин, если препятствие локализуется в тощей кишке, и каждые 30 мин, если препятствие находится в подвздошной кишке. Толстокишечная непроходимость: возрастной показатель большей части пациентов превышает 50 лет, схваткообразные боли в нижних отделах живота с постепенным началом, один из основных признаков — вздутие живота; на рентгенограммах — расширенные участки толстой кишки с гаустрами, которые отличают ее от тонкой кишки; причинами развития острой толстокишечной непроходимости обычно являются обтурирующая опухоль толстой кишки, либо заворот слепой или сигмовидной кишки.

Боли подразделяются на ранние, возникающие сразу после еды, и поздние, которые появляются через 1-1,5 часа после еды. Интенсивные боли, постоянно возникающие во время еды, служат достаточно надежным признаком ишемического колита. Жиры стимулируют билиопанкреатические боли, острая пища вызывает боли при рефлюкс-эзофагите. Молочные продукты могут провоцировать боли в мезогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и диареей при дисахаридазной ферментативной недостаточности, а мучные продукты вызывают аналогичные проявления при целиакии. Низкая толерантность к нагрузке, связанной с объемом пищи, появление боли при приеме небольших порций, должна насторожить в отношении ишемического колита, ахалазии кардии, стеноза привратника, в том числе злокачественной этиологии. Больные называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта ноющими, колющими, режущими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, стреляющими, жгучими, пронзающими, пекущими и т. д. Боли могут восприниматься как тяжесть или дискомфорт в животе, чаще в эпигастрии (при нарушении эвакуации пищи из желудка) и в правом подреберье (при патологии печени и билиарного тракта). Чувство болезненного кома при глотании возможно при эзофагите, эзофагоспазме, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а «кола» в спине — при билиарной колике, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Ночные боли всегда подозрительны на наличие органического и даже злокачественного заболевания у пациента, в то время как отсутствие боли по ночам при выраженной боли в дневное время более характерно для функциональной патологии.   

Хроническая функциональная боль в животе – это диагноз исключения.

Признаки, исключающие диагноз функциональной боли в животе: немотивированная потеря массы тела, ночные боли, начало заболевания в возрасте после 50-ти лет, лихорадка, любые изменения, выявленные при непосредственном исследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т.д.), любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т.д.), любые изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (желчные камни, дивертикулы кишечника, кисты поджелудочной железы, расширенный общий желчный проток и т.д.).

Инструментальные исследования при дифференциальной диагностике у больных с абдоминальным болевым синдромом:

• обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет диагностировать острую кишечную непроходимость и перфорацию полого органа, можно выявить желчно- и мочекаменную болезнь или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты;

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости;

• эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия;

• компьютерная (магнитно-резозансная) томография брюшной полости.

Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной, почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них нередко наблюдается клиника «острого живота» без интенсивной боли, без лихорадки, с быстрой генерализацией воспаления по брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных настоятельно рекомендуется госпитализация и интенсивное наблюдение хирургами.

1. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у детей. Краснодар 2016г.

ГБОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
Дифференциальная
диагностика абдоминального
болевого синдрома у детей.
Краснодар 2016г.

2.

Презентацию подготовила
студентка 6 курса,
педиатрического факультета
Веселова С.С.

3. Актуальность

Абдоминальный болевой синдром — ведущий в клинике ряда заболеваний детского
возраста. Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты
заболеваний вызывают значительные трудности в дифференциальной диагностике
абдоминального синдрома.
Псевдоабдоминальный синдром (так называемый ложный «острый живот»), доля
которого, по данным разных авторов, составляет от 5 до 25% в экстренной
диагностике.
Для многих врачей — это один из труднейших разделов дифференциальной
диагностики, ибо клиническая картина, симулирующая острое хирургическое
заболевание органов брюшной полости, может развиться при патологии органов
грудной клетки, забрюшинного пространства, нервной системы, при
нехирургических заболеваниях органов брюшной полости, функциональных
изменениях и многих других состояниях, не требующих, в отличие от истинного
«острого» живота, экстренного оперативного лечения.

4.

Боль, согласно определению Международной ассоциации
по изучению боли (IASP), — это неприятное ощущение и
эмоциональное переживание, связанное с действительным
или возможным повреждением тканей или описываемое в
терминах такого повреждения.
Абдоминальная боль: острая или хроническая. Условная
граница — 3 месяца.
Существует две группы причин абдоминальных болей:
интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

5.

Важно деление абдоминальных болей на органические и
функциональные. У 90 % детей с абдоминальной болью
органического заболевания нет, и только в 10 % случаев удается
установить органическую причину.
У детей дифференциальный диагноз абдоминальной боли должен
включать такую хирургическую патологию, как:
аппендицит,
перитонит,
инвагинация,
кишечная непроходимость,
врожденные аномалии
инфекционные заболевания (инфекции мочевой системы,
пневмонии, мононуклеоз, ветряная оспа, ротавирусная инфекция)
гинекологические проблемы (гематокольпос, гематометр)
лямблиоз, различные глистные инвазии

6. При обследовании ребенка с болью в животе врач прежде всего должен ответить на следующие вопросы:

Является ли абдоминальная боль отражением острой
хирургической патологии, требующей безотлагательного
оперативного лечения?
В случае хронической или рецидивирующей боли— носит
боль органический или функциональный характер?
Если боль носит органический характер, о каком
заболевании идет речь?

7. !!! При курации ребенка с абдоминальной болью сбор анамнеза и клинический осмотр должны быть очень тщательными. Необходимо выяснить:

Каковы
интенсивность боли и ее динамика?
Каковы характер боли, связь с пищей и др.?
Локализация абдоминальной боли?
В педиатрии очень важно помнить, что дети
младшего возраста вообще не локализуют
абдоминальную боль, почти всегда переносят
ее в виде тяжелой общей реакции организма и
указывают ее локализацию в пупке.

8. Для полноценной дифференцировки абдоминальной боли осуществляются следующие мероприятия:

Тщательный сбор анамнеза заболевания
Полное объективное обследование ребенка
Обязательным является ректальное исследование
Дополнительные методы диагностики при острой боли в животе у детей:
Лабораторные: общеклинические анализы крови и мочи; биохимическое
исследование крови по показаниям; исследование кала на скрытую кровь, гельминты;
Инструментальные: эхография органов брюшной полости, забрюшинного
пространства и малого таза; обзорная рентгенограмма брюшной полости;ФГДС,
колоноскопия; КТ живота; диагностическая лапароскопия.

9.

10.

Острый аппендицит
Кишечная непроходимость
Боль в животе постоянного
характера, постепенно с
усилением.
Боль приступообразная,
интенсивная, между приступами
боли – короткие промежутки.
Сначала в эпигастральной или
околопупочной, затем
перемещается в правую
подвздошную область.
Ребенок, как правило, не может
точно локализовать область.
Пальпаторно: опухолевидное
образование – продолговатый,
гладкий, умеренно подвижный
валик.
Пальпаторно: + с. Щеткина –
Блюмберга, с. Филатова.

11.

Острый аппендицит:
Кишечная непроходимость:
Прямые признаки:
Основные критерии:
Наружный d>6 mm
Симптом «мишени»
Толщина стенки>2mm
Симптом «псевдопочки»
Неоднородная структура
отростка

12. Кишечная непроходимость

Головка инвагината показана
белой треугольной стрелкой,
приводящая петля кишки
(парная белая стрелка)
дилатирована

13.

14.

Острый неспецифический
мезентериальный
лимфаденит.
Перитонит
Разлитая болезненность
Пальпаторно: + с.Щеткина – Блюмберга,
напряжение мышц брюшной стенки
(«доскообразный живот»)
Вздутие живота
Отсутствие перистальтики (двигательной
активности) кишечника.
Характерная поза больного – с согнутыми в
коленях и подведенными к животу ногами («
поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в
таком положении снижается напряжение
брюшной стенки и, следовательно, несколько
уменьшается интенсивность боли.
Схваткообразные боли в животе, которые
редко бывает постоянными, интенсивные,
(10–15 минут), реже — в течение одного или
нескольких часов и на протяжении суток
может возобновляться несколько раз (нередко
— при физических нагрузках, ходьбе).
Боль без определенной локализации, со
временем может переместиться в правую
подвздошную или пупочную область.
Максимальная боль отмечается при глубокой
пальпации живота вдоль корня брыжейки —
по линии, идущей от точки Mc. Burney в
области пупка, несколько левее и выше его
(так называемый симптом Штернберга)

15. Дивертикул Меккеля

Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у
детей, напоминает симптомы острого аппендицита.
Определяется боль около пупка или в правой подвздошной области,
положительный с. Щеткина-Блюмберга.
Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда
выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной
кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка.
Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может
послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с
развитием перитонита.
Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у
детей — схваткообразной болью в животе (инвагинация, перекрут петель
подвздошной кишки вокруг дивертикула).

16.

17. Спасибо за внимание!