Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом тонзиллита

Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита:

а) локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) — отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз)— характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

в) скарлатина — отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

г) инфекционный мононуклеоз — характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

д) ангинозная форма туляремии — отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

е) для лейкозов и агранулоцитоза типично сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

ж) герпангина — наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда — на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии.

з) кандидоз ротоглотки — протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций.

и) обострение хронического тонзиллита — отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога. Высокая распространенность ХТ заставляет искать новые, более совершенные методы диагностики и лечения, а также совершенствовать уже имеющиеся методы лечения данной патологии. Анализируя данные литературы, а также назначения отдельных специалистов, приходится констатировать, что зачастую небным миндалинам (НМ) совершенно необоснованно приписывается какая-то особая, уникальная роль в синтезе иммуноактивных веществ, которая осуществляется даже в условиях развития в организме пациента токсико-аллергических реакций при Х.Т. Все это ошибочно убеждает многих врачей, в том числе и оториноларингологов, в необходимости сохранять НМ с очагом инфекции и проводить консервативное лечение у пациентов такого рода [1]. Подобные представления о терапии ХТ, а также патоморфоз биологических свойств основного возбудителя ХТ — β-гемолитического стрептококка (БГСА) в современных условиях явились причиной роста как местных, так и системных осложнений, развивающихся при данном заболевании. Благодаря обширным анатомо-топографическим и гуморальным связям НМ, патогенез ХТ как постоянно действующей хронической инфекции характеризуется влиянием тонзиллярной интоксикации на жизненно важные органы. При этом функция НМ как иммунного органа полностью прекращается, однако появляется способность к выработке иммунопатологических антител [2].

По результатам большинства современных исследований [3—5], системные осложнения ХТ в настоящее время часто протекают латентно, что во многих случаях является причиной поздней диагностики этих состояний. Стоит отметить, что основными мишенями иммунокомплексного воспаления, сформировавшегося в НМ, являются органы сердечно-сосудистой, выделительной и костно-мышечной систем, при этом патологические изменения в вышеназванных органах и системах обычно приводят к снижению качества жизни, часто к инвалидизации и даже к смерти [6]. Поражение этих органов и систем является следствием гомологичной антигенной структуры белков соединительной ткани, кардиомиоцитов и клубочков почечной ткани и молекулы M-протеина БГСА [3].

Кроме того, некоторые исследователи данной проблемы [5, 7] подчеркивают, что у лиц с семейным анамнезом по аутоиммунным заболеваниям почек, сердца и суставов имеется более высокий риск развития данных состояний, в среднем в 5—6 раз выше среднепопуляционного. Это свидетельствует о наличии общих генетических закономерностей развития указанных заболеваний. Рассматривая эти состояния в контексте возможного развития системных осложнений хронической инфекции, персистирующей в НМ, важно уделять особое внимание своевременной диагностике и элиминации тонзиллярной патологии у людей, родственники которых страдают заболеваниями сердца, суставов и почек.

Необходимо подчеркнуть, что течение и клинические проявления поражений внутренних органов при ХТ должны быть известны не только врачам терапевтических специальностей, занимающихся диагностикой и лечением этих состояний, но и врачам-оториноларингологам для правильного выявления связи патогенеза ХТ и общего заболевания (или интоксикации), что позволит назначить адекватное лечение.

Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы — выявление объективных диагностических критериев для дифференциации различных форм хронического тонзиллита (по классификации Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна) на основании результатов клинических, бактериологических и серологических методов исследования с применением методов математического анализа для установления достоверно значимых критериев.

Нами были обследованы 113 пациентов (44 мужчины и 69 женщин, средний возраст которых составил 26,51±1,10 года), направленных на плановое стационарное лечение — тонзиллэктомию (ТЭ), а также находившихся на обследовании и лечении в оториноларингологическом отделении КДЦ и ревматологическом центре при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

На основании жалоб больных и данных анамнеза все пациенты были объединены в 3 группы в зависимости от формы ХТ: 1-ю группу составили 20 (18%) больных с диагнозом ХТ, простая форма; 2-ю группу — 50 (45%) пациентов с ХТ токсико-аллергической формы (ТАФ) I; 3-ю группу — 43 (37%) пациента с ХТ ТАФ II.

Критерием отнесения пациентов в 3-ю группу являлось наличие сопряженной патологии с Х.Т. Так, 8 (19%) больных ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс (ПТА) и были направлены на ТЭ в плановом порядке. 6 (14%) человек находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: ревматоидный артрит (РА), хронический тонзиллит, ТАФ II. Этим пациентам была рекомендована ТЭ в плановом порядке после достижения ремиссии по ревматологическому заболеванию. 6 (14%) человек были направлены на ТЭ вследствие наличия патологии почек, 3 (7%) пациента перенесли постстрептококковый гломерулонефрит (ПГН), 3 (7%) — болезнь Берже (IgA — ассоциированная нефропатия). 22 (51%) человека перенесли острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) в различных проявлениях. У 1 (2%) больной левосторонний ПТА осложнился развитием ПГН. Структура сопряженной патологии представлена на рисунке.

Структура сопряженной патологии у больных хроническим тонзиллитом ТАФ II (n=43).

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза настоящего заболевания и жизни. Обязательным условием сбора анамнеза явилось уточнение наличия перенесенных ревматологических и нефрологических заболеваний у родственников пациентов. Осмотр ЛОР-органов проводили по общепринятой методике. Также всем пациентам было проведено стандартное лабораторное обследование, включавшее определение показателей белков острой фазы воспаления: ревматоидного фактора (РФ) и С-реактивного белка (СРБ), которые исследовали в лаборатории ревмоцентра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова на анализаторе AU 2700 OLYMPUS (Япония).

При необходимости, для исключения негнойных осложнений стрептококковой инфекции (СИ) проводили рентгенологическое исследование суставов, ЭХО-кардиографию и, по показаниям, пациентов консультировали нефролог и ревматолог.

Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Материал из ротоглотки забирали стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, а также аспирацией стерильного физиологического раствора, который вводился посредством стерильной канюли тонзиллярного шприца для промывания лакун НМ непосредственно в полость тонзиллярных лакун. Сразу после взятия материала ватный тампон или физиологический раствор, полученный при аспирации из лакуны, погружали на транспортную среду для доставки материала в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 мин, после чего производили предварительную инкубацию в термостате в течение 3 ч и рассеивали на плотные питательные среды с последующей инкубацией в течение 24—72 ч при температуре 37˚С. Далее выделяли собственно чистую культуру микроорганизмов на скошенном агаре и проводили идентификацию выделенных микроорганизмов с помощью систем API. Выделенные чистые культуры микроорганизмов исследовали на антибиотикочувствительность к различным антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 («Becton Dickinson», США). Оценку результатов производили путем измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска.

Все серологические исследования проводили на базе лаборатории по изучению стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова путем определения антител к нескольким группам антигенов: экстрацеллюлярным антигенам: О-стрептолизину (О-СЛ) и дезоксирибонуклеазе-В (ДНКаза-В), а также к оболочечному антигену клеточной стенки — группоспецифичному полисахариду, А (ПСХ-А) стрептококка методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ проводили при помощи программы, которая была разработана на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова для персонального компьютера, производящей сравнение групп данных, сформированных пользователем, с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения — точного критерия Фишера и критерия χ2, на основании которых определяли достоверную значимость исследуемых клинических и лабораторных признаков Х.Т. Каждому выявленному признаку на основании его важности для дифференциации форм ХТ присваивали числовой коэффициент. С помощью математического анализа числовые коэффициенты были преобразованы в значимые диагностические критерии, по сумме которых в соответствии с разработанной шкалой мы предлагаем дифференцировать различные формы ХТ.

При детальном сборе анамнеза у пациентов 2-й группы с ХТ ТАФ I установлено, что у 9 (18%) пациентов имеется семейный анамнез по хроническому ГН, а у 14 (28%) больных — по ревматологическим заболеваниям (6, 12% — ревматоидный артрит; 8, 16% — последствия ОРЛ).

При лабораторном обследовании пациентов с ХТ, родственники которых страдают хроническим ГН, мы обнаружили признаки микрогематурии у 7 из 9 больных, что достоверно отличало этих пациентов от больных ХТ, родственники которых не страдали ГН (p=0,04). Однако ни один из этих пациентов никогда не отмечал изменения цвета мочи, отеков и повышения артериального давления.

Также у 4 из 6 больных, страдавших ХТ ТАФ I с семейным анамнезом по РА, мы выявили надпороговые значения (более 30 ед./л) уровня РФ, что достоверно отличало указанных пациентов по данному показателю от больных ХТ, родственники которых не страдали РА (p=0,04). Необходимо отметить, что ни один из этих пациентов не отмечал субъективного ощущения скованности и деформации мелких суставов.

При проведении серологического исследования у 8 пациентов 2-й группы с ХТ ТАФ I, родственники которых перенесли ОРЛ, нами отмечены достоверно более высокие уровни стрептококковых антител (табл. 1).

Таблица 1. Показатели противострептококкового иммунитета у больных 2-й группы (n=50)

Таким образом, мы рекомендуем врачам-оториноларингологам при наблюдении больных ХТ, родственники которых страдают аутоиммунными заболеваниями сердца, суставов и почек, для профилактики вышеуказанных заболеваний расценивать это состояние как II степень токсико-аллергических проявлений ХТ, вследствие чего необходимо выполнять раннюю хирургическую санацию очага хронической инфекции, персистирующей в НМ.

Следующим этапом исследования стало сравнение лабораторных (общеклинических и серологических) показателей у пациентов с различными формами ХТ.

По результатам проведенных лабораторных исследований обнаружены достоверно значимые различия между группами пациентов при оценке показателей мочи по уровню эритроцитов, белка и цилиндров. Так, ни один из вышеперечисленных показателей не встречался у пациентов с простой и ТАФ I формами Х.Т. Указанные данные свидетельствуют о локализованном характере течения инфекционного процесса в НМ без признаков выраженного воздействия на организм в целом.

Абсолютно иные результаты были получены нами у 9 (20,2%) больных 3-й группы, у которых были выявлены признаки гематурии, признаки протеинурии — у 4 (8,89%) и цилиндрурии — у 5 (12,1%). При этом при проведении статистического анализа значимости этих лабораторных находок было установлено, что данные показатели были достоверны при p=0,006; p=0,01 и p=0,04 соответственно. Таким образом, данные показатели могут являться одним из скрининговых факторов оценки иммунокомплексного поражения клубочкового аппарата почек и свидетельствуют о вовлечении почечной ткани в токсико-аллергические реакции, инициированные БГСА, персистирующим в НМ в условиях хронического воспаления. Всем указанным пациентам была выполнена тонзиллэктомия, после чего (через 3 мес) достигнута нормализация показателей общего анализа мочи.

Помимо этого нами выявлены достоверные различия между пациентами всех трех групп по уровню Р.Ф. Так, ни у одного пациента 1-й группы не было зафиксировано повышение уровня РФ более 30 ед./л (норма менее 30 ед./мл), при этом у 6 (11,3%) пациентов 2-й группы и у 15 (35,6%) больных 3-й группы мы определили надпороговый уровень РФ (при p=0,03 и p=0,00008 соответственно). Учитывая, что РФ по своей молекулярной структуре является Ig M к Fc-фрагменту структуры Ig G, повышение этого показателя, на наш взгляд, может являться признаком нарастания сенсибилизации организма в условиях сформировавшегося хронического тонзиллярного очага инфекции. Необходимо отметить, что нормализация данного показателя наступала через 6 мес после хирургического лечения и отмечена нами у всех прооперированных больных, что лишний раз доказывает значимость ТЭ как единственно эффективного способа, приводящего к санации очага хронической тонзиллярной инфекции и, соответственно, купированию аутоиммунных процессов, возникающих в макроорганизме на фоне данной патологии.

Параллельно с этим по мере нарастания степени выраженности токсико-аллергических проявлений отмечено повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 20 мм в час. Так, повышенный уровень СОЭ (норма менее 20 мм в ч) был выявлен у 3 (15%) пациентов 1-й группы, у 10 (20,8%) пациентов 2-й группы и у 27 (63,6%) больных 3-й группы (p=0,04; p=0,003 и p=0,00003 соответственно). Необходимо отметить, что СОЭ, являющийся показателем изменения соотношения белковых фракций сыворотки, опосредованно является критерием выраженности иммунокомлексного системного воспалительного процесса, в том числе и при осложненном течении ХТ.

Помимо этого были отмечены различия в длительности интервалов сердечного цикла при ЭКГ-исследовании у пациентов с различными формами Х.Т. По результатам статистической обработки данных длительность интервалов PQ (норма 0,12—0,2 с) и QRS (норма 0,08 с) у всех больных 1-й и 2-й групп находилась в пределах допустимых значений. Однако у 15 (36%) пациентов 3-й группы мы отметили удлинение интервала PQ более 0,2 с, что достоверно отличало пациентов данной группы от больных ХТ простой формы и ТАФ I (p=0,05). Кроме того, у 6 (14%) пациентов 3-й группы мы выявили расширение и деформацию комплекса QRS, что также достоверно отличало пациентов этой группы (p=0,03). Патологические находки, обнаруживаемые на ЭКГ у больных ХТ ТАФ II, могут свидетельствовать об аутоиммунном характере поражения сердца или отражать дистрофические изменения проводящей системы сердца — развитие кардиосклероза в сердечной мышце вследствие иммунокомплексного поражения стрептококковыми антителами.

По данным бактериологического исследования нами было установлено, что в этиологии ХТ преобладает Streptococcus pyogenes, причем частота его выделения увеличивалась по мере нарастания степени выраженности клинических проявлений токсико-аллергических реакций. Так, данный микроорганизм был высеян у 5 (27%), 18 (35%) и 24 (52%) пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. При этом 15 (35%) пациентов 3-й группы составили лица молодого возраста. Кроме того, нами было выявлено увеличение удельного веса анаэробных патогенов (4% составили бактерии родов Bacteroides и 3% — Fusobacterium) у пациентов с ХТ ТАФ II, что является предрасполагающим фактором развития местных осложнений хронической тонзиллярной патологии вследствие способности этих микроорганизмов персистироват