Дифференциальная диагностика заболеваний с кашлевым синдромом

Дифференциальная диагностика заболеваний с кашлевым синдромом thumbnail

Кашель, сохраняющийся не более 2 нед., рассматривается как острый, сохраняющийся в течение 3–4 нед. – как подострый и более 4 нед. – как хронический. Кашель, сохраняющийся более 4 нед. или повторяющийся более 4 раз в году, требует расширенных диагностических вмешательств. Кашель у новорожденных и детей грудного возраста всегда трактуется как патологический и требует расшифровки. Кашель, особенно рецидивирующий или персистирующий, может быть признаком хронического заболевания легких, что требует оптимально построенной диагностической тактики, учитывающей механизмы его возникновения и системы неспецифической защиты дыхательного тракта.
Кашель как физиологическая реакция. Каждый кашлевой толчок обусловлен механическим, химическим или воспалительным раздражением кашлевых рецепторов, передачи сигнала по афферентным нервам в продолговатый мозг, оттуда – по эфферентным нервам к мускулатуре.
Кашлевые рецепторы располагаются в гортани, трахее, бронхах (максимальная плотность рецепторов – в области киля (шпоры) трахеи (carina tracheae)), плевре, слуховом проходе (афферентный и эфферентный нервы – блуждающий); в слизистой носа и придаточных пазух (афферентный нерв – тройничный, эфферентные – спинальные); глотке (афферентный нерв – языкоглоточный, эфферентный – диафрагмальный); в перикарде, диафрагме (афферентный и эфферентный нервы – диафрагмальный). Кашель реализуется в несколько этапов. Вначале следует усиленный вдох, завершающийся смыканием голосовой щели. Тут же активируется экспираторная мускулатура, внутригрудное давление возрастает до 60–300 мм рт.ст. Голосовая щель резко открывается, и воздушный поток устремляется по трахее со скоростью 100–280 м/с, что в полости рта соответствует объемной скорости 10 л/с. Такой резкий выброс воздуха при нормальных вязкости и объеме мокроты обеспечивает очищение бронхиального дерева [4–6].
Клинические характеристики кашля разнообразны. В зависимости от наличия или отсутствия мокроты кашель может быть продуктивным или, соответственно, непродуктивным. Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после снятия раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах. Выделяют кашель в покое или связанный с физической нагрузкой, дневной или ночной, в положении лежа, при еде или питье, при вдыхании холодного или загрязненного воздуха, приступообразный или повторяющийся, острый или хронический и т.д. Особенности кашля в сочетании с другими клиническими и лабораторно–инструментальными признаками позволяют склониться к тому или иному диагнозу.
Мелкое, частое покашливание типично для раздражения плевры. Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель – свидетель сердечной недостаточности. Утренний кашель наблюдается при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или сразу же после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно–бронхиальных свищей. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в коньюнктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса – приводить к обморочным состояниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. Например, ретростернальные боли при кашле типичны для вирусных трахеобронхитов, слабость и потеря веса сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.
Отношение врача к каждому симптому или синдрому и построение дифференциально–диагностической схемы определяются формулировкой академика Е.М. Тареева: «Частые болезни встречаются часто, а редкие – редко». Врач всегда начинает дифференциальную диагностику с наиболее частых заболеваний, жизнеугрожающих состояний, после исключения этих двух групп остается время на спокойную работу.
Острый кашель чаще является проявлением острых респираторных инфекций. Простудные заболевания (риносинусит, бронхит) обычно вызываются вирусами, хотя возможна и бактериальная (пневмококки, гемофильная палочка) инфекция. Если общая клиническая картина соответствует неосложненному течению острой респираторной инфекции, нет смысла проводить дополнительные исследования. Состояние ребенка радикально улучшается в ближайшие 6–14 дней. После этого кашель сохраняется, например, при наличии синусита, раздраженных бронхов или аденоидита с затеканием слизи в дыхательные пути («постназальная капель»). В последнем случае родители отмечают приступ кашля после укладывания ребенка в постель, иногда эпизод завершается рвотой с отхождением слизи, после чего ребенок успокаивается и засыпает.
При дальнейшей работе с пациентом следует помнить о вероятности аллергического ринита, аспирации, бронхиальной астмы, коклюша и многих других состояний, в том числе внелегочных (например, сердечная недостаточность, травма грудной клетки).
Хронический кашель требует серьезных дифференциально–диагностических подходов. В поликлинических условиях самой частой причиной хронического кашля являются повторные респираторные инфекции. Ребенок 3–5 лет, посещающий детский сад, за счет постоянных новых контактов может болеть 5–8 раз в году. Даже если представить себе идеальную картину полного завершения респираторной инфекции за 14 дней, то получается, что фактически треть года ребенок непрерывно кашляет. Рецидивирующие или тяжело протекающие респираторные инфекции ведут к повреждению и слущиванию эпителия дыхательных путей, в результате чего поверхностные кашлевые рецепторы оказываются фактически обнажены. Реактивность бронхов резко увеличивается, появляется упорный сухой кашель, усиливающийся в загрязненной атмосфере, при пассивном курении или смене температуры.
Хронический, преимущественно ночной, сухой раздражающий кашель может быть вариантом одышки при бронхиальной астме у детей младшего возраста. Такие дети длительно ошибочно наблюдаются в диспансерной группе «часто болеющих детей». Для малосимптомной бронхиальной астмы характерны усиление кашля при физической нагрузке, отсутствие воспалительных изменений в анализах крови, безуспешность антибиотикотерапии, положительный эффект ингаляционных кортикостероидов. В связи с низкой кооперативностью детей младшего возраста и невозможностью спирографического исследования (бодиплетизмография применяется в очень ограниченном числе учреждений) показана бронхофонография.
Аспирация инородных тел свойственна, как правило, детям первых 3–х лет жизни. Обычно тут же после аспирации развивается тяжелый упорный кашель, постепенно ослабевающий. Иногда удается прослушать локализованные односторонние хрипы, сочетающиеся с ослаблением дыхательных шумов.
Когда–то хронический тяжелый кашель автоматически подводил врача к диагнозу туберкулеза. В современных условиях на первый план выдвигаются интерстициальные процессы в легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, α1–антитрипсиновая недостаточность и другие генетические болезни.
Осложнения кашля. Аллегорически, но очень образно, внешний вид человека с тяжелым хроническим кашлем прекрасно представлен на картине Дж. Арчимбольдо (рис. 1). Хорошо видны «малиновый цианоз» (признак легочной гипертензии), отечные веки, вздувшаяся грудная клетка, напряженные яремные вены, лимфатические узлы.
Кашель, особенно хронический, существенно снижает качество жизни, нарушает сон, вызывает обмороки за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса. На высоте кашлевых толчков возможны недержание мочи, пневмоторакс и эмфизема. Напряжение дыхательной мускулатуры выливается в тендомиозиты диафрагмы и межреберных мышц, повышение концентрации креатинфосфокиназы. Существует вероятность брадикардии, атриовентрикулярного блока. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления привести к кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг. В прежние времена вовсе не казуистическим осложнением коклюша у детей были инсульты.
В связи с этим перед врачом стоит проблема выбора оптимального препарата, исходя из общего состояния больного и причин и характеристик кашля.
Выбор противокашлевого средства должен определяться тем, что кашель – не болезнь, а проявление многих заболеваний. Лечение собственно кашля – симптоматическое. Необходимо выбрать препарат, снимающий нежелательные характеристики (вязкая мокрота, болезненность кашлевых толчков и т.д.), но сохраняющий защитные физиологические механизмы. Выбор противокашлевого препарата, как и любого препарата, должен проводиться по принципам доказательной медицины с учетом механизмов кашля, независимым определением возможных побочных и отдаленных эффектов. В качестве иллюстрации бездоказательных подходов к лечению можно привести рекламу 1885 г., рекомендующую в качестве детского противокашлевого средства кокаин1 (рис. 2).
Патофизиологические, реологические и клинические проявления большинства заболеваний верхних дыхательных путей свидетельствуют о важности секреторных нарушений как патогенетического звена. Так, воспаление сопровождается гипертрофией, гиперплазией, гиперфункцией бокаловидных железистых клеток с усилением секреции слизи, значительным увеличением количества фукомуцинов, уменьшением сиаломуцинов. Все это приводит к повышению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведет к застою, способствует размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить должный транспорт слизи. Длительная перегрузка приводит к истощению мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии эпителия. Это, в свою очередь, в еще большей степени угнетает неспецифическую защитную систему дыхательного тракта.
Порочный круг способны разорвать мукоактивные вещества, косвенно сказывающиеся и на неадаптивном (неспецифическом) иммунитете. Мукоактивные вещества действуют на секреторную активность слизистой и/или на сам секрет. В зависимости от механизма действия мукоактивные препараты подразделяются на препараты прямого действия на секрет (муколитики, мукогидратанты) и препараты непрямого действия (мукорегуляторы).
Существует большой арсенал средств, влияющих на слизеобразование в дыхательных путях. Однако некоторые из этих препаратов могут оказать раздражающее влияние, применение ряда из них (например, ДНК–аза) оправданно при тяжелых состояниях (например, муковисцидоз).
В условиях педиатрического участка предпочтение нередко отдается растительным препаратам. Но несертифицированные растительные сборы трудно контролируются по дозе действующего вещества, наряду с желаемым компонентом возможны иные соединения, вплоть до токсических. Интервал между лечебной и токсической дозами может оказаться очень небольшим. Так, при повышении дозы такие растительные препараты способны вызвать рвоту (например, солодка), повысить артериальное давление или спровоцировать аллергическую реакцию.
С этих позиций желателен выбор препарата доступного, обладающего минимальными побочными действиями и оказывающего влияние на различные механизмы патогенеза. К таким препаратам относится сложный по составу сироп Суприма–бронхо, растительные компоненты которого (адатода васика, солодка, куркума, базилик, имбирь, паслен, перец длинный, кардамон) даны в строго фиксированных дозах, обладают муколитическим, бронхолитическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием [7]. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что важно у детей, склонных к бронхообструктивному синдрому. Детям 3–6 лет препарат назначают по ½ чайной ложки 2–3 р./сут., детям 4–14 лет – по 1 чайной ложке 3 р./сут. При приеме Суприма–бронхо уже на 3–5–й день от начала терапии мокрота становилась менее густой, легко удалялась при кашлевых толчках. К 7–10–му дню кашель уже не регистрировался.
Заключение. Таким образом, Суприма–бронхо оказывает влияние на частоту кашля, быстро уменьшая его выраженность при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных реакций. Кашель быстро трансформируется из сухого во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Многокомпонентный состав препарата Суприма–бронхо позволяет рекомендовать его как эффективное симптоматическое средство при воспалительных заболеваниях респираторного тракта. Современные мукоактивные многокомпонентные препараты наряду со своим непосредственным эффектом оказывают неспецифическое иммуностимулирующее действие, что делает их препаратами выбора при лечении заболеваний дыхательной системы у детей.

Читайте также:  Броун секара синдром что это

1 И в этом нет ничего удивительного. До 30–х годов ХХ века настойка опия свободно продавалась в аптеках как противодиарейное средство и воспринималась так же, как сейчас имодиум. В самых дорогих обувных магазинах США стояли небольшие рентгеновские аппараты, куда каждый желающий мог вставить ступню и проверить, не деформирует ли обувь его ногу.

Источник

Дифференциальная диагностика хронического кашля

Кашель — частый симптом в практике семейных врачей. Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что пациенты, которые обращаются за медицинской помощью по поводу кашля, составляют лишь незначительный процент всей популяции с таким симптомом. Хронический кашель может вызвать значительный стресс и снижение качества жизни.

Кашель — это защитный рефлекс, который очищает верхние отделы дыхательных путей от секрета, он вызван стимуляцией сложной рефлекторной дуги. Различные виды рецепторов чувствительных нервов реагируют на химическое или механическое раздражение путем активации ионных каналов. Кашлевой центр в продолговатом мозге получает сигналы от активированных кашлевых рецепторов через афферентные волокна блуждающего нерва и отсылает эфферентные сигналы к мышцам, которые вызывают усиленный выдох. Усилием воли можно подавить или вызвать кашель благодаря влиянию высших кортикальных центров на кашлевой центр.

Чем же вызван хронический кашель?

Рассмотрим самые частые причины кашля, и какие заболевания за ним могут скрываться.

У взрослых в зависимости от продолжительности различают острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) или хронический (> 8 недель) кашель. Острый кашель чаще обусловлен вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, хотя он также может быть вызван острой сердечно-легочной патологией.

Другая этиология: обострение ХОБЛ или астмы, профессиональный контакт с раздражающими веществами или действие факторов внешней среды.

Подострый кашель часто имеет постинфекционное происхождение и обычно проходит без лечения. Он обычно связан с астмой или бактериальным синуситом. Коклюш (обусловлен Bordetella pertussis) может вызвать острый, подострый или хронический кашель, эту инфекцию следует исключить у больных с кашлем длительностью более двух недель, который сопровождается судорожным шумным вдохом во время приступа кашля (у детей младшего возраста), пароксизмами кашля или рвотой после кашля.

Читайте также:  Осложнение при синдроме длительного сдавливания

Большинство эпизодов хронического кашля у взрослых вызваны синдромом кашля верхних дыхательных путей (также известный как синдром капельного стекания выделений в носоглотку), астмой, рефлюкс-эзофагитом — как моно-, так и полиэтиологично. В 18-62 % случаях хронический кашель вызван двумя или более факторами, а в 42% — тремя причинами. Следует начать последовательное эмпирическое лечение трех частых этиологических факторов хронического кашля, пока симптоматика не будет купирована.

Некоторых больных необходимо лечить от многих болезней одновременно; в таком случае дополнительные препараты следует добавлять к первичной схеме лечения, а не заменять одно лекарство другим.

Некоторые факторы, такие как курение, профессиональная вредность и употребление медикаментов могут способствовать хроническому кашлю. Если больной не курит и не принимает ингибитор АПФ или если кашель удерживается после отмены препарата, необходимо выполнить обзорную рентгенографию ОГК. Рентгенография не нужно выполнять беременным и не обязательно — молодым пациентам с синдромом кашля верхних дыхательных путей, которые не курят.

На основании нормальных результатов обзорной рентгенографии ОГК можно исключить бронхоэктазы, персистирующую пневмонию, саркоидоз и туберкулез. Частая этиология хронического кашля у пациентов, которые не курят, — синдром кашля верхних дыхательных путей, астма и рефлюкс-эзофагит.

Синдром кашля верхних дыхательных путей

Синдром кашля верхних дыхательных путей (СКВДП) обусловлен различными патологическими состояниями верхних дыхательных путей. Это частая этиология хронического кашля у взрослых пациентов, которые не курят, не имеют иммунодефицита, а на обзорной рентгенографии ОГК в которых не обнаружено никакой патологии. Диагноз СКВДП часто устанавливают на основании анамнеза и результатов физикального обследования. У незначительного количества больных кашлем нет симптоматики со стороны верхних дыхательных путей, характерных для СКВДП («немой» СКВДП), однако они реагируют на соответствующее лечение.

Читайте также:  Какие препараты могут снять похмельный синдром

Диагноз СКВДП можно установить с помощью лечения. СКВДП, не обусловлен синуситом, обычно отвечает на комбинированное лечение деконгестантом и антагонистом гистаминовых H1 — рецепторов I поколения.

Если выделения из носоглотки не вытекают действием гистамина (например, при рините неаллергической этиологии), эффективность неседативных антигистаминных препаратов невысока. Пациентам с подозрением на СКВДП, который не реагирует на лечение, показаны визуализационные методы обследования синусов.

Астма

Астма — следующая частая причина хронического кашля у взрослых. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить спирометрию, с помощью этого метода можно достоверно диагностировать обструктивные расстройства дыхания и их обратный характер у пациентов в возрасте более 4 года.

Кашель — частый симптом у пациентов с хронической астмой, в 57% из них — это единственный симптом болезни (кашлевой вариант астмы). Этот вариант астмы следует исключить у больных, у которых постоянный кашель усиливается от холода, физической нагрузки или ночью. У пациентов с подозрением на такой диагноз, в которых результаты физикального обследования и спирометрии неспецифические, для подтверждения диагноза необходимо выполнить бронхопровокационный тест с ингаляцией метахолина. Однако, поскольку диагноз можно установить только после прекращения кашля на фоне специфической противоастматической терапии, для диагностики можно назначить лечение бронходилататорами или кортикостероидами.

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит — третья распространенная этиология хронического кашля у взрослых. Рефлюкс кислоты могут стимулировать афферентное звено кашлевого рефлекса, раздражая верхние дыхательные пути при отсутствии аспирации, или раздражая нижние дыхательные пути вследствие аспирации.

Рефлюкс-эзофагит также может вызвать хронический кашель, стимулируя пищеводно-бронхиальный кашлевой рефлекс. Благодаря этому патофизиологическому механизма самого рефлюкса в дистальную часть пищевода достаточно для появления кашля. Для хронического кашля, обусловленного рефлюкс — эзофагитом, характерная изжога днем и отрыжка. При «немом» рефлюкс-эзофагите этих симптомов может не быть. Хотя под влиянием лечения рефлюкс-эзофагита больной не всегда может избавиться от кашля, рекомендуется начать лечение ингибитором протонной помпы. Если кашель был связан с рефлюкс — эзофагитом, под влиянием лечения кашель должен полностью или почти полностью исчезнуть. Наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики рефлюкс-эзофагита, вызванного действием кислоты, является 24- часовой мониторинг pH пищевода этот тест показан тогда, когда лечение оказалось неэффективным.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ вызывают непродуктивный кашель у 5-20% пациентов, женщины страдают чаще, чем мужчины. Это побочное действие не зависит от дозы, кашель может начаться от 1 недели до 6 месяцев от начала лечения. Кашель спонтанно проходит через несколько дней или недель после отмены препарата, поэтому для установления того, является причиной кашля прием ингибитора АПФ, достаточно отменить его на 4 недели. Вместо ингибитора АПФ можно назначить блокатор ангиотезинових рецепторов.

Другая этиология хронического кашля у пациентов с нормальными результатами обзорной рентгенографии ОГК включает:

  • не астматический эозинофильный бронхит;
  • постинфекционный кашель;
  • химические раздражители;
  • психогенный кашель;
  • бронхоэктазы;
  • бронхогенный рак
  • туберкулез
  • саркоидоз.

Источник