Дифференциальная диагностика синдрома экзантемы у детей

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.

Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.

При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.

К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.

Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.

Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.

Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).

Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.

Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).

Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.

Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.

Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.

Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.

Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.

Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.

Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.

Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.

Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.

Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).

Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.

Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).

Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.

Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.

Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.

Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.

1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:

• а) атопический дерматит;

• б) аллергический контактный дерматит;

• в) контактный дерматит;

• г) розовый лишай;

• д) дерматофития;

• е) псориаз;

• и) себорейный дерматит.

2. Фолликулярно-папулезные высыпания (папулы вокруг волосяных фолликул):

• а) угри обыкновенные;

• б) розацеа;

• в) фолликулит;

• г) периоральный дерматит.

3. Инфильтративные и воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (определяют типы кожной реакции):

• а) крапивница;

• б) саркоидоз;

• в) кольцевидная гранулема;

• г) узловатая гранулема.

4. Пурпура и петехии образуются в результате выхода эритроцитов из воспаленных и пораженных сосудов в окружающие ткани.

При этом выделяют пальпируемую пурпуру:

• а) геморрагический васкулит;

• б) аллергический васкулит;

• в) инфекционные процессы и

не пальпируемую пурпуру, которая может наблюдаться при таких состояниях, как:

• а) тромбоцитопения;

• б) медикаментозная;

• в) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);

• г) стероидная;

• д) при амилоидозе.

5. Пузырчатые дерматозы (везикулы, пузыри, пустулы):

• а) аутоиммунные — буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз;

• б) врожденные — буллезный эпидермолиз, эпидермолитический гиперкератоз;

• в) инфекционные — опоясывающий герпес, простой герпес, импетиго;

• г) аллергические — синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Дифференциальная диагностика

А. Папулезно-сквамозная сыпь характеризуется образованием папул и бляшек, сочетающихся с шелушением. Следует проводить дифференциальный диагноз между псориазом, розовым лишаем, грибковой инфекцией и монетовидным дерматитом (табл. 1).

Б. Пузырьково-буллезная сыпь. При появлении пузырьковой (везикулезной) сыпи следует знать, что везикулы могут быть проявлением инфекции (ветряной оспы или опоясывающего герпеса), аутоиммунного заболевания или реакций на внешние воздействия. Буллезная сыпь бывает при буллезном импетиго, укусах насекомых, синдроме Стивенса–Джонсона (табл. 2).

В. Пурпура и петехии. Пурпура и петехии являются симптомами поражения сосудов. Пурпура — крупные кровоизлияния в кожу. Наблюдается при васкулитах и сепсисе. Петехии — капиллярные кровоизлияния, имеющие вид красных точечных пятнышек, которые при надавливании не бледнеют. Петехии локализуются, как правило, на нижних конечностях.

Петехии и пурпура являются дифференциально-диагностическим признаком таких заболеваний, как геморрагический и аллергический васкулиты; таких состояниях, как тромбоцитопения медикаментозная, ДВС-синдром, амилоидоз и ряда инфекционных заболеваниях (табл. 3).

Г. Фолликулярно-папулезная сыпь. Таким образом, дифференциальная диагностика кожных сыпей существенно зависит от профессионального мастерства врача, его знаний и навыков. Следует применить научный подход при проведении диагностического поиска. Для установления диагноза целесообразно использовать анамнестические сведения, результаты физикального осмотра, определить дополнительные методы обследования и проинтерпретировать полученные данные (табл. 4).

Литература

1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем. Под редакцией А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1248 с.

2. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю. В. Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.

3. Кулага В. В., Романенеко И. М. Аллергические заболевания кожи. К.: Здоровье, 1997. 256 с.

4. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1997. 320 с.

5. Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я». 2-е изд., перераб. и доп. 2003. 1344 с.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

НИИ питания РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся папулезно-сквамозной сыпью с шелушением

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся везикулезной и буллезной сыпью

Пурпура и петехии

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся фолликулярно-папулезной сыпью

Купить номер с этой статьей в pdf

ЭКЗАНТЕМЫ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

При многих инфекционных заболеваниях определённое диагностическое значение имеют характер экзантемы, сроки её появления, преимущественная локализация сыпи и её динамика в процессе развития болезни, а также порядок исчезновения сыпи. Это уже отмечалось в предыдущей статье. В группе кожных болезней экзантемные состояния часто относят к разряду “неотложной дерматологии”. Приводим основные дифференциально-диагностические критерии наиболее актуальных экзантемных заболеваний и энантем.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ “НЕОТЛОЖНЫХ”
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ.

   ■ Петехиальная пурпура (выраженная):  септицемия, вызываемая Neisseria gonorrhoeae; — септицемия, вызываемая Neisseria meningitides; — болезни, вызываемые Borrelia spp. (возвратный тиф); — геморрагические лихорадки: денге, Крым–Конго, долины Рифт; — краснуха; — острый/подострый бактериальный эндокардит (золотистый стафилококк, стрептококки); — риккетсиоз, вызываемый Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор); — тропическая малярия; —  трихинеллёз; — вирусный гепатит В; — цитомегаловирусный гепатит; — жёлтая лихорадка.
       ■ Изменение цвета кожи на фиолетовый: — инфекционная гангрена; — мукоромикоз; — некротизирующий фасциит (одна из форм инфекционной гангрены, целлюлита с поражением подкожной клетчатки: стафилококки, Сlostridium perfringens).
       ■ Молниеносная пурпура при сепсисе (вторичная по отношению к ДВС). Возбудители: — Neisseria meningitidis; — стрептококки; — кишечная палочка; — брюшнотифозная палочка; — другие кишечные Грам– микроорганизмы; — Vibrio vulnificus.
       ■ Везикулёзные высыпания: — простой герпес новорожденных.
       ■ Пустулёзные высыпания: — герпетический менингоэнцефалит; — диссеминированный кандидоз; — стафилококковый эндокардит (сепсис).
       ■ Пятнисто-папулёзные высыпания: — болезнь укуса крыс; — вирусные инфекции; — диссеминированная грибковая инфекция; — лептоспироз; — риккетсиозы; — токсоплазмоз; -туляремия.
       ■ Кольцевидная эритема: — болезнь Лайма (возбудитель – Borrelia burgdorferi).
       ■ Геморрагические поражения кожи (не инфекционные): — васкулиты (лейкоцитопластический васкулит и др.); — отравление спорыньёй; — синдром Рейно; — нарушение коагуляции (недостаточность факторов свёртывания); — токсический эпидермальный некролиз Лайелла.

ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ.

Чаще всего вирусные экзантемы наблюдаются при энтеровирусной инфекции, далее следуют корь, ветряная оспа, простой герпес и парвовирус В 19. Для вирусной сыпи характерны пятна, папулы, кореподобные элементы. Наблюдаются высыпания в виде отдельных пузырьков на красном фоне (“капли росы на лепестке розы”) или в виде сгруппированных пузырьков.
       ■ «Кореподобная» сыпь характерна для: — кори; — краснухи; — инфекционного мононуклеоза; — герпеса человека 6 типа (розеола); — цитомегаловирусной и энтеровирусной инфекций.
       ■ Вирусы, вызывающие пузырьковые высыпания: — вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса; — вирус простого герпеса; — вирусы Коксаки группы А (пузырчатка полости рта и конечностей).
       ■ Парвовирус В 19 приводит к высыпаниям, напоминающим кружева: “пятнистая болезнь”.
       ■ Энтеровирусные, аденовирусные заболевания, вирусные гепатиты В и С (часто скарлатиноподобная сыпь).
       ■ Вирус гепатита В, цитомегаловирусы, возбудитель инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр), а также вирус Коксаки 16 вызывают высыпания на местах, где температура кожной поверхности низкая (сакральные участки кожи): нос, ушные раковины, кисти, стопы, ягодицы.

УКУСЫ ЧЛЕНИСТОНОГИХ НАСЕКОМЫХ.

    Членистоногие насекомые, как самая распространённая и процветающая часть беспозвоночных на Земле, интересуют врачей по нескольким причинам: 1) человек может быть укушен этими животными; 2) членистоногие переносят различные инфекционные болезни.
       Диагностика укуса, ужаления. Пострадавший обычно жалуется на резко возникшую боль после укуса пчелы, москита, муравья и т. п. Укус насекомого часто не ощущается, хотя на коже может появиться отёк и/или папула – элементы “неспецифической сыпи”. В таком случае необходимы тщательный опрос, осмотр и физикальное обследование.
Яд пчелы, осы, некоторых пауков может быть очень вредоносен для человека! Для постановки правильного диагноза врач должен иметь чёткую информацию о паразитологической ситуации в конкретной местности. Он должен знать о контактах с домашними животными, дикими и синантропными грызунами (мыши, крысы и т. п.).
       Знать и уметь оказать первичную медицинскую помощь таким пострадавшим должен не только врач, но и средний медицинский работник. В первую очередь – это удаление насекомого, обработка места укуса и применение десенсибилизирующих препаратов внутрь и парентерально (вплоть до введения преднизолона в/м или в/в капельно).

КЛЕЩИ КАК ПЕРЕНОСЧИКИ БОЛЕЗНЕЙ.

    Иксодовые клещи известны людям, часто посещающим лесистую местность. Эти кровососущие паразиты – эктопаразиты млекопитающих, птиц, рептилий, амфибий. Человек – случайный хозяин клещей (иксодовых и др.), которые способны заражать как инфекциями, так и паразитозами.
       Быстрое удаление впившегося клеща может предотвратить передачу возбудителя инфекционной или паразитарной болезни. Пациентам следует избегать таких методов удаления клеща, как удушение клеща с помощью вазелина, подогревание клеща спичками. Они должны чётко знать, что правильное удаление клеща производится захватом его пинцетом в месте прикрепления и осторожным непрерывным подтягиванием. В связи с опасностью передачи инфекции должен быть исключён прямой контакт с клещом.
       Клеща необходимо сохранять для его идентификации и проведения анализа на наличие возбудителя той или иной инфекции в специализированных лабораториях (это должны знать как врачи, так и их пациенты).

ЧЛЕНИСТОНОГИЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА.

    Инфекционные заболевания, передающиеся членистоногими достаточно разнообразны и многочисленны (Клинтон П. Сойрес, 1999). Платяная вошь – переносчик эпидемического сыпного тифа. Москиты переносят филяриидозы (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi), лейшманиозы, некоторые арбовирусные заболевания (лихорадка денге и др.). Камары – малярию, слепни – лоаоз (Loa loa), кроличьи блохи – клещевую средиземноморскую лихорадку (Rickettsia conorrii). Клещи передают заболевания,  разнообразные как по ареалу распространения, так и по клиническим проявлениям: арбовирусные менингиты и энцефалиты, бабезиоз, колорадская лихорадка, эрлихиозы, болезнь Лайма, эндемическая возвратная лихорадка (Borrelia duffoni), ку-лихорадка (Coxiella burnetii) пятнистая лихорадка Скалистых гор (Rickettsia rickettsii), лихорадка цуцугамуши (Rickettsia tsutsugamushi), везикулёзный риккетсиоз (R. akari).

ЭКЗАНТЕМНЫЕ МАСКИ.

    Сыпь на коже имеют диагностическое значение не только при инфекциях, но и при многих не инфекционных болезных. Появление кожной сыпи может сопровождаться кожным зудом, что приводит к ошибкам диагностики и позднему выявлению кожных болезней, к ним относятся: — буллёзный пемфигоид; — герпетиформный дерматит Дюринга; — зудящие дерматозы, контактный, атопический и себорейный дерматиты, (нейродермит, экзема); — ксеродермия; — крапивница; — потница; — простой лишай; — красный плоский лишай; — паразитозы (чесотка, педикулёз); — фолликулит; — псориаз; — микозы; — укусы насекомых. Ниже приводятся отдельные нозологические формы не инфекционных болезней с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами; указываются их опорные диагностические признаки.
       Острая экзема характеризуется серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы (проявляется микровезикулёзными высыпаниями). Экзему следует дифференцировать с рожей, особенно с рожей лица. Опорные диагностические признаки: — возникновение воспалительных изменений при отсутствии общетоксического синдрома (удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела); — зуд в поражённых местах (без жжения и боли); — появление обширной эритемы, быстро приобретающей синюшные тона, при незначительной отёчности и инфильтрации; — полиморфизм изменений: наличие на фоне эритемы множественных пузырьков, эрозий, мокнутий, корочек; — волнообразное течение с тенденцией к хронизации; — отсутствие регионарного лимфаденита; — нет воспалительных изменений крови (нет лейкоцитоза, нормальная СОЭ).
       Дерматиты аллергические – следствие воздействия экзогенных раздражителей. Возникают из-за изменения реактивности организма и его аллергической перестройки, чем отличаются от простого контактного дерматита. Опорные диагностические признаки: — вызываются раздражителями, которые дают аллергизирующий эффект (пенициллин, стрептомицин, скипидар, аминазин, сульфаниламиды, соли ртути, аспирин и др.); — чаще возникают при соответствующем преморбидном фоне (переутомление, нерациональное питание, нервно-психические травмы, гормональные дисфункции и др.); — клинически напоминают начальную стадию экземы; — в отличие от экземы, протекают непродолжительно; — чаще локализуются в месте бывшего контакта с раздражителем.
       Дерматиты лекарственные, или токсикодермии: характеризуются разнообразными высыпаниями, возникающими после приёма лекарств внутрь, после парентерального их введения или наружного применения. Экзантема – один из симптомов лекарственной болезни. Она возникает вследствие непереносимости определённого лекарственного препарата. По своей сути – это гиперергическая реакция. Опорные диагностические признаки: — полиморфизм сыпи; — нередко полилимфаденит; — общетоксические симптомы: слабость, повышение температуры тела; — нередко увеличение печени, потемнение мочи. Эти больные часто поступают в инфекционный стационар с предварительными диагнозами корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз.
       Дерматиты контактные простые – острые воспалительные заболевания кожи, возникающие из-за действия экзогенного раздражителя: механического (трение, давление) или физического (радиоактивное излучение), или УФО, или Rg-лучей и др. Опорные диагностические признаки: — в зависимости от раздражителя воспаление может проявиться эритемой, эритемой с пузырями, а при интенсивном воздействии – появлением очагов некроза; — редко развивается  общетоксический синдром   (например, только при ожогах II и III степеней); — распознаются вследствие установления связи заболевания с каким-либо экзогенным раздражителем.
       Крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся зудом и экзантемой вследствие отёка сосочкового слоя кожи. Крапивница бывает острой и хронической. Опорные диагностические признаки острой крапивницы: — внезапное начало; — мучительный зуд кожи и волдыри; — в отдельных случаях возникает отёк на лице и половых органах (отёк Квинке); — нередко нарушается общее состояние (“крапивная лихорадка” – температура тела достигает 38,0–39,0°С), но лихорадки часто нет; — уртикарная сыпь исчезает бесследно, прекращается зуд.
    Опорные диагностические признаки хронической крапивницы: — возникает после первого приступа через различные промежутки времени; — рецидивирует в течение нескольких лет; — при рецидивах – мучительный зуд, бессонница, невротические расстройства.
      Пузырчатка. Пузырчатка представляет собой группу пузырчатых заболеваний неизвестной природы, характеризуется тяжёлым течением и частой летальностью. Имея в виду характер её начала, наличие мелких пузырей (похожих на везикулы), выраженный синдром общей интоксикации, проводят дифференцировку с ветряной оспой и везикулёзным риккетсиозом. Пузырчатка протекает в вульгарной, листовидной и вегетирующей формах, которые трудно дифференцируются. Опорные диагностические признаки: — острое начало, — тяжёлое течение с высокой лихорадкой; — появление напряжённых пузырей, которые затем заполняются серозно-гнойным содержимым; — положительный симптом Никольского – при потягивании пинцетом за покрытие пузыря эпидермис легко отслаивается на значительном расстоянии от пузыря в пределах видимо здоровой кожи; при протирании видимо здоровой кожи начинается отслойка эпидермиса; — болезнь начинается со слизистой полости рта, где пузыри вскрываются с образованием язв (афт); — в мазках-отпечатках – акантолитические клетки.
       Лишай красный плоский (часто ошибочно принимают за краснуху или корь). Опорные диагностические признаки: — мономорфная папулёзная сыпь с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях предплечий, слизистой полости рта, на половых органах; — высыпания характеризуются как мелкие (с булавочную головку), плоские, блестящие папулы, склонные к периферическому росту; постепенно цвет высыпаний становится красным, с синюшным оттенком; на пике развития отмечается шелушение; в центре, нередко, пупковидное вдавление; — иногда бывает незначительная интоксикация; — нередко отмечается субфебрилитет.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД).

    Довольно часто в инфекционный стационар поступают больные с геморрагическими диатезами под “маской” инфекционных болезней. Диагнозы направления у этих больных разнообразные: “корь”, “краснуха”, “псевдотуберкулёз”, “инфекционный мононуклеоз” и т. д. ГД – группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям (самопроизвольным или после незначительных травм). Наличием этих кровоизлияний на коже и слизистых объясняются “неправильные инфекционные диагнозы”.
       Факторы, определяющие возникновение геморрагического синдрома: -нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение числа тромбоцитов или возникновение их функциональной недостаточности); — нарушения плазменного звена гемостаза (дефицит факторов свёртывающей системы) – коагулопатии; — иммунологическое или инфекционно-токсическое повреждение сосудистой стенки.
       ■ Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Опорные диагностические признаки: — кровоизлияния в кожу (петехии, обширные кровоподтёки); — кровотечения из слизистых (носовое, маточное, лёгочное, почечное); — анемия постгеморрагическая; — уменьшение тромбоцитов (менее 50 000 в 1 мкл); — отсутствует ретракция сгустка крови; — удлинено время кровотечения (по Дуке до 10 мин и >; в норме 3– 4 мин); — положительный симптом жгута (симптом Кончаловского); — время свёртывания крови не изменено (!); — рецидивирующее течение. Исключает диагноз снижение мегакориоцитов в пунктате костного мозга.
       ■ Тромбастения Геанумана-Негели. Опорные диагностические признаки: — кровотечения (маточные, кишечные, почечные); — кожные геморрагии (непостоянно); — отсутствие ретракции кровяного сгустка (!); — увеличение времени кровотечения; — нормальное количество тромбоцитов, — нет азурофильной зернистости, — есть гигантские формы тромбоцитов.
      ■ Геморрагический васкулит (Болезнь Шенлейна-Геноха) – гиперэргическое воспаление мелких сосудов и капилляров. Опорные диагностические признаки: — чаще встречается у молодых; — сыпь сопровождается кожным зудом; — симметричные кожные высыпания различной величины, чаще на ногах; — иногда наблюдаются некрозы кожи; — бывает одновременно отёк Квинке; — нередко кровавая рвота; — повышенная СОЭ, лейкоцитоз c палочкоядерным сдвигом лейкоцитов; — умеренное снижение или нормальное количество тромбоцитов; — время кровотечения и ретракция кровяного сгустка не изменены; — кожные пробы (щипка, Кончаловского) не изменены.
      ■ Тромбогеморрагическая, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича) — относится к синдрому с аутоиммунным механизмом образования антиэритроцитарных, антитромбоцитарных и антиэндотелиальных аутоантител. Опорные диагностические признаки: — начинается остро, с лихорадкой и выраженной общей интоксикацией; — развиваются острая гемолитическая анемия и тромбоцитопения с распространёнными геморрагическими проявлениями; — васкулит геморрагический  с частым некрозом стенок артериол и капилляров; — тромбоцитопения, — гемолитическая анемия; — тромбы в поражённых участках слизистой оболочки (гистологически).

ЭНАНТЕМНЫЕ МАСКИ.

    При инфекционных болезнях энантемы встречаются реже, чем экзантемы, поэтому имеют относительно меньшее дифференциально-диагностическое значение. Однако при некоторых инфекциях, особенно в начальном периоде заболевания, время появления и характер энантемы могут позволить установить диагноз (при кори пятна Филатова-Коплика, симптом Мурчу при эпидемическом паротите, при краснухе пятна Форсгеймера). При проведении дифференциального диагноза важное практическое значение — поражение слизистых оболочек ротовой полости и глаз.
       Перед постановкой инфекционного диагноза часто проводится дифференциальная диагностика с не инфекционными болезнями, при которых есть высыпания на слизистых. Они приводятся ниже.
       ■ Гингивиты могут принимать за аденовирусное или герпетическое поражение слизистой полости рта. Опорные диагностические признаки: — чаще протекают в хронической форме, особенно при нарушении питания и обмена веществ, а также при неправильно изготовленных зубных протезах; — характерны катаральное воспаление с отёком, гиперемией и кровоточивостью дёсен, жжение и боль при приёме пищи; — иногда обнаруживаются изъязвления; — при хроническом течении наблюдаются гиперпластические гингивиты.
       ■ Лейкоплакия. В её основе – изменения слизистой полости рта нервно-трофического характера. Сегодня она расценивается как предраковая болезнь ЖКТ. Опорные диагностические признаки: — хронический воспалительный процесс полости рта с гиперкератозом поверхностных слоёв эпителия и образованием неравномерной зернистой структуры; — поражение языка, углов рта, губ, твёрдого нёба; — уточнение диагноза биопсией. Поражение слизистой при лейкоплакии несколько похоже на изменения слизистой полости рта при болезни Рейтера и Педжета.
      ■ Пародонтоз (альвеолярная пиорея, болезнь Фошара, пародонтит) чаще сопутствует заболеваниям внутренних органов. На первом этапе распознавание затруднено. На последующих этапах пародонтоз диагностируется на основании наличия дёсневых карманов, атрофии дёсен, гноетечения, расшатывания и смещения зубов.
       ■ Стоматиты – поражение слизистой полости рта как воспалительного, так и дистрофического характера. Часто протекают как афтозный стоматит. Опорные диагностические признаки: — повышение температуры тела до 39,0° С; — вокруг афт имеется инфильтрация ткани; — язвы покрыты фибринозным налётом; — афты болезненные, эпителизируются более 2-х нед.

Более детально и подробно приведенные энантемные «маски» обсуждаются и изучаются
стоматологами, оториноларингологами и гематологами. Кроме того, по этой проблеме есть публикации с фото,
которые можно найти через Internet.
+   +   +