Дифференциальная диагностика синдрома болей в животе у детей
Чуть ли не самой частой жалобой у детей при различных заболеваниях являются боли в животе. Этот симптом становится одной из причин экстренной госпитализации маленького пациента и его хирургического лечения. Доказано, что 23% плачущих детей 1,5 месячного возраста страдают именно от болей в животе. А в школьном возрасте ситуация усугубляется и уже около половины всех детей жалуются на проявления данного симптома.
Боли могут проходить самостоятельно и больше не проявляться, но могут и рецидивировать, формируя заболевание органов пищеварительной системы. Нельзя сразу же на глаз определить, каким заболеванием вызваны боли, и острая боль внизу живота ещё не говорит о том, что присутствует заболевание органов малого таза. Этот вопрос беспокоит многих врачей и остаётся довольно сложным, потому что нет никакого права пропустить острую хирургическую патологию, которая может привести к самым неблагоприятным последствиям. Другим моментом становится распознавание природы болей органического и функционального характера.
Что же такое боль? По официальному определению МА по изучению боли этот симптом объясняется как неприятные ощущения, которые связаны с возможным или действительным повреждением тканей.
Развитие болевой чувствительности по ходу жизни человека
Существует мнение, что новорожденные и дети первых месяцев жизни воспринимают боль совершенно по-другому в отличие от взрослых из-за недостатка миелина на нервных волокнах. Однако это всеобщее заблуждение. Когнитивная система и ноцицепция в полной мере функционируют. Передача болевых импульсов в нервной системе человека передаётся в основном по немиелинизированным волокнам.
Ноцицепторы у плода начинают функционировать уже к 24 неделе внутриутробного развития, обнаружение нейротрансмиттеров 
происходит на 12-16 неделе, кортикальные нейроны существуют уже на 20 неделе, таламокортикальные связи готовы к полноценной работе к 37 неделе гестации. То есть с уверенностью можно сказать, что адекватная реакция на боль есть и у плода. Новорожденный ребёнок способен даже на реакцию стресса подобно той, что бывает у взрослых людей. Несомненно, что боль остаётся в памяти малыша после рождения.
Механизм возникновения
Болевой синдром это не что иное, как реакция рецепторного аппарата на некое повреждение тканевых структур. Есть две группы рецепторов:
- Соматические механорецепторы боли (ноцицепторы). Они имеют высокий болевой порог, а стимуляция их формирует болевые ощущения. Соматический болевой синдром возникает при раздражении париетального листка брюшины, брыжейка, желчные протоки, мочеточники. Рецепторы располагаются снаружи, поэтому более вероятно их раздражение при глубоком процессе. Соматические боли можно локализовать, то есть пациент всегда укажет точное место, например, острая боль в левом боку;
- Полимодальные рецепторы висцерального типа, передающие сигналы о состоянии структур органа при незначительномраздражении и только при сильной стимуляции человек чувствует боль. Такие рецепторы находятся в желудке, кишечнике. Локализация боли довольно затруднительно, потому что рецепторы имеют широкое поле расположения. Висцеральные боли в основном обусловливаются спазмированием мышц или же растяжением структур вследствие запредельного механического воздействия.
Какой характер боли встречается
Боль в животе делится на острую, хроническую, а также рецидивирующую. Острая боль в боку, в животе чаще всего является
следствием некоей острой хирургической патологии брюшной полости, острой инфекции или травмы. Границы между острой и хронической болью разделены примерно рубежом в 3 месяца. В детской практике встречаются намного чаще боли рецидивирующего характера. Рецидивирующие боли это боли, которые появляются не менее 3 раз на протяжении 3 месяцев.
Такие боли могут быть связаны с хроническим патологическим процессом в организме или функциональным расстройством ЖКТ.
Острый болевой синдром в животе
Пациенты, у которых случились боли в животе острого характера, нуждаются в немедленной госпитализации с последующей, в большинстве случаев, операцией. Существует собирательный термин «острый живот». В него входят следующие болезни.
- Острая воспалительная патология брюшной полости:
– острый аппендицит, дивертикулит;
– перитонит;
– острый холецистит и панкреатит.
- Острые нарушения проходимости содержимого по ЖКТ:
– острая кишечная непроходимость различной этиологии;
– ущемлённая грыжа.
- Перфорация полых органов:
– прободение язв двенадцатиперстной кишки и желудка;
– перфорация дивертикулов;
– опухолевый процесс.
- Кровотечения в брюшную полость или в просвет полых органов:
– травматический разрыв селезёнки;
– разрыв брюшной части аорты и яичника;
– разрыв печени.
- Ишемические процессы в органах при эмболии и тромбозах сосудов брыжейки.
Что делать, когда развился острый живот
При возникновении симптомов «острого живота» необходимо в наикратчайшие сроки обратиться за помощью, так как данные 
действия способны будут спасти жизнь. А от врача уже зависит правильность, быстрота и точность постановки диагноза, постановке которого помогают тщательно собранный анамнез и объективное обследование.
Для того, чтобы правильно оценить жалобы пациента на боль, необходимо помнить, что каждый человек реагирует на боль по-разному. Так младенец лишь плачет и беспокоится. Он не способен никак рассказать о своей проблеме. Он не может сказать, что у него острая боль в желудке. Ребёнок, имеющий жизненный опыт чуть больший, чем младенец какими-то действиями показвыает, что и где у него болит. Также существуют подсказки в виде инстинктивных вынужденных поз, снижения активности маленького пациента и т.д. Врач должен из всего вороха симптомов вычленить самые важные и нужные. Существуют, так называемые, «симптомы тревоги», позволяющие заподозрить возможную хирургическую патологию:
- боли являются первым симптомом заболевания;
- у пациента снижается аппетит, меняется поведение на беспокойство или, наоборот, на малоподвижность и вялость;
- из-за болей пациент не может уснуть или просыпается от них ночью;
- рвота на фоне болевого синдрома;
- нет стула и нет отхождения газов;
- появляются холодный липкий пот, бледность, черты лица заостряются;
- защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый, доскообразный живот. Этот признак самый достоверный и важный. Если он присутствует в клинике, диагностика завершена и диагноз ясен.- появление тахикардии, которая не соответствует величине температуры тела;
Из дополнительных диагностических методов проводят:
- общий анализ крови. Могут быть изменения в лейкоцитарной формуле со сдвигом влево, что говорит о развитии воспалительного процесса;
- проводят обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения острой кишечной непроходимости. При наличии заболевания на снимке будут видны горизонтальные уровни жидкости – чаши Клойбера;
- УЗИ органов брюшной полости;
- фиброгастродуоденоскопия;
Рецидивирующий характер
У детей раннего возраста их причиной может служить кишечная колика – один из нормальных периодов развития ребёнка. Данные боли проявляются беспокойством и беспрерывным плачем во время приступа и успокоением при самоустранении спазма. Диагностируют кишечную колику при помощи «правила трёх»: ребёнок плачет 3 и более часа в сутки не менее 3-х дней и на протяжении трёхнедельного срока подряд. Кишечная колика в основном
появляется к 1,5 месяцам жизни и исчезает к 3-4 месяцу. Возникает колика из-за незрелости мышечного аппарата кишечника. При этом ребёнок нормально развивается, питается, стул регулярный, бывают нечастые срыгивания. С другой стороны боли в животе у младенцев могут быть манифестацией патологического процесса (кишечные инфекции, аномалии ЖКТ, пищевая аллергия, ГЭРБ). Симптомы тревоги, свидетельствующие об этих заболеваниях это диарея с патологическими примесями и без, снижение прибавки в весе, упорные срыгивания, рвоты и запоры. Для уточнения диагноза используют микробиологические исследования, рентгенографию с барием, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости.
К детям раннего возраста не вполне применим термин рецидивирующих болей в животе. Больше о них можно говорить с расчётом на детей старше 3 лет, так как они могут сказать о появлении и исчезновении боли.
Рецидивирующие боли в животе (РБЖ) подразделяют на пять групп: анатомические, воспалительные, неинфекционные, биохимические и функциональные. Функциональные боли обычно становятся диагнозом исключения. Для них характерно отсутствие прогрессирования болезни, изменчивый характер жалоб, боли оцениваются ребёнком как очень сильные, жалобы, направленные на другие органы и системы, скудный анамнез, эмоциональные переживания и стрессовые ситуации в семье. Не характерны для функциональных болей локализация боли, пробуждение от них, особенности поведения пациента во время приступа, анорексия, рвота, запоры, диарея, высокая температура тела, кровь в стуле, боли в суставах, отставание ребёнка в физическом развитии.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник
Необходимо помнить о так называемом
“синдроме Мюнхгаузена”, когда
ребенок со специфисечкими особенностями
личности симулирует или агравирует
свое состояние, имитируя боль в животе
и “синдроме Одиссея” с
ложно-положительными симптомами: такие
“больные” вынуждены проходить длительный
путь обследования с применением самых
современных диагностических методов,
прежде чем удается отвергнуть какую-либо
патологию.
Врачебнаятактика при боли в животе у
детей.
Правильная и быстрая трактовка боли в
животе — ответственная задача, поскольку
с этим связано проведение экстренных
мероприятий. При острой боли в животе
необходим точный своевременный диагноз.
Большое число заболеваний могут иметь
катастрофические последствия, если
будет допущено промедление в постановке
диагноза. Сложность интерпретации
болевого синдрома требует разработки
оптимального диагностического
алгоритма.
Общие положения:
1. Степень неотложности диагностических
мероприятий
2. Учет ведущих клинических признаков
заболеваний, протекающих с абдоминальнам
болевым синдромом
3. Объем диагностических мероприятий
4. Частотный критерий встречаемости
состояний, протекающих с синдромом
острого живота в зависимости от возраста
детей
5. Степень надежности и информативности
клинических и параклинических данных.
6. Этапность и последовательное исключение
наиболее опасных заболеваний, протекающих
с абдоминальным болевым синдромом
7. Временной фактор
У большинства детей острая боль в животе
вызвана нехирургическими причинами,
однако, врач прежде всего обязан исключить
угрожающие жизни состояния, требующие
хирургического вмешательства и,
следовательно, дифференцировать болезни,
требующие быстрой диагностики и
немедленного лечения.
Особенности обследования детей с
синдромом боли в животе.
Следует помнить, что дети до трех лет
вообще не локализуют свою боль и почти
всегда переживают ее в виде общей тяжелой
реакции. Любые болевые ощущения дети
младшего возраста локализуют в области
пупка, что, естественно, не является ни
информативным, ни надежным диагностическим
критерием.
Дети более старшего возраста тоже,
как правило, неточно локализуют боль,
поэтому данный симптом имеет относительное
диагностическое значение.
Более важна роль объективных локальных
данных обследования:
Осмотр: общий вид ребенка, положение
тела, характер подвижности, мимика и
выражение лица, конфигурация живота,
признаки вздутия кишечника, вид рвотных
масс, стула, мочи.
Пальпация: защитное напряжение
мышц, их сопротивление, результаты
ректального исследования, характер
пульса.
Аускультация: перистальтический
шум, шум трения воспаленной капсулы
органа (селезенки).
Параклинические исследования: СОЭ,
лейкоцитоз, анализы мочи и кала,
рентгенологическое и эндоскопическое
исследования, сонография.
На первом этапе диагностики исключают
наиболее опасные заболевания, требующие
немедленной помощи. О происшедшей
катастрофе свидетельствует следующая
клиническая картина: острое заболевание
с сильной остро развивающейся болью в
животе и тяжелое общее состояние.
Следующие признаки указывают на
необходимость неотложных мероприятий:
остро возникающая боль в животе, рвота,
защитное напряжение мышц брюшной стенки,
тяжелое общее состояние с испуганным
выражением лица, запавшими глазами,
заострившимся носом, беспокойством,
сосудистым коллапсом, задержка стула,
газов или понос, метеоризм.
Таблица 1
Степень неотложности диагностических
и лечебных мероприятий
при ведущем симлтоме — острой боли в
животе.
Крайне | Отсутствие |
аппендицит кишечная непроходимость инвагинация острый перитонит острый энтерит с эксикозом пневмония миокардит ацетонемическая рвота диабетическая кома эклампсическая уремия уролитиаз менингит, энцефалит отравление проглоченные инородные тела эхинококковая | ангина пиелонефрит аскаридоз болезнь Борнхольма продром кори, гепатита гастрит брюшной тиф абдоминальная пурпура болезнь Крона мезентериальный лимфаденит коксит остеомиелит крыла подвздошной кости аднексит больпри овуляции предменструальная боль язвенная болезнь коклюш “пупочная |
В понятие “острый живот” включают
аппендицит, инвагинацию, непроходимость
кишечника и перитонит. Эти состояния
требуют особенно тщательой дифференциальной
диагностики (табл.2)
Таблица 2
Схема обследования при остром животе
(Хертл М.,1990)
Анамнез | Характер Рвота: Характер Повышение Эпидемический |
Общий осмотр | Внешний Цвет Состояние Эмоциональное Дыхание и его |
Исследование живота | Осмотр: Аускультация: Пальпация: Перкуссия: Рентгенологическое Сонография |
Исследование крови | Полный анализ крови; |
Предпочтительный | см. табл.3 |
Исключение другой | Грудная Люмбальная Анализ мочи: |
Таблица 3
Вероятность некоторых заболеваний
брющной полости
у детей разных возрастных групп (Хертл
Н.,1990)
Заболевания | Возрастные группы | ||
0-1 год | 1-6 лет | 7-15 лет | |
1. кишечная непроходимость | +++ | ++ | + |
2. атрезия, стеноз | +++ | + | + |
3. инвагинация | +++ | ++ | + |
4. ущемленная грыжа | +++ | ++ | + |
5. острый аппендицит | + | +++ | +++ |
6. перитонит | +++ | +++ | + |
7. язвенная болезнь | +++ (первые 3 | + | +++ |
8. ацетонемическая | + | +++ | + |
9. стеноз привратника | +++ (первые 3 | — | — |
Примечание:
(+++) — большая вероятность
(++) — средняя вероятность
(+) — малая вероятность
( — ) — не встречается
Второй этап диагностики. После
исключения заболеваний, требующих
немедленной хирургической помощи
проводят дифференциальную диагностику
опасных, но не хирургических заболеваний:
острый энтерит с эксикозом, пневмония,
миокардит, ацетонемическая рвота,
эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления,
инородные тела, эхинококковая киста.
На данном этапе важным является поиск
ведущих, ключевых признаков.
Лабораторно-инструментальное исследование
в достаточно-минимальном объеме и с
целевой направленностью. Необходимо
соблюдать следующие положения:
1. Особое внимание обратить на анамнез
(длительность болевого синдрома, острота
боли, ее характер, локализация,
сопутствующие боли симптомыЖ диарея,
одышка, цианоз, рвота, сумеречное
состояние, лихорадка и др.
2. Объективные исследования: должно
быть максимально полным (нефиг сировать
внимание только на органах брюшной
полости!)
3. Целевое лабораторно-инструментальное
обследование, не требующее значительного
времени
4. Время, затраченное на обследование,
уменьшает возможность адеквыатных
неотложных терапевтических мероприятий
(опасно для жизни!), поэтому к сложным
обследованиям прибегают только в крайних
случаях, а не в первую очередь!
5. Помнить об атипичных формах заболевания,
особенно у детей раннего возраста с
фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия,
анемия), а также с органическим поражением
ЦНС
6. Помнить о “масках” острого живота
(“ложноабдоминальный” синдром)
Третий этап диагностики возможен
только после исключения опасных состояний
(см. табл. 1). На данном этапе дифференцируют
заболевания, протекающие с синдромом
хронической рецидивирующей боли.
Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические
заболевания, то объем исследования
может быть расширен: от простых до
сложных методов с учетом информативности,
доступности, экономической целесообразности.
“Плановый” характер основных
гастроэнтерологических заболеваний
позволяет врачу более четко определять
объем обследования с построением
диагностической гипотезы на каждом
этапе клинического анализа болезни.
С практической точки зрения можно
использовать следующий диагностический
алгоритм для выявления причин хронической
рецедивирующей абдоминальной боли.
1. Выявление наиболее значимых факторов
риска развития гастроэнтерологической
патологии (Баранов А.А. и соавт.,1979):
1) Наследственная отягощенность по
патологии органов ЖКТ
2) Частые простудные заболевания
3) Вирусный гепатит в анамнезе
4) Лямблиоз, аскаридоз
5) Дизентерия в анамнезе
6) Аппендектомия
7) Очаги инфекции в носоглотке
8) Хронические заболевания легких
9) Аллергические состояния
10) Невротические состояния
У детей с факторами высокого риска
проводится дальнейшее обследование на
амбулаторном этапе, которое, кроме
тщательно собранного анамнеза (1),
физикального исследования (2) и
посиндромного анамнеза клинических
данных, включает рутинные обследования
(3): анализ крови, мочи, кала на яйца
глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма,
посев кала на тифо-паратифозную группу
и иерсиниоз.
При необходимости амбулаторно проводят
инструментальное исследование(4):
сонография органов брюшной полости,
холецистография (при синдроме “правого
подреберья”), эндоскопическое
обследование, определения состояния
секреторно-ферментативной функции.
Следует помнить одиагностической
целесообразности каждого метода
исследования, ибо информативность
любого обследования в гастроэнтерологии
неввсока. Кроме того увлечение
инструментальными методами часто
приводит к формализму и появлению
стереотипных диагнозов “хронический
гастродуоденит”, “дискинезия
желчевыводящих путей” у подавляющего
числа детей с хронической рецидивирующей
болью в животе.
При невозможности точной топической
диагностики на амбулаторном этапе,
дальнейшее исследование проводят в
стационарных условиях или в
диагностическом центре. Спектр
обследования на данном этапе определяется
клиническими данными, неясностью
диагноза, а также сложными и редко
встречающимися заболеваниями: синдром
мальабсорбции, подозрение на болезнь
Крона, панкреатит, неспецифический
язвенный колит, врожденные аномалии
ЖКТ, синдромы Маллори-Вейса и
Золингера-Элисона, множественные
изъязвления слизистых оболочек желудка
и кишечника, опухоли. Абсолютным
показанием для госпитализации является
язвенная болезнь с признаками кровотечения.
На стационарном этапе проводят
эндоскопическое исследование, сонографию,
рентгенографию (холецистография,
иригография, контрастное исследование
желудка и двенадцатиперстной кишки),
ацидометрию, определение ферментативной
функции, электрофизиологическое
исследование, морфологическое изучение
биоптатов, нагрузочные пробы, изучение
отдельных биохимических параметров
крови и мочи, генетическое обследдование,
изучение микробного пейзажа кишечника,
лапороскопию и др.
Хроническая рецидивирующая боль в
животе может быть связана с так называемым
ложноабдоминальным синдромом.
Наиболее частые заболевания,
сопровождающиеся болью в животе, были
описаны ранее (см. раздел “ложноабдоминальный
синдром” и табл.1).
Врачебная тактика при данных состояниях
складывается из поиска ведущих, ключевых
симптомов внеабдоминальных заболеваний
и, соответственно, в выборе оптимальных
инструментально-лабораторных методов
исследования.
Необходимо помнить и о редких причинах
боли в животе.
Метаболические расстройства:
порфирия, уремия, аддиссонический криз.
Гематологические заболевания:
серповидно-клеточная анемия, лейкозы.
Токсические реакции: отравление
тяжелыми металлами, лекарственная
болезнь, реакция на укус насекомых.
Причиной рецидивирующей абдоминальной
боли могут быть психогенные расстройства
без соматически-органического компонента.
При подозрении на психогенно-обусловленный
абдоминальный синдром (в любом случае
должна быть исключена органическая
природа заболевания) необходима
консультация психолога, психоневролога
или психотерапевта.
Сложность интерпретации боли в животе
у детей, обилие абдоминальных и
внеабдоминальных причин ее требует
высокопрофессиональных знаний. Точный
диагноз при боли в животе основывается
прежде всего на тщательно собранном
анамнезе, данных физикального обследования,
дополненных несколькими простыми
лабораторно-инструментальными методами.
“Усилия и поиск врача на пути к правильному
диагнозу способствуют ясности его
мыслей, игре ума и спортивному напряжению
мысли (Хертл М.,1990).
Список литературы:
1. Андреев И., Вацпаров И., Михов Х., Ангелов
А.- Дифференциальная диагностика
важнейших симптомов детских болезней.-
София, 1981
2. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости
и их диагностическое значение.- Киев,
1968.
3. Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е. Абдоминальная
боль. Неврологические и гастроэнтерологические
дифференциально-диагностические
аспекты.- М, 1987.
4. Калюжный Л.В. Системные механизмы
боли.//Основы физиологии функциональных
систем.- М, 1983.- с.226-242.
5. Лиманский Ю.П. Физиология боли.- Киев,
1986.
6. Скумин В.А. Психогенно обусловленные
нарушения психики у детей с хроническими
болезнями пищеварительной системы//Вопросы
охраны материнства и детства.- 1989.- №8.-
с.17-21.
7. Тебенчук Г.М., Унич Н.К., Бильская Л.Г.
и др. Синдром болей в животе и его значение
в педиатрической
практике//Педиатрия.-1988.-№7.-с.72-77.
8. Хертл М. Дифференциальная диагностика
в педиатрии. том 1(пер.с нем.)- М.,1990.- с.
60-78.
9. Хронические заболевания органов
пищеварения и расстройства питания у
детей. Учебное пособие под ред.
Александровой Н.И.- Ленинград, 1989.-
с.5-57.
10. Фунциональные заболевания пищеварительной
системы у детей. Учебное пособие под
ред. Белоусова Ю.В.- Харьков,1981.
11. Дотвав Д.Г. Анализ симптомов болезней
верхнего отдела пищеварительного
тракта// Гастроэнтерология. том 1 (пер с
англ.).- М.,1988.- с.56- 110.
12. Apley J. Family patterning and childhood disorders// Lancet.-
1967.
13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester,
1989.
14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic
medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.
Источник