Дифференциальная диагностика синдрома кишечной диспепсии

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА.

Цель занятия:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза синдрома раздраженного кишечника и дисбактериоза.

Мотивация актуальности темы:

Болезни тонкой кишки с тяжелыми нарушениями всасывания и воспалительные болезни толстой кишки встречаются относительно редко. Наиболее распространенными формами патологии кишечника являются функциональные заболевания, при которых нарушается моторика кишечника. С помощью абсорбционных тестов у некоторых больных можно выявить нарушения мембранного пищеварения и всасывания, но морфологическая структура слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у них не изменена. Поэтому у них никогда не бывает тяжелых расстройств кишечного пищеварения и всасывания. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное состояние в гастроэнтерологической практике. Его частота среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15-20%. Не всегда правильно понимаемая природа функциональных расстройств и их подчас ошибочная трактовка как серьезного органического заболевания приводят, порой, к ненужному повторному проведению различных инструментальных исследований, назначению усиленной медикаментозной терапии, часто оказывающейся недостаточно эффективной.

Многие болезни кишечника проявляются характерными симптомами, заметив которые, можно с самого начала выбрать наиболее короткий путь диагнозу. Знакомство с современными функциональными и инструментальными методами исследования показывает, насколько подробно и тщательно можно оформить окончательный диагноз, что является залогом успешного лечения больного.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию синдрома раздраженного кишечника, этиологию и патогенез синдрома раздраженного кишечника, основные факторы риска, клинические проявления основных вариантов – с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием запоров, с преобладанием диареи, дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями кишечника; студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы в энтерологии, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови, б/х анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, бак. посев кала, результаты ректоманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии).

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления заболевания. СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.

Общее состояние пациентов с СРК: страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб. К характерным клиническим симптомам СРК относятся:

1. Стул реже 3 раз в неделю.

2. Стул чаще 3 раз в сутки.

3. Твердая консистенция кала («овечий»).

4. Жидкий или кашицеобразный кал.

5. Напряжение при акте дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8. Выделение слизи при дефекации.

9. Ощущение вздутия и переполнения в животе.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 при отсутствии признаков 1, 3, 5. В свою очередь, для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

В случае варианта с преобладанием диареи больные жалуются на водную диарею интермиттирующего характера, продолжающуюся в течение нескольких недель, месяцев или лет. Наиболее выражена, она бывает в утренние часы, часто после приема пищи. Столь выраженное клинические проявления получили в литературе название «синдрома утреннего натиска» (или «утренней бури»). При этом после трех-четырехкратного отхождения неоформленных каловых масс (как правило, не более 200 граммов в сутки) состояние больного остается удовлетворительным в течение оставшегося дня. Возможна спонтанная ремиссия, продолжительность которой варьирует.

При варианте с преобладанием запоров у некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает ленточную форму. Многие больные из-за длительной и систематической задержки стула, которая вызывает тягостное общее состояние, начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У больных с преобладанием болей и метеоризма(спастический вариант) возникают перемежающиеся спастические боли в животе, как правило, без иррадиации, чаще всего в области сигмовидной кишки, которые уменьшаются после отхождения газов или кала. Они жалуются на вздутие живота, обычно не определяемое врачом. Боли описываются пациентами как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные». Эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. У других появляется изжога, вздутие живота, боли в пояснице, слабость, дурнота и усиленное сердцебиение, а иногда боли могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, симулируя патологию желчных путей и язвенную болезнь желудка.

Несмотря на такое разнообразие жалоб больных, объективные признаки болезни минимальны.

Микрофлора ТК здорового человека выполняет ряд важных функций в жизнедеятельности человеческого организма, поддержании его гомеостаза. Наиболее существенные из них:

1. Обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря антагонистическим взаимоотношениям между облигатной микрофлорой (в основном бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами.

2. Выработка веществ с антибиотическими свойствами, а также органических кислот, смещающих уровень рН в кислую сторону (до 5,3–5,8), что препятствует росту и размножению гнилостной и газообразующей микрофлоры.

3. Детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов благодаря их абсорбции («естественный биосорбент») и выведение их из организма (металлы, фенолы различные яды растительного, животного и микробного происхождения).

4. Участие в синтезе витаминов (К и В-комплекса, фолиефой, никотиновой кислот), всасывании витамина D и солей кальция, продукции цитокинов и синтезе аминокислот.

5. Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты, что обеспечивает иммунологическую защиту макроорганизма.

6. Выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в организме (ферменты, медиаторы, гистамин и др.), участие в рециркуляции желчных кислот холестерина, стероидных гормонов. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременное деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее.

7. Ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке, в том числе пищевых волокон, с образованием аминов, фенолов и т.п.

8. Морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую активность пищеварительного тракта. Ни одна из функций толстой кишки не может быть реализована без участия ее резидентной микрофлоры.

Дисбактериоз кишечника – изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры, обусловленное динамическим нарушением микроэкологии кишечника в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов организма.

Дисбактериоз кишечника очень распространен. Он выявляется в 75-90% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.

Дата добавления: 2015-09-14; просмотров: 7; Нарушение авторских прав

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА.

Цель занятия:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза синдрома раздраженного кишечника и дисбактериоза.

Мотивация актуальности темы:

Болезни тонкой кишки с тяжелыми нарушениями всасывания и воспалительные болезни толстой кишки встречаются относительно редко. Наиболее распространенными формами патологии кишечника являются функциональные заболевания, при которых нарушается моторика кишечника. С помощью абсорбционных тестов у некоторых больных можно выявить нарушения мембранного пищеварения и всасывания, но морфологическая структура слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у них не изменена. Поэтому у них никогда не бывает тяжелых расстройств кишечного пищеварения и всасывания. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное состояние в гастроэнтерологической практике. Его частота среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15-20%. Не всегда правильно понимаемая природа функциональных расстройств и их подчас ошибочная трактовка как серьезного органического заболевания приводят, порой, к ненужному повторному проведению различных инструментальных исследований, назначению усиленной медикаментозной терапии, часто оказывающейся недостаточно эффективной.

Многие болезни кишечника проявляются характерными симптомами, заметив которые, можно с самого начала выбрать наиболее короткий путь диагнозу. Знакомство с современными функциональными и инструментальными методами исследования показывает, насколько подробно и тщательно можно оформить окончательный диагноз, что является залогом успешного лечения больного.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию синдрома раздраженного кишечника, этиологию и патогенез синдрома раздраженного кишечника, основные факторы риска, клинические проявления основных вариантов – с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием запоров, с преобладанием диареи, дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями кишечника; студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы в энтерологии, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови, б/х анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, бак. посев кала, результаты ректоманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии).

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления заболевания. СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.

Общее состояние пациентов с СРК: страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб. К характерным клиническим симптомам СРК относятся:

1. Стул реже 3 раз в неделю.

2. Стул чаще 3 раз в сутки.

3. Твердая консистенция кала («овечий»).

4. Жидкий или кашицеобразный кал.

5. Напряжение при акте дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8. Выделение слизи при дефекации.

9. Ощущение вздутия и переполнения в животе.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 при отсутствии признаков 1, 3, 5. В свою очередь, для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

В случае варианта с преобладанием диареи больные жалуются на водную диарею интермиттирующего характера, продолжающуюся в течение нескольких недель, месяцев или лет. Наиболее выражена, она бывает в утренние часы, часто после приема пищи. Столь выраженное клинические проявления получили в литературе название «синдрома утреннего натиска» (или «утренней бури»). При этом после трех-четырехкратного отхождения неоформленных каловых масс (как правило, не более 200 граммов в сутки) состояние больного остается удовлетворительным в течение оставшегося дня. Возможна спонтанная ремиссия, продолжительность которой варьирует.

При варианте с преобладанием запоров у некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает ленточную форму. Многие больные из-за длительной и систематической задержки стула, которая вызывает тягостное общее состояние, начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У больных с преобладанием болей и метеоризма(спастический вариант) возникают перемежающиеся спастические боли в животе, как правило, без иррадиации, чаще всего в области сигмовидной кишки, которые уменьшаются после отхождения газов или кала. Они жалуются на вздутие живота, обычно не определяемое врачом. Боли описываются пациентами как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные». Эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. У других появляется изжога, вздутие живота, боли в пояснице, слабость, дурнота и усиленное сердцебиение, а иногда боли могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, симулируя патологию желчных путей и язвенную болезнь желудка.

Несмотря на такое разнообразие жалоб больных, объективные признаки болезни минимальны.

Микрофлора ТК здорового человека выполняет ряд важных функций в жизнедеятельности человеческого организма, поддержании его гомеостаза. Наиболее существенные из них:

1. Обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря антагонистическим взаимоотношениям между облигатной микрофлорой (в основном бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами.

2. Выработка веществ с антибиотическими свойствами, а также органических кислот, смещающих уровень рН в кислую сторону (до 5,3–5,8), что препятствует росту и размножению гнилостной и газообразующей микрофлоры.

3. Детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов благодаря их абсорбции («естественный биосорбент») и выведение их из организма (металлы, фенолы различные яды растительного, животного и микробного происхождения).

4. Участие в синтезе витаминов (К и В-комплекса, фолиефой, никотиновой кислот), всасывании витамина D и солей кальция, продукции цитокинов и синтезе аминокислот.

5. Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты, что обеспечивает иммунологическую защиту макроорганизма.

6. Выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в организме (ферменты, медиаторы, гистамин и др.), участие в рециркуляции желчных кислот холестерина, стероидных гормонов. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременное деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее.

7. Ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке, в том числе пищевых волокон, с образованием аминов, фенолов и т.п.

8. Морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую активность пищеварительного тракта. Ни одна из функций толстой кишки не может быть реализована без участия ее резидентной микрофлоры.

Дисбактериоз кишечника – изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры, обусловленное динамическим нарушением микроэкологии кишечника в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов организма.

Дисбактериоз кишечника очень распространен. Он выявляется в 75-90% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.