Дифференциальный диагноз по бронхообструктивному синдрому

Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БС нередко встречается у детей раннего возраста. От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны.

БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. Следует отметить, что БС не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания. Обычно БС выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.

В таблице 1 указаны основные причины возникновения БС у детей.

Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых. Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [1].

Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.

Важную роль играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение провоцирует деструкцию эпителия бронхов. Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни.

Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.

Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БС. Это — токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.

В таблице 2 представлены основные нозологические формы, при которых бронхообструктивный синдром может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни.

Бронхиальная астма представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов нарушения проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.

Бронхиальная астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного), астмы физического напряжения.

Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа обычно определяется вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхососудистого рисунка.

Под обструктивным бронхитом понимают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

До 70-х г. прошлого века термин «обструктивный бронхит» и его аналоги (астматический бронхит, спастический бронхит и др.) широко использовались педиатрами. Однако в начале 70-х гг. была проведена серия эпидемиологических исследований, которые показали, что отличить обструктивный бронхит и бронхиальную астму в широкой педиатрической практике почти невозможно. Таким образом, был поставлен знак равенства между этими состояниями. Данный подход у детей старшего возраста в значительной степени себя оправдал, так как позволил избавить многих больных от антибактериальной терапии. Но у детей младшего возраста проблема стоит сложнее. Выяснилось, что кромогликат у этих больных недостаточно эффективен или неэффективен вовсе. Ингаляционные бронходилятаторы, такие, как сальбутамол, малоэффективны или не эффективны при свистящем дыхании у детей первых трех лет жизни. Сведения относительно действенности применения ингаляционных стероидов при остром или хроническом бронхиолите оказались противоречивыми.

Читайте также:  Ребенок умер от синдрома внезапной детской смерти

К тому же многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом показали, что исходы обструктивного бронхита в целом благоприятны. 54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% — в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов. Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. Т. е. выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии.

Значит ли это, что у малышей не бывает астмы? По-видимому, нет, так как примерно у 10% больных, у которых на фоне вирусной инфекции отмечался БС, в дальнейшем могли развиваться симптомы астмы. Рецидивы обструкции обусловлены наследственной отягощенностью по аллергии и аллергическими реакциями у ребенка и не связаны с кожными тестами и уровнем IgE. Таким образом, можно утверждать, что обструктивный бронхит, как нозологическая форма, существует. Его основные отличия от астмы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и обструктивного бронхита.

Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции. Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы (см. таблицу 4).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и острой пневмонии.

Аспирационный синдром

Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом. Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель, развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных хрипов в легких после еды. Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.

Аспирация инородных тел

До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется. Поздняя диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.

В диагностике помогают анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.

Хронический бронхит

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух лет.

У взрослых основные причины ХБ — это курение и профессиональные вредности. Причем у половины больных это заболевание протекает с признаками бронхообструктивного синдрома. В детском возрасте первичный хронический бронхит — большая редкость. В большинстве случаев он является следствием других причин (пороков развития легких, иммунодефицитных состояний и др.), т. е. является «вторичным». Поэтому диагноз «первичный хронический бронхит» может ставиться только после тщательной дифференциальной диагностики.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи.

Особенностью этого заболевания в настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой болезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.

Хронический бронхиолит с облитерацией

Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение.

При наличии клинических данных и рентгенологических признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Читайте также:  Синдром сухого глаза снижение зрения

Синдром цилиарной дискинезии

Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием бронхоэктазов. Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера, когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов. В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.

Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия.

Врожденные пороки развития бронхов

Дифференциальный диагноз по бронхообструктивному синдрому
Рисунок 1. Бронхограмма левого легкого ребенка с синдромом Вильямса-Кемпбелла.

Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов. Недоразвитие хрящей трахеи и или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии. В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии. На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации (синдром Вильямса-Кемпбелла). Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения.

Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне, так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР). Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Особенность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.

Бронхолегочная дисплазия

Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность. Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов. Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре.

Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем.

Обратите внимание!
  • От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома.
  • числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.
  • Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

И. К. Волков, доктор медицинских наук
Отд. пульмонологии НИИ педиатрии, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Источник

Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома:

• ХОБЛ

• Бронхиальная астма

• Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь патогенез:

• Обтурационный ателектаз, возникающий при нарушении проходимости бронхов;

• Снижение устойчивости стенок бронхов к действию бронходилатирующих сил;

• Развитие воспалительного процесса в бронхах;

• Нарушение откашливания застой и инфицирование секрета в расширенных бронхах;

• Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и иммунитета;

Клиническая картина: кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным гнилостным запахом, мокрота откашливается легко «полным ртом», отходит по утрам и когда больной меняет позицию. Кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость, снижение работоспособности и аппетита, потливость.

Физикальное исследование: притупление перкуторного звука, выслушивается жесткое дыхание, разнокалиберные влажные пузырчатые хрипы.

Читайте также:  Origa призрак в доспехах синдром одиночки скачать

Лабораторные данные: ОАК — лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ, гипохромная или нормохромная анемия. БАК — увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобулина. ИИ – может снижаться уровень иммуноглобулинов G и М, возможно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. ОАМ – без изменений. ОА мокроты- большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, могут выявляться эластические волокна. Бактериоскопия мокроты выявляет большое количество микробных тел.

Инструментальные исследования: Рентгенография — деформация и усиление легочного рисунка, тонкостенные кистоподобные просветления иногда с уровнем жидкости, уменьшение объема пораженных сегментов, ампутация корня легкого, повышение прозрачности здоровых сегментов легкого. Бронхография – в пораженном отделе отмечается расширение бронхов различной формы, их сближение и отсутствие заполнения контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов. Бронхоскопия – выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в пораженных сегментах бронхопульмонального дерева. Бронхиальная артериография – выявляет расширенные анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами. Спирография – значительное снижение ЖЕЛ, снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Диагностические критерии:

• Легко отделяемая мокрота с гнилостным запахом4

• Изменение концевых фаланг пальцев рук (реже ног) в виде барабанных палочек, ногтей- в виде часовых стекол;

• Частые вспышки воспалительного процесса одной и той же локализации; грубая деформация легочного рисунка

• Выявление при бронхографии расширения бронхов в пораженном отделе;

Бронхиальная астма:

• Спазм гладкой мускулатуры бронхов

• Отек слизистой оболочки бронхов

• Закупорка бронхов вязким секретом

• Склеротические изменение в стенке бронхов

• Нарушение микроциркуляции

• Гиперфункция подслизистых желез

• Деструкция и десквамация бронхиального эпителия

Клиническая картина: чихание, зуд кожи и глаз, приступообразным кашлем, выраженная экспираторная одышка, головная боль, усталость, чрезмерный диурез, сдавление в груди, кашель с трудно отделяемой вязкой и густой мокротой.

Физикальное исследование: перкуторно выявляется тимпанит, аускультативно выслушивается свистящие хрипы.

Лабораторные данные: ОАК – эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ. ОА мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, нейтральные лейкоциты, тельца Креолы. БАК – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина, альфа-2 и гамма-глобулинов. ИИ – увеличение иммуноглобулинов, снижение Т-супрессоров, увеличение количества IgM.

Инструментальные исследования: Спирография – снижение ФЖЕЛ, ОФВ1 и индекса Тиффно. Пикфулометрия – увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции бета 2 стимуляторов короткого действия; суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных получающих бронхолитики, и 10% и более у больных без бронхолитической терапии; уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки. Пневмотахография – вогнутый характер кривой выдоха и значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ.

Диагностические критерии:

• Преимущественно молодой возраст

• Положительные кожные пробы с определенными аллергенами

• Высокая эффективность ингаляционных холинилитиков

• Снижение показателей бронхиальной проходимости,по данным спирографии и пикфулометрии

• ОА мокроты кристаллы Шарко-Лейдена и Куршмана

• Сезонная вариабельность симптомов

• Повторные обострения болезни провоцируемые аллергенами физической нагрузкой вирусной инфекцией;

• Наличие в семейном анамнезе БА или аллергических заболеваний

ХОБЛ патогенез:

• Бронхоспазм;

• Воспалительный отек ;

• Обтурация дыхательных путей;

• Стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов;

• Фибропластические изменения стенки бронхов ;

• Экспираторный пролапс мембранозной части трахеи и крупных бронхов в их просвет;

Клиническая картина: одышка , кашель , мокрота , снижение аппетита, головная боль, потливость, нарушение сна, крупный мышечный тремор.

Физикальное исследование: перкуторно коробочный оттенок, нижние границы легких опущены. Аускультативно удлинение выдоха и жесткий характер везикулярного дыхания, свистящие сухие хрипы.

Лабораторные данные: ОАК – эритроцитоз, повышение количества гемоглобина, лейкоцитоз с нейтрофилезом и умеренное увеличение СОЭ. БАК – увеличение сиаловых кислот и белковых фракции. ОА мокроты – увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+.

Инструментальные исследования: Спирография – снижение ФЖЕЛ и ОФВ1.Снижается также МВЛ ( максимальная вентиляция легких ). Пневмотахометрия – снижается скорость воздушной струи на выдохе. Пикфулометрия – снижается ПСВ. Рентгенография – усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей. ЭКГ – появление зубцов Р в отведениях ІІ, ІІІ aVF ,V1-2; отклонение электрической оси вправо;

Диагностические критерии:

• Собственно бронхиальная обструкция ( клинические проявления и снижение ОФВ1 менее 84% и снижение индекса Тиффно ниже 88% от должных величин);

• Необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность значений ОФВ1 менее чем на 12% в течение суток;

• Стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция- по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

• Возраст, как правило, более 50 лет;

• Выявление заболевания обычно у курильщиков или лиц, подверженных воздействию производственных аэрополлютантов;

• Физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких;

Источник