Дифференциальная диагностика синдрома крупа у детей

1. Дифференциальная диагностика синдрома крупа у детей

Амантаева А.Б
706-ВОП

2.

• Круп – это острый стенозирующий ларинготрахеит –
синдром, связанный с дыхательной системой
ребенка, возникающий в основном в ночное время
и проявляющийся хрипотой, особым свистящим
дыханием, лающим кашлем.
• Круп диагностируют детям до 4 лет. У более
старших детей и подростков дыхательные пути не
такие узкие, хрящи в их стенках теряют
эластичность, потому при воспалении набухание
слизистой не вызывает таких симптомов. Круп
зачастую не представляет серьезной опасности, но
вовремя должны быть приняты соответствующие
меры, описанные выше.

3.

• Что провоцирует / Причины Крупа у ребенка:
• Причиной крупа является разбухание или спазм слизистой
оболочки трахеи и гортани. Спровоцировать его могут такие
заболевания как:
• грипп
• ОРВИ
• аллергия
• дифтерия
• недостаток кальция в крови
• вирусная или бактериальная инфекция, что ведет к воспалению
надгортанника
• Симптомы крупа у ребенка могут появиться вследствие
втягивания носом инородного тела (ракушки, вишневой
косточки, ореха и пр.), что приводит к спазму трахеи и гортани.

4. Симптомы Крупа у ребенка:

• Сужается просвет гортани, что проявляется
лающим кашлем и дисфонией. Под
дисфонией понимают потерю обычного
тембра голоса. Симптомы крупа у ребенка
появляются резко, обычно на фоне острого
респираторного вирусного заболевания,
сопровождающегося повышенной
температурой тела. Обычно круп
появляется в первые 3 суток заболевания
ОРВИ.

5.

6. Существует четыре степени тяжести стеноза (сужения гортани и трахеи)

Существует четыре степени тяжести
стеноза (сужения гортани и трахеи)
Симптомы
Частота ЧСС
I степень
Сознание ребенка ясное. Есть беспокойство,
время от времени появляется лающий кашель,
инспираторная одышка. Голос осиплый. Кожа
обычного оттенка.
ЧСС выше нормы,
соответствующей возрасту, на 510%.
II степень
Состояние ребенка тяжелое, он сильно
возбужден. Отмечают такие симптомы как
грубый лающий кашель, стридорозное
дыхание, инспираторная одышка с втяжением
яремной ямки и других уступчивых мест
грудной клетки, осиплость голоса, цианоз и
бледность кожи и слизистых
ЧСС выше нормы,
соответствующей возрасту, на 1015%.
III степень
Ребенок в очень тяжелом состоянии.
Отмечают возбуждение или, наоборот,
торможение, спутанность сознания.
Фиксируют такие симптомы: укороченность
выдоха, резкая
инспираторная одышка с участием вспомога
тельной мускулатуры, бледность слизистых
оболочек и кожи, часто они землистого
окраса, холодый пот, акроцианоз, частый
аритмичный пульс, глухость сердечных тонов,
увеличение печени.
ЧСС выше нормы,
соответствующей возрасту, более
чем на 15%.
IV степень (асфиксия)
Ребенок в крайне тяжелом состоянии, без
сознания, часты судороги, расширенность
зрачков. Цианотичность кожи, поверхнстное
дыхание, брадикардия перед остановкой
сердца.

7.

• Среди осложнений крупа у ребенка
выделяют бактериальный нисходящий
трахеобронхит и пневмонию. Болезнь чаще
находится на первой или второй степени
(описаны выше), улучшения наступают
через 1-3 суток. Круп рецидивирует, если у
ребенка атопия. Сочетается он с приступом
бронхиальной астмы. Для крупа характерно
быстрое прогрессирование.

8.

• Диагностика Крупа у ребенка:
• При диагностике отличают острый стенозирующий
ларинготрахеит у ребенка от дифтерийного крупа. Второй
имеет более медленное развитие, симптомов ОРВИ не
фиксируют. Эпиглоттит отличается от крупа
наличием выраженного токсикоза,
повышенной температурой, ухудшением проходимости гортан
и, если ребенок лежит на спине. При эпиглоттите у ребенка нет
лающего кашля. В четверти случаев вместе с этим
заболеванием начинается и пневмония.
• При анафилактическом шоке у детей отек гортани внезапный,
развивается всего за несколько минут после контакта
организма с аллергеном: ядом насекомого, пищей, введением
вакцины. Круп отличают и от врожденного сужения гортани
(стридора), которое появляется, как правило, по причине
врождённой мягкости
надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трах
еи. Вдох утруднен в большинстве случаев сразу после рождения
ребенка, симптом усиливается в период заболевания ОРВИ.

9.

• Лечение Крупа у ребенка:
• Меры первой помощи при крупе у ребенка
• 1. Если у ребенка тяжелое дыхание, его берут на руки,
успокаивают словами и поглаживаниями, поят подогретым
молоком или же щелочной минеральной водой без газа.
• 2. Ребенок должен хорошо дышать, потому желательно открыть
окна или вынести его на террасу.
• 3. В качестве отвлекающих мер используют горячие ванночки
для ног или горчичники на стопы. Но с младенцем такие
процедуры проводить очень сложно и не рекомендуется
врачами.
• 4. В качестве отвлекающей меры часто применяют ингаляцию
влажного теплого пара в ванной комнате. Заносят ребенка в
ванную и открывают горячую воду, чтобы она текла сильной
струёй.

10.

11.

12.

13.

14.

• 5. Ребенку дают антигистаминное средство: кларитин, фенистил,
зодак. Средства от аллергии должны быть всегда в вашей аптечке.
Прием такого препарата поможет от отека гортани.
• 6. При повышенной температуре у малыша нужно снизить ее до
нормы, поскольку от жара отек тканей только усугубляется. Никогда не
используйте аспирин при крупе у детей.
• 7. Когда признаки крупа нарастают, сосудосуживающее средство
капают еще и на корень языка. Если есть насморк, то в нос ребенку
капают сосудосуживающие капли для облегчения дыхания носом.
Следите за том, чтобы использовать детскую концентрацию и
дозировку лекарства.
• 8. От крупа хорошо помогает ингаляция, к примеру, при
помощи небулайзера.
• 9. Вызовите скорую помощь.
• Врачи могут посоветовать госпитализировать ребенка, если он
находится в тяжелом состоянии, или симптомы быстро
прогрессируют. Иногда в домашних условиях не представляется
реальным преодолеть круп, при котором большой стеноз гортани.

15.

• Не рекомендуется
• давать ребенку мед и масляные лекарства
• давать ребенку во время приступа мяту (может возникнуть
аллергия)
• брызгать в горло малышу спреи (состояние может ухудшиться)
• После того, как приняты первые меры при крупе, лечение
проводится с помощью таких средств:
• отхаркивающие и бронхолитические средства
• противовирусные препараты
• антибиотики в случае длительного течения заболевания и
появлении осложнений
• иммуностимуляторы
• Круп у ребенка можно рецидивировать, потому средства,
которыми можно неотложно помочь малышу, должны быть под
рукой. Их хранят в аптечке и обязательно берут в дорогу, куда
бы вы ни ехали.

16.

• Профилактика Крупа у ребенка:
• 1. Проводите профилактику острых респираторных инфекций
• 2. При заболевании ОРВИ терапия должна быть своевременной
и адекватной
• 3. Держите под рукой препараты для снятия стеноза гортани и
трахеи
• 4. Поддерживайте в помещении правильный микроклимат –
воздух должен быть влажным (60-65%) и прохладным (18–20
°С)
• 5. Регулярно проветривайте детскую комнату
• 6. Следите, чтобы ребенок не контактировал с потенциальными
аллергенами
• 7. Если возникли другие симптомы, связанные с дыхательной
системой, срочно обратитесь к врачу

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1 Краткая информация

1.1 Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».

Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители крупа — респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

1.3 Эпидемиология

Круп

• наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
• 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
• в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
• 5% детей требуется госпитализация
• 3% госпитализированных требуется ИВЛ

Эпиглоттит

• редкая болезнь
• до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 — Острый эпиглоттит

1.5 Примеры диагнозов

1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

1.6 Классификация

По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

Остановка дыхания и сердца.

Степень стеноза гортани — тяжесть крупа — можно оценивать баллами по шкале Westley

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обструктивный ларингит (круп)

• Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
• Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
• Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
• Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.

Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.

Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.

Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

Эпиглоттит

• Тяжелая бактериальная инфекция.
• Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
• Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
• Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
• Лающего кашля нет.

2.2 Физикальное обследование

Обструктивный ларингит (круп)

Диагноз клинический.

Признаки респираторного дистресса:

• цианоз,
• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
• втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

Для измерения сатурации О2 — пульсоксиметрия.

Эпиглоттит

Диагностируется по характерным клиническим признакам.

Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.

С лейкоцитозом >15·109/л, повышенным СРБ и прокальцитонином.

Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

При подозрении на эпиглоттит:

• общий анализ крови,
• СРБ,
• при необходимости – уровень прокальцитонина.

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

2.5 Дифференциальная диагностика

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита

Возраст:

• Круп 6 месяцев – 3 года
• Эпиглоттит старше 3 лет

Развитие стридора:

• Круп Постепенное (24 – 72 ч)
• Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)

Симптомы:

• Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
• Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм

Лихорадка и интоксикация:

• Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
• Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание

Рентгенография:

• Круп Сужение дыхательных путей
• Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)

Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

• бактериальный трахеит;
• инородное тело гортани;
• абсцессы глотки;
• увулит;
• ангионевротический отек гортани;
• дифтерийный (истинный) круп;
• инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется — неэффективна.

Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.

Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

• стеноз 2 степени;
• стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
• детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
• при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.

Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.

При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.

При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:

• до 4 лет не более 2.5 мл;
• старше 4 лет не более 5 мл.

Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.

Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% — оксигенотерапия.

Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

Запрещено:

• ингалировать;
• осуществлять седацию;
• провоцировать беспокойство.

Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

• 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
• при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях не требуется.

При асфиксии и невозможности проведения интубации — трахеотомия.

3.4 Показания к госпитализации

При крупе

Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза — крайне редко.

Показания к госпитализации:

• стеноз 2-3 степени;
• невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.

Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.

При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).

Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

При эпиглоттите

Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.

Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

• частое кормление меньшими порциями;
• регулярные курсы терапии.

Специфическая профилактика:

• вакцинация против гриппа;
• вакцинация против гемофильной инфекции;
• вакцинация против пневмококка.

Диспансерное наблюдение не требуется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение

6.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.

При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.