Дифференциальная диагностика заболеваний протекающих с синдромом лихорадка

Мотивация:о лихорадке неясного генеза говорят в тех случаях, когда она протекает непрерывно свыше 2-3 недель и когда проведенные за это время результаты клинического, рентгенологического, бактериологического и других специальных методов исследования не дали оснований для постановки окончательного диагноза болезни. Длительная лихорадка без сопутствующих изменений функций какого-либо органа протекает при целом ряде заболеваний и диагностический поиск требует от врача умения широко проводить дифференциальный диагноз.

Цель занятия:научиться методам дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом лихорадки; усвоить, что диагностический процесс идет от синдрома к конкретной нозологической форме; составлять план обследования больного, анализировать данные клинического и параклинического обследования; назначать индивидуальное лечение выявленной конкретной нозологической единицы; определять наличие и степень утраты трудоспособности больного с установленной нозологической формой заболевания.

Контрольные вопросы для самоподготовки:

1. Дифференциальная диагностика при длительной лихорадке.

2. Класстфикация лихорадки по высоте подъема температуры.

3. Типы температурных кривых.

4. Лихорадка неясного генеза.

Дифференциальная диагностика при высокой лихорадке
1. Дифференциальная диагностика при длительной лихорадке.

Под лихорадкой в настоящее время понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам повышает температуру тела выше нормы [Лоурин М.И., 1985]. В норме продукция и отдача тепла уравновешиваются, что поддерживает температуру тела человека около 37°С.

Лихорадка является симптомом многих заболеваний, особенно часто она наблюдается при инфекционных болезнях. Повышение температуры тела играет важную роль в защите организма от инфекции. Механизм развития лихорадки обычно таков: возбудитель инфекционного заболевания активирует лейкоциты, а они, в свою очередь, выделяют интерлейкины, перестраивающие центр терморегуляции гипоталамуса на поддержание температуры на более высоком, чем в норме уровне. Повышение температуры тела при инфекционном заболевании является защитной реакцией. При этом увеличивается фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это в свою очередь приводит к снижению репликации некоторых вирусов [Зубик Т.М. и соавт, 1991].

Клиницисты подразделяют заболевания, сопровождающиеся лихорадкой на инфекционные и неинфекционные. К последним относятся лихорадочные реакции, возникающие при асептическом воспалении, обусловленном механическим, химическим, физическим повреждением тканей, а также при некрозе тканей, вызванном нарушением кровообращения. Лихорадка в этих случаях обусловлена миграцией лейкоцитов, продуцирующих при этом лейкоцитарный пироген, т.е. в итоге механизм возникновения лихорадки при инфекционных и неинфекционных заболеваниях одинаков. Это положение объясняет похожую клиническую симптоматику большинства болезней, сопровождающихся синдромом лихорадки, и приводит к большим трудностям при проведении дифференциальной диагностики. Подразделение на «инфекционные» и «неинфекционные» лихорадочные заболевания важно в организационном аспекте, так как лечение таких больных проводится в различных клиниках, а кроме того при инфекционных заболеваниях может потребоваться организация противоэпидемических мероприятий.

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально — диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И.ГЕОРГИЕВСКОГО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО САМОПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

(Ф. И.О., должность, дата)

Симферополь — 2015

Актуальность темы.

К возникновению лихорадки может привести чрезвычайно большое количество причин, что исключает возможность создания какой-либо единой схемы обследования больных. Если в клинической картине обследуемого пациента на первое место выступает лихорадочный синдром, то повышение температуры тела может быть вызвано двумя основными причинами — физическими и химическими.

Повышение температуры тела по физическим причинам ( это нарушение теплоотдачи – например, тепловой удар) вряд ли создают трудности для дифференциальной диагностики. Напротив, химические причины, когда температура тела повышается вследствие усиленного образования тепла на почве нарушения химического регулирования теплообразования в специальном центре гипоталамуса, связаны с раздражением этого центра циркулирующими в крови токсинами или чужеродными организму белками. 30-40% лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15-20% — со злокачественными новообразованиями, столь же — коллагенозами. Таким образом, круг заболеваний для проведения дифференциально — диагностического поиска достаточно широк. И поэтому верификация наиболее вероятной причины, вызвавшей повышение температуры тела, полностью зависит от знаний и умения врача.

Длительная лихорадка является одним из самых надежных признаков органической болезни и встречается при весьма большом числе патологий. Причем, длительная лихорадка наблюдается, как правило, не при каких-либо экзотических, а при хорошо известных терапевтом обычных болезнях. Например, затяжной септический эндокардит в большинстве случаев протекает с лихорадкой, анемией, нефритом, спленомегалией и нередко эта болезнь начинается с лихорадки, которая в течении нескольких недель доминирует в картине болезни и сопровождается лишь нехарактерным систолическим шумом. Поэтому трудностью в проведении диагностического поиска будет являться то большое число причин, которые могут вызывать лихорадку. Но все же в большинстве случаев лихорадка неясной этиологии имеет инфекционное происхождение. Значительно реже причиной лихорадки оказывается опухоль. Ещё реже возникает длительная лихорадка, обусловленная коллагенозами. Необходимо также иметь в виду гематологические заболевания (миелолейкоз, лимфолейкоз, апластическая анемия), тромбофлебит, хронический гепатит и цирроз, диффузный или узловой зоб, лекарственную лихорадку, при которых возможна лихорадка.

Сепсис, как одна из наиболее частых причин лихорадки, по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины несмотря на увеличивающийся арсенал антибактериальных препаратов и совершенствование лечебных технологий. Летальность при нем составляет около 80%, среди причин смерти от инфекционной патологии он занимает 3-е место, в связи с чем ранняя диагностика этого заболевания имеет важное значение.

Цель обучения — ознакомить студентов с причинами повышения температуры, характеристикой температурных кривых, инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, и неинфекционными болезнями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику;

— ознакомить студентов с классификацией, клиническими особенностями сепсиса, его диагностикой и принципами лечения;

— сформировать профессиональные умения диагностики, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с лихорадкой, назначения адекватного алгоритма обследования больного и лечебных мероприятий (ОК-1-2, ОК-5, ОК-8, ПК-3, ПК-5-6, ПК-9-12, ПК-20-22, ПК-39, ПК-50).

Студент должен знать:

В результате изучения темы студент должен уметь:

—  На основании клинического обследования своевременно распознать осложнения, неотложные состояния.

Методические рекомендации по самоподготовке.

Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам:

Изучить учебный материал по рекомендованной литературе.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «Диф. диагностика синдрома длительной лихорадки»

8.  Понятие о синдроме длительной лихорадки неизвестного генеза. Алгоритм

обследования больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

1.  Провести обследование больного с лихорадочным синдромом, выявить жалобы.

2.  При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на контакт с больными, недавно перенесенные заболевания, наличие очагов хронической инфекции, поездки в эпидемически неблагополучные регионы, укусы насекомых, профессиональный фактор, провоцирующие факторы.

3.  При осмотре определить уровень интоксикации, наличие сыпи, ее характер, цвет кожи и склер, проявления катарального синдрома, неврологические изменения. Провести пальпацию и перкуссию печени и селезенки, проверить неврологические симптомы, пропальпировать лимфатические узлы, осмотреть ротоглотку, провести аускультацию легких, проверить симптом Пастернацкого.

4.  При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), результаты биохимических исследований, микроскопии, бактериологического и серологического исследований, ПЦР, рентгенографии легких и придаточных пазух.

Согласно рекомендации преподавателя решить задачи из сборника оценочных средств.

Источники информации.

Основная литература:

Дополнительная литература:

Тесты для самоподготовки:

1. Единичные округлые розовые пятна диаметром 2-5 мм на коже живота у

длительно лихорадящего больного указывают на:

а) клещевой сыпной тиф Северной Азии

б) клещевой системный боррелиоз

в) дизентерию

г) брюшной тиф

д) стронгилоидоз

2. Подозрительным на генерализованную форму сальмонеллеза является:

а) температура 400 С

б) длительная лихорадка

в) инфекционно-токсический шок

г) сильная головная боль

г) сильная боль в мышцах

д) отсутствие поноса

3. При естественном течении наиболее длительная лихорадка наблюдается при:

а) сальмонеллезе

б) паратифе А

в) паратифе В

г) брюшном тифе

д) сыпном тифе

4. У скотника на фоне лихорадки вокруг крупных суставов появились ограниченные плотные гиперемированные образования на коже, что свидетельствовало о:

а) ГЛПС

б) роже

в) тениаринхозе

г) тениозе

д) бруцеллезе

5. Лихорадка, скарлатиноподобная сыпь и желтуха встречаются при:

а) ГЛПС

б) иерсиниозе

в) дифиллоботриозе

г) ВГС

д) ВГЕ

6. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, желтуха свойственны:

а) лептоспирозу

б) дифтерии

в) инфекционному мононуклеозу

г) псевдотуберкулезу

д) ГЛПС

7. Температурная кривая, которая чаще встречается при лептоспирозе, является:

а) постоянная

б) волнообразная

в) гектическая

г) субфебрильная

д) трапецевидная

8. Повторное повышение температуры у больного лептоспирозом должно быть расценено как:

а) развитие осложнений

б) развитие рецидива

в) неправильное лечение из-за неправильно установленного диагноза

г) не связано с основным заболеванием

9. Больные с длительным субфебрилитетом подлежат обследованию на:

а) брюшной тиф

б) вирусный гепатит

в) бруцеллез

г) ГЛПС

д) сыпной тиф

10. На рецидив хронического бруцеллеза указывает:

а) субфебрильная температура, боли в суставах

б) боли в животе, жидкий стул

в) субфебрильная температура, боли в правом подреберье

г) ознобы, поты, боли в пояснице

11. Длительность лихорадки при лептоспирозе в среднем составляет:

а) 10-12 дней

б) 5-8 дней

в) 15-20 дней

г) 20-30 дней

д) 10-15 дней

12. Длительная лихорадка, диарея свыше месяца, потеря массы тела свыше 10% являются большими признаками:

а) шигеллеза

б) лептоспироза

в) ГЛПС

г) ВИЧ-инфекции

д) вирусного гепатита С

13. Лихорадка, ангина, полиадения, гепатоспленомегалия и необильная экзантема указывают, в первую очередь, на:

а) корь

б) скарлатину

в) инфекционный мононуклеоз

г) дифтерию

д) брюшной тиф

14. Лейкоцитоз, нейтрофиллез, сдвиг влево наблюдается при:

а) ботулизме

б) вирусном гепатите А

в) вирусном гепатите В

г) менингококковой инфекции

д) брюшном тифе

15. Лейкоцитоз с лимфомоноцитозом развивается при:

а) гриппе

б) инфекционном мононуклеозе

в) сальмонеллезе

г) сепсисе

д) роже

16. Лимфаденопатия, сопровождающаяся лейкоцитозом, нейтрофиллезом, сдвигом влево, характерна для:

а) сепсиса, рожи

б) ботулизма, эшерихиоза

в) кори, коклюша

г) ВИЧ-инфекции

д) гриппа

17. Начало заболевания с синдрома интоксикации и поражения кожи в виде эритемы неправильной формы с четкими границами свойственны:

а) ящуру

б) сапу

в) роже

г) листериозу

Эталоны ответов: