Дифференциальная диагностика синдрома боли в животе у детей
Чуть ли не самой частой жалобой у детей при различных заболеваниях являются боли в животе. Этот симптом становится одной из причин экстренной госпитализации маленького пациента и его хирургического лечения. Доказано, что 23% плачущих детей 1,5 месячного возраста страдают именно от болей в животе. А в школьном возрасте ситуация усугубляется и уже около половины всех детей жалуются на проявления данного симптома.
Боли могут проходить самостоятельно и больше не проявляться, но могут и рецидивировать, формируя заболевание органов пищеварительной системы. Нельзя сразу же на глаз определить, каким заболеванием вызваны боли, и острая боль внизу живота ещё не говорит о том, что присутствует заболевание органов малого таза. Этот вопрос беспокоит многих врачей и остаётся довольно сложным, потому что нет никакого права пропустить острую хирургическую патологию, которая может привести к самым неблагоприятным последствиям. Другим моментом становится распознавание природы болей органического и функционального характера.
Что же такое боль? По официальному определению МА по изучению боли этот симптом объясняется как неприятные ощущения, которые связаны с возможным или действительным повреждением тканей.
Развитие болевой чувствительности по ходу жизни человека
Существует мнение, что новорожденные и дети первых месяцев жизни воспринимают боль совершенно по-другому в отличие от взрослых из-за недостатка миелина на нервных волокнах. Однако это всеобщее заблуждение. Когнитивная система и ноцицепция в полной мере функционируют. Передача болевых импульсов в нервной системе человека передаётся в основном по немиелинизированным волокнам.
Ноцицепторы у плода начинают функционировать уже к 24 неделе внутриутробного развития, обнаружение нейротрансмиттеров 
происходит на 12-16 неделе, кортикальные нейроны существуют уже на 20 неделе, таламокортикальные связи готовы к полноценной работе к 37 неделе гестации. То есть с уверенностью можно сказать, что адекватная реакция на боль есть и у плода. Новорожденный ребёнок способен даже на реакцию стресса подобно той, что бывает у взрослых людей. Несомненно, что боль остаётся в памяти малыша после рождения.
Механизм возникновения
Болевой синдром это не что иное, как реакция рецепторного аппарата на некое повреждение тканевых структур. Есть две группы рецепторов:
- Соматические механорецепторы боли (ноцицепторы). Они имеют высокий болевой порог, а стимуляция их формирует болевые ощущения. Соматический болевой синдром возникает при раздражении париетального листка брюшины, брыжейка, желчные протоки, мочеточники. Рецепторы располагаются снаружи, поэтому более вероятно их раздражение при глубоком процессе. Соматические боли можно локализовать, то есть пациент всегда укажет точное место, например, острая боль в левом боку;
- Полимодальные рецепторы висцерального типа, передающие сигналы о состоянии структур органа при незначительномраздражении и только при сильной стимуляции человек чувствует боль. Такие рецепторы находятся в желудке, кишечнике. Локализация боли довольно затруднительно, потому что рецепторы имеют широкое поле расположения. Висцеральные боли в основном обусловливаются спазмированием мышц или же растяжением структур вследствие запредельного механического воздействия.
Какой характер боли встречается
Боль в животе делится на острую, хроническую, а также рецидивирующую. Острая боль в боку, в животе чаще всего является
следствием некоей острой хирургической патологии брюшной полости, острой инфекции или травмы. Границы между острой и хронической болью разделены примерно рубежом в 3 месяца. В детской практике встречаются намного чаще боли рецидивирующего характера. Рецидивирующие боли это боли, которые появляются не менее 3 раз на протяжении 3 месяцев.
Такие боли могут быть связаны с хроническим патологическим процессом в организме или функциональным расстройством ЖКТ.
Острый болевой синдром в животе
Пациенты, у которых случились боли в животе острого характера, нуждаются в немедленной госпитализации с последующей, в большинстве случаев, операцией. Существует собирательный термин «острый живот». В него входят следующие болезни.
- Острая воспалительная патология брюшной полости:
– острый аппендицит, дивертикулит;
– перитонит;
– острый холецистит и панкреатит.
- Острые нарушения проходимости содержимого по ЖКТ:
– острая кишечная непроходимость различной этиологии;
– ущемлённая грыжа.
- Перфорация полых органов:
– прободение язв двенадцатиперстной кишки и желудка;
– перфорация дивертикулов;
– опухолевый процесс.
- Кровотечения в брюшную полость или в просвет полых органов:
– травматический разрыв селезёнки;
– разрыв брюшной части аорты и яичника;
– разрыв печени.
- Ишемические процессы в органах при эмболии и тромбозах сосудов брыжейки.
Что делать, когда развился острый живот
При возникновении симптомов «острого живота» необходимо в наикратчайшие сроки обратиться за помощью, так как данные 
действия способны будут спасти жизнь. А от врача уже зависит правильность, быстрота и точность постановки диагноза, постановке которого помогают тщательно собранный анамнез и объективное обследование.
Для того, чтобы правильно оценить жалобы пациента на боль, необходимо помнить, что каждый человек реагирует на боль по-разному. Так младенец лишь плачет и беспокоится. Он не способен никак рассказать о своей проблеме. Он не может сказать, что у него острая боль в желудке. Ребёнок, имеющий жизненный опыт чуть больший, чем младенец какими-то действиями показвыает, что и где у него болит. Также существуют подсказки в виде инстинктивных вынужденных поз, снижения активности маленького пациента и т.д. Врач должен из всего вороха симптомов вычленить самые важные и нужные. Существуют, так называемые, «симптомы тревоги», позволяющие заподозрить возможную хирургическую патологию:
- боли являются первым симптомом заболевания;
- у пациента снижается аппетит, меняется поведение на беспокойство или, наоборот, на малоподвижность и вялость;
- из-за болей пациент не может уснуть или просыпается от них ночью;
- рвота на фоне болевого синдрома;
- нет стула и нет отхождения газов;
- появляются холодный липкий пот, бледность, черты лица заостряются;
- защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый, доскообразный живот. Этот признак самый достоверный и важный. Если он присутствует в клинике, диагностика завершена и диагноз ясен.- появление тахикардии, которая не соответствует величине температуры тела;
Из дополнительных диагностических методов проводят:
- общий анализ крови. Могут быть изменения в лейкоцитарной формуле со сдвигом влево, что говорит о развитии воспалительного процесса;
- проводят обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения острой кишечной непроходимости. При наличии заболевания на снимке будут видны горизонтальные уровни жидкости – чаши Клойбера;
- УЗИ органов брюшной полости;
- фиброгастродуоденоскопия;
Рецидивирующий характер
У детей раннего возраста их причиной может служить кишечная колика – один из нормальных периодов развития ребёнка. Данные боли проявляются беспокойством и беспрерывным плачем во время приступа и успокоением при самоустранении спазма. Диагностируют кишечную колику при помощи «правила трёх»: ребёнок плачет 3 и более часа в сутки не менее 3-х дней и на протяжении трёхнедельного срока подряд. Кишечная колика в основном
появляется к 1,5 месяцам жизни и исчезает к 3-4 месяцу. Возникает колика из-за незрелости мышечного аппарата кишечника. При этом ребёнок нормально развивается, питается, стул регулярный, бывают нечастые срыгивания. С другой стороны боли в животе у младенцев могут быть манифестацией патологического процесса (кишечные инфекции, аномалии ЖКТ, пищевая аллергия, ГЭРБ). Симптомы тревоги, свидетельствующие об этих заболеваниях это диарея с патологическими примесями и без, снижение прибавки в весе, упорные срыгивания, рвоты и запоры. Для уточнения диагноза используют микробиологические исследования, рентгенографию с барием, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости.
К детям раннего возраста не вполне применим термин рецидивирующих болей в животе. Больше о них можно говорить с расчётом на детей старше 3 лет, так как они могут сказать о появлении и исчезновении боли.
Рецидивирующие боли в животе (РБЖ) подразделяют на пять групп: анатомические, воспалительные, неинфекционные, биохимические и функциональные. Функциональные боли обычно становятся диагнозом исключения. Для них характерно отсутствие прогрессирования болезни, изменчивый характер жалоб, боли оцениваются ребёнком как очень сильные, жалобы, направленные на другие органы и системы, скудный анамнез, эмоциональные переживания и стрессовые ситуации в семье. Не характерны для функциональных болей локализация боли, пробуждение от них, особенности поведения пациента во время приступа, анорексия, рвота, запоры, диарея, высокая температура тела, кровь в стуле, боли в суставах, отставание ребёнка в физическом развитии.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник
Более трети детей имеют в анамнезе жалобы на боли в животе, продолжительностью две и более недели. Диагностический подход к детям с хроническими болями в животе в значительной мере опирается на данные анамнеза, предоставляемые родителями и самим ребенком, а также на поэтапном использовании лабораторных и инструментальных методов исследования.
Если анамнез и данные объективного обследования пациента свидетельствуют о функциональном характере болей, запорах или язвенной болезни желудка и ДПК, ответ пациента на эмпирическую терапию имеет большее значение, чем несколько «исключающих» исследований.
Ведение дневника симптомов позволяет ребенку принимать активное участие в диагностическом процессе. Эмпирическая терапия запоров, язвенной болезни и воспалительных заболеваний кишечника включает в себя диетическую коррекцию, фармакологическое вмешательство, а также поведенческую и психологическую коррекцию.
Анамнез
Расположение боли – специфический признак. Ребенок может указывать местоположение боли пальцем или всей рукой.
По наблюдениям: «Чем дальше от пупка ребенок показывает боль, тем выше вероятность органического заболевания». Дети могут оценить интенсивность боли по шкале от 1 до 5 или от 1 до 10 баллов, а для детей младшего возраста – можно использовать шкалу смайликов, от улыбки до самого хмурого и плачущего смайлика.
Поскольку малые дети не могут понять такие характеристики боли, как «жгучая», «острая» или «тупая», лучше строить фразы – ориентируясь на уровень понимания, доступный ребенку.
Некоторые примеры таких вопросов: «Больно, как иголочка колет, или как бабочки хлопают в животе? Боль мешает кушать? Боль уменьшается, когда ты ложишься на живот?»
Ночные боли или боли при пробуждении – скорее указывают на язвенную этиологию, в то время как боль в вечерние часы, или боль во время приема пищи – чаще указывает на запор. Дети часто отрицают наличие изжоги, но есть и другие симптомы, специфичные для язвенной болезни, такие как ранее насыщение, тошнота и специфические осложнения гастроэзофагеальных рефлюксов. Ведение дневника, в котором указывается пища, симптомы и связанные с ними нарушения функций, за период в три-семь дней является весьма ценным, поскольку он может указывать на потенциальные причины симптомов, такие как потребление лактозы или задержка нормальной дефекации.
Дневник также должен включать в себя любые изменения режима со стороны ребенка или его родителей.
Системные отклонения – затрагивают функции, которые могут быть связаны с болями в животе, такие как: документально зафиксированная потеря веса, замедление прибавок роста, повышение температуры, боли в суставах и кожная сыпь. Наличие одного или нескольких из этих признаков указывает на воспалительные и инфекционные заболевания. Респираторные осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса, в том числе: хронический кашель, реактивные заболевания дыхательных путей, хронический ларингит — могут быть более заметными, чем изжога или отрыжка. Тщательный анализ последних использованных лекарственных препаратов может указать – реагирует ли боль на эмпирическую терапию; например, антибиотики могут провоцировать рост негативной кишечной флоры, а терапия трициклическими антидепрессантами может вызвать запор.
Семейный анамнез язвенной болезни или воспалительных заболеваний кишечника, панкреатита, желчнокаменной болезни или брюшной мигрени – также может быть полезен. Влияние боли на повседневную деятельность ребенка оценивается с помощью вопросов о посещаемости школы, спортивных секциях и взаимоотношениях со сверстниками. При беседе с подростками желательно несколько минут беседы провести без родителей, для того, чтобы получить честные ответы на вопросы о половой активности, психологических страхах и сбоях в образе жизни, вызванных вмешательством родителей.
Физикальное обследование
Из-за связи с болями в животе: особенности питания, прибавки роста и веса, артериальное давление, индекс массы тела, степень недостаточности питания или ожирения – должны четко фиксироваться. Максимальное внимание следует сосредоточить на обследовании живота. Если выявлено вздутие, нужно измерить и записать размер обхвата живота на уровне пупка. Нужно перкуторно определить размеры печени и селезенки, а также проверить поясничные симптомы. Изучение болезненности должно быть проведено при поверхностной и глубокой пальпации, с внимательным изучением иррадиации боли.
Абдоминальные и ректальные исследования определят наличие запора, воспалительных заболеваний толстого кишечника, болезни Крона, опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (таких как нейробластомы, опухоль Вильмса) а также наличие пупочной грыжи или грыжи передней брюшной стенки. Фекалии должны быть обследованы на скрытую кровь. Гинекологический осмотр позволит исключить такие проблемы, как эндометриоз, внематочную беременность, а также кисту или перекрут яичника.
Лабораторные исследования
К рутинным лабораторным обследованиям при ХАБЖ у детей относится развернутый анализ крови. Количество тромбоцитов часто бывает повышенным при воспалительных заболеваниях. Общий анализ мочи и посев мочи на стерильность — также рекомендованы всем больным. Для анализа кала на скрытую кровь используют образец, полученный в ходе ректального исследования.
Дополнительные лабораторные исследования назначаются на основании анамнеза заболевания и физикального обследования. Эти исследования включают: бактериологический анализ кала, исследование фекалий на паразитов или антигены лямблий; биохимический анализ крови, а также серологические исследования на Helicobacter Pylori и амебиаз. Дыхательные тесты на переносимость лактозы и фруктозы – показаны, если эмпирическая диетотерапия не дает однозначных результатов.
Визуализирующие исследования
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза – обычно выполняется в первую очередь, чтобы исключить внекишечное происхождение боли. Локальных УЗ-исследований (только желчные пути или только почки) — следует избегать. Тазовое УЗИ показано из-за того, что является весьма чувствительным к обнаружению свободной жидкости, частых забрюшинных заболеваний, визуализации подвздошной кишки, лимфаденопатии, болезни Крона, а также абсцесса из свищей, или дивертикула Меккеля.
Если УЗИ не показывает никаких отклонений, то разумно предполагать: либо хроническую язвенную болезнь желудка, либо синдром раздраженной кишки. Если обследовать только верхние отделы желудочно-кишечного тракта – можно пропустить слишком много заболеваний. Рентгенографию брюшной полости после клизмы с барием – необходимо провести при подозрении на инвагинацию или хроническую кишечную непроходимость. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием — позволяет оценить экстракишечное массивное поражение, абсцесс или забрюшинное новообразование.
Верхняя эндоскопия редко бывает обоснована в качестве первой линии диагностики. Биопсия пищевода, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки — может быть показана даже при отсутствии макроскопических признаков болезни, с целью выявить микроскопические диагностические признаки эозинофильного гастрита, рефлюкс-эзофагита, хеликобактер пилори, болезни Крона и энтеропатии ворсинок. Колоноскопия может заменить бариевые клизмы, и назначается при диагностике болей с хронической диареей или кровью в стуле.
Эмпирическая терапия
Ответ ребенка на эмпирическое вмешательство — является частью диагностической оценки. Большинство родителей еще до посещения врача пробуют скорректировать хронические жалобы диетотерапией, продаваемыми без рецепта лекарственными препаратами для подавления желудочной кислоты, или слабительных средств. К сожалению, такие попытки самолечения могут включать в себя ограничение учебных занятий, таких как передовые учебные программы или занятия спортом, и этот факт сам по себе может наносить куда больше вреда ребенку, роняя его самооценку и ухудшая самочувствие, нежели сама боль в животе.
Первым шагом в эмпирической терапии ребенка – является обсуждение с родителями дифференциального диагноза и вариантов соответствующих вмешательств. Ведение постоянного дневника симптомов следует использовать для документирования частоты болей, связанных с ней событий и реакций на терапию. Поскольку такие дети обычно имеют неустойчивый частый стул – необходимо ввести дополнительные пищевые волокна, чтобы исключить запоры, как одну из возможных причин боли. Таблетки с пищевыми волокнами могут быть использованы у детей старше 10 лет, а у маленьких детей желательно применять порошки с пищевыми волокнами, которые можно подмешивать в сок, или в домашнее фруктовое мороженое.
Так как чрезмерное потребление углеводов может способствовать ферментной недостаточности и болям в животе, эмпирическое исключение лактозы, а также ограничение потребления фруктового сока — часто бывает необходимо. Эмпирическое назначение спазмолитических препаратов, анксиолитиков или антидепрессантов — не рекомендованы. Назначение антацидов может облегчать симптомы боли у детей с эзофагитом. Если характеристики боли и физикальное обследование указывают на язвенное происхождение боли – эмпирическая терапия H2 гистаминоблокаторами может быть рекомендована до проведения подтверждающих исследований.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник