Дифференциальная диагностика синдрома жидкости в плевральной полости

Плевральный выпот –скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры (экссудат) или при нарушениях соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (транссудат).

Дифференциально-диагностические критерии между экссудатом и транссудатом:

Признаки	Экссудат	Транссудат
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Наличие болей в грудной клетке в начале заболевания	Характерно	Не характерно
Повышение температуры тела	Характерно	Нехарактерно
Наличие лабораторных признаков воспаления в ОАК, БАК	Характерны и очень выражены	Не характерны, если есть, то слабовыражены
Внешний вид плевральной жидкости	Мутная, интенсивного лимонно-желтого цвета или геморрагическая или гнойная или гнилостная с неприятным запахом	Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, без запаха
Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния	Мутнеет, выпадают хлопья фибрина; серозно-гнойный экссудат разделяется на верхний серозный и нижний гнойный слои; выпот при стоянии свертывается	Остается прозрачной, осадок не образуется или он очень нежен в виде облачка, отсутствует наклонность к свертыванию
Содержание белка	> 30 г/л	< 20 г/л
Белок плевральной жидкости / белок плазмы крови	> 0,5	< 0,5
ЛДГ	> 200 ЕД/л или > 1,6 г/л	< 200 ЕД/л или < 1,6 г/л
ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ плазмы крови	> 0,6	< 0,6
Уровень глюкозы	< 3,33 ммоль/л	> 3,33 ммоль/л
Плотность плевральной жидкости	> 1018 г/л	< 1015 г/л
ХС выпота / ХС сыворотки	> 0,3	< 0,3
Проба Ривальта (определение белка в плевральной жидкости)	Положительная	Отрицательная
Цитологическое исследование осадка плевральной жидкости	Лейкоцитов > 1000/мм3, в осадке преобладают нейтрофилы	Лейкоцитов < 1000/мм3, в осадке небольшое количество мезотелия

Основные причины плеврального выпота (выделены наиболее частые):

1) транссудат –застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром (при ГН, амилоидозе почек), цирроз печени, микседема (гипотиреоз), перитонеальный диализ

2) экссудат воспалительного инфекционного генеза –парапневмонический выпот, туберкулез, бактериальные инфекции, поддиафрагмальные и внутрипеченочные абсцессы, вирусные инфекции, грибковые поражения

3) экссудат воспалительного неинфекционного генеза – ТЭЛА, системные заболевания соединительной ткани, ферментативный плеврит при панкреатите, реакция плевры на ЛС, асбестоз, постинфарктный синдром Дресслера

4) опухолевые экссудаты – метастазы рака, лейкозы, мезотелиома, синдром Мейгса (плеврит и асцит при карциноме яичников)

5) гемоторакс – травмы, метастазы рака, карциноматоз плевры, спонтанный гемоторакс (в связи с нарушениями гемостаза), разрыв сосуда в плевральных спайках при спонтанном пневмотораксе, прорыв аневризмы аорты в плевральную полость

6) хилоторакс – лимфома, травма грудного лимфатического протока, лимфангиолейомиоматоз

Некоторые клинические особенности отдельных плевритов:

а) парапневмонический плеврит:

— острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела

— преобладание правосторонних выпотов

— развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого

— высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов

— значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч

— быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии

— обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды)

б) плеврит опухолевого генеза:

— постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови)

— обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза

— выявление с помощью КТ или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких

— геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме часто хилоторакс

— соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата, очень низкое содержание глюкозы (чем ниже

уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного)

— обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток

в) гнойный плеврит (эмпиема плевры):

— интенсивные боли в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела до 39-40°С, потрясающие ознобы и профузная потливость, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии)

— припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения

— в периферической крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резкое увеличение СОЭ

— наклонность к осумкованию

— экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток, абсолютное число нейтрофилов > 100 000 в 1 мм3), низким уровнем глюкозы, отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ, рН<7,2

— из экссудата удается выделить культуру стрептококка, патогенного стафилококка и других возбудителей, но особенно часто анаэробов

Источник

Листки висцеральной и париетальной плевры плавно скользят относительно друг друга, когда человек совершает естественные дыхательные движения. Это достигается за счет жидкости, находящейся между листками, в объеме примерно 1-2 мл. Все вместе это образует плевру, покрывающую легкие, средостение и диафрагму. Она же является покрытием для внутренней поверхности грудной клетки. Именно в таком положении обеспечивается нормальная работа легких и других органов. Дифференциальная диагностика плеврита, позволяет определить причины и характер патологии, исключить наличие других, более тяжелых болезней.

Разновидности плевритов

Плевритом называется любая патология, затрагивающая ткани плевры и препятствующая ее нормальному функционированию. В основном, такие процессы возникают в фибринозной форме, когда на поверхности листков образуется фибрин, а сама патология называется сухой плеврит. Экссудативная форма сопровождается скоплением жидкости в полости плевры. Нередко для облегчения состояния больного, назначаются пункции при экссудативном плеврите.

По своей этиологии все плевриты условно разделяются на две основные группы. В первую входят инфекционные заболевания, при которых воспалительные процессы возникают под воздействием патогенных микроорганизмов. Чаще всего эти симптомы наблюдаются при наличии пневмонии и туберкулеза, иногда при нагноении бронхоэктазов, абсцессе легкого и других воспалениях с нагноением.

Плевриты неинфекционного или асептического характера возникают довольно часто под влиянием следующих факторов, от которых зависит дальнейшая диагностика сухого и экссудативного плеврита:

Травма грудной клетки, переломы ребер, которые определяет даже перкуссия, а также травматические плевриты, как следствие оперативного вмешательства и т.д.
Канцероматоз плевры и другие виды злокачественных образований. К ним относятся первичные опухоли, метастазы в плевру, лимфосаркома и другие.
Ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия и прочие системные нарушения соединительных тканей.
Инфаркт миокарда, острый панкреатит, хроническая почечная недостаточность.
Геморрагические диатезы.

Экссудативный плеврит рентген определяет по-разному, в зависимости от характера выпота. Такая жидкость бывает серозной, серозно-фибринозной, гнилостной и гнойной, геморрагической, холестериновой, смешанной. Течение плеврита обычно проходит в острой, подострой и хронической форме. В процессе диагностики данная патология различается по локализации. В подобных случаях плеврит легких рентген определяет диффузным, осумкованным, диафрагмальным, верхушечным, пристеночным, междолевым и т.д.

Причины появления жидкости в полости плевры

Образование экссудата в плевральной полости происходит по следующим причинам:

Проницаемость сосудов в париетальной плевре увеличивается, в результате, повышается гидростатическое капиллярное давление в плевральных листках.
В полости при выпотном плеврите возрастает содержание белка.
Снижается онкотическое давление кровяной плазмы.
Понижается давление внутри плевры, например, при саркоидозе или бронхогенном раке легкого.
Лимфатические сосуды не справляются с отводом избыточного экссудата.
В некоторых случаях жидкость образуется при плеврите, вызванном циррозом печени.

Следует учитывать специфику злокачественных опухолей, влияющих на образование избыточного выпота. Здесь причины появления экссудата будут следующими:

Непосредственное воздействие метастазов опухоли на плевру. Это приводит к увеличению проницаемости сосудов и обструкции лимфатических узлов.
Поражаются лимфоузлы средостения, в результате, снижается отток лимфы из плевры.
Закупоривается грудной проток. В таких случаях нередко развивается хилоторакс.
Обструкция бронха. Вызывает падение давления внутри плевры.
Поражение перикарда.
При опосредованном воздействии экссудат образуется из-за поражения печени метастазами и эмболии сосудов.

Общие принципы дифференциальной диагностики

В начальный этап исследований проводится аускультация, по итогам которой проводится дальнейшее определение характера выпота, который может быть воспалительным, опухолевым или застойным. В этот период наибольшую сложность представляет точное определение природы экссудата. Следует гарантированно исключить или подтвердить опухолевое происхождение жидкости. В таких случаях следует рассматривать все известные факторы риска.

Дополнительные сведения диагностической информации возможно получить с помощью лучевых методов, выявляющих дополнительные затемнения. Они становятся основанием для проведения бронхологического исследования. Обнаруженные злокачественные клетки, рассматриваются в качестве абсолютного диагностического признака, то есть, исследование считается успешно завершенным.

Если же опухолевые клетки отсутствуют в жидкости, но подозрения окончательно не сняты, назначаются биопсия и торакоскопия, обеспечивающие получение дополнительных материалов для исследований.

В процессе определения инфекционной патологии, чаще всего выполняется дифференциальная диагностика экссудативного плеврита на предмет различия пневмонического, туберкулезного и грибкового поражения плевры. Наличие туберкулезного плеврита является не единственным признаком туберкулеза. Очень часто он проявляется с различными видами туберкулезов легких и рассматривается в качестве осложнения.

Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болевыми ощущениями и лихорадочным состоянием. Он возникает при свежей или хронической форме первичной туберкулезной инфекции. На фоне ярко выраженной туберкулиновой реакции, наблюдается лимфоцитарная жидкость, в которой могут присутствовать эозинофилы. В таком экссудате, как правило, нет микобактерий.

При наличии перифокального плеврита воспаление затрагивает плевральные листки у больных с туберкулезом легких. Данная патология наблюдается в течение длительного времени и периодически проявляется рецидивами. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживается инфильтративная, очаговая или кавернозная форма туберкулеза.

Определение плевритов на рентгеновских снимках

Назначаемый рентген является одним из основных исследований. С его помощью возможно получить первичные результаты и сделать предварительные выводы. Полученные снимки определяют плеврит на рентгенограмме следующим образом:

Прозрачность легочного поля снижается полностью или частично. Становятся хорошо заметны треугольники и затемнение, охватывающее с двух сторон область грудной клетки и отличающееся интенсивной однородной структурой.
Анатомическое пространство в средней области грудины смещается в противоположную сторону.
Проявление симптома Ленка, при котором жидкость растекается по всей полости в горизонтальном или немного наклоненном положении тела больного. В этом случае образуется однородное затемнение легких по всей площади.
Даже малое количество жидкости, скопившейся в синусе, приводит к ложным ощущениям, что купол диафрагмы кажется расположенным слишком высоко.
Вторичным симптомом считается пониженная активность движений диафрагмы при плеврите во время обследования.
При подозрении на плеврит, рентгенологическая картина хорошо отображает заметно увеличенное расстояние желудочным пузырем и легкими, составляющее 2 см и выше. В нормальном состоянии этот показатель не превышает 5 мм.
При выполнении латерографии экссудативного плеврита, когда снимок делается в лежачем положении на боку, наблюдается растекание экссудата в нижней области грудины.

Дополнительные признаки патологии по результатам рентгена

Помимо основных проявлений, указывающих на возможный плеврит, на рентгене нередко обнаруживаются характерные признаки, дополняющие общую клиническую картину. Одним из таких факторов является большой объем жидкости, под влиянием которого средостение смещается в противоположную сторону относительно очага поражения. Величина такого смещения зависит от количества экссудата, уровня диафрагмы, подвижности органом средостения, наличия легочных образований и их состояния.

Довольно часто выпот не весь всасывается плевральными листками. Некоторая его часть отгораживается от общей полости и принимает осумкованную форму. Чаще всего рентгеновские снимки указывают на базальный вариант, при котором осумкованная жидкость частично соприкасается с диафрагмой своим широким основанием.

Форма осумкованного плеврита зависит от изначального расположения очага воспаления и процесса его дальнейшего рассасывания. В каждом случае он классифицируется по-своему и бывает апикальным, средостенным, реберным и наддиафрагмальным. Кроме того, хорошо известен междолевой плеврит. При несвоевременном рассасывании экссудата высока вероятность образования спаек внутри плевры, ограничивающих основную функцию легких.

Прочие методы дифференциальной диагностики

Невозможно поставить точный диагноз, опираясь на одни лишь рентгенологические исследования и данные аускультации. Да и сами снимки для полноты картины рекомендуется делать как минимум в двух проекциях. Поэтому, при наличии осложнений, отрицательной динамике заболевания назначается компьютерная томография и плевральная пункция.

Первый вариант представляет собой современный рентгеновский метод, имеющий ряд преимуществ нежели обычный рентген:

Положение выпота четко определяется, в том числе и в задних отделах полости.
Каждое проявление осумкованного экссудативного плеврита точно определяется в соответствии с формой, местом локализации, размерами. Дифференцируется с опухолями легкого или средостения и с другими заболеваниями.
Благодаря многомерной проекции, снимок позволяет обнаруживать измененные участки не только в плевре, но и в других органах – легких, средостении, ребрах и грудном отделе позвоночника.

Компьютерная томография используется не только для диагностики плевритов, но и в качестве информативного метода динамических наблюдений за ходом заболевания. Одновременно осуществляется контроль над эффективностью назначенного курса лечения.

Большое значение имеют биохимическое и цитологическое исследования, для которых специально выполняется пункция полости плевры. Основные показания к плевральной пункции – подозрения на гемоторакс, гнойные воспаления и другие тяжелые отклонения. Таким образом, исключается вероятность воспалений при плеврите.

Изучение клеточного состава помогает в дальнейших поисках возбудителей, если инфекция все же имеет место. Прокол поврежденного лёгкого облегчает состояние пациента. Если пункция не дает полной картины, в случае необходимости могут быть назначены общеклинические анализы.

Источник