Дифференциальная диагностика синдрома боль в груди таблицы
В статье приведен алгоритм дифференциальной диагностики при боли в грудной клетке
Более 100 лет назад один из самых знаменитых терапевтов своего времени, директор госпитальной клиники внутренних болезней Военно-медицинской академии, лейб-медик, профессор В.Н. Сиротинин писал: «Хотя медицина в естественном ходе своего развития и разбилась теперь на много отдельных специальностей, но тем не менее область нашего изучения, т. е. вообще внутренние болезни, по моему глубокому убеждению, осталась и всегда останется одним из главных и самых существенных, самых важных предметов в деле образования хорошего практического врача вообще, хотя бы он избрал себе впоследствии и другую специальность… В клиническом деле, в особенности по отношению к более или менее верному распознаванию болезни в каждом данном случае и общей оценке состояния больных, имеет огромное значение… способ мышления, особенности, так сказать, клинической логики… Начиная исследование, мы руководимся обыкновенно жалобами больного и его общим видом, наружным осмотром. Уже первые жалобы и осмотр… составляют ту или другую (у привыкшего бессознательно) гипотезу о болезни, которой страдает больной, и эта гипотеза, хотя, может быть, в начале и ошибочная, дает нам руководящую нить как в выборе тех или других способов исследования, (устраняя многие из них как лишние), так и в постановке новых вопросов больному. Дальнейшие ответы больного, так же как и факты, собираемые объективным исследованием, дают нам подтверждение или, наоборот, опровергают нашу первоначальную гипотезу, заставляя делать новую, также в свою очередь руководящую нас в дальнейшем исследовании. Благодаря этому мы можем, как сказано, устранить многие методы исследования как в данном случае ненужные, не могущие нам дать никаких существенных данных для нашей прямой цели – распознавания болезни, и сберечь таким образом много времени» (Сиротинин В.Н. Лекции, читанные в 10/11 уч. г. Вып. I. Болезни сердца. СПб., 1913).
Казалось бы, все эти положения могут быть применимы и к современной медицине. Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности заметно изменились. Появилось много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика отступили на второй план.
Согласно штатному расписанию врач общей практики располагает строго лимитированным временем на осмотр пациента – 12 минутами. Много это или мало — вопрос сложный, т. к. разные ситуации, с которыми обращаются пациенты, требуют различных временных затрат. Однако в отведенное ему время врач должен еще и выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльный лист для оформления инвалидности… Времени на клиническое мышление зачастую не хватает.
Мы полагаем, что разработанные нами алгоритмы (табл. 1–6) осмотра пациента с той или иной ведущей жалобой помогут терапевту, работающему в поликлинике, оперативно найти ключи к диагнозу, запомнить сигналы тревоги (т. н. «красные флаги»), «устранить многие методы исследования, как в данном случае ненужные» и «сберечь таким образом много времени». Мы надеемся, что регулярное использование этих материалов поможет врачу довести навык оперативной работы с больным до автоматического, («бессознательного», по В.Н. Сиротинину) уровня и позволит ему провести качественный диагностический поиск в отведенное на это время.
Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.
Важно!
1. Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
2. При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.
3. При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли. Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.
«Красные флаги»
1) боль, внезапно возникшая при физической нагрузке;
2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом нитратов;
3) тошнота, рвота, гипергидроз;
4) интенсивная боль;
5) бледность кожи;
6) тахикардия;
7) одышка, удушье;
8) падение АД;
9) синкопе.
Источник
Боль в грудной клетке (ГК) является широко распространенным симптомом, с которым сталкиваются в своей практике каждый врач поликлиники, скорой медицинской помощи и стационара. Установлено, что от 20 до 40% популяции в течение жизни испытывают хотя бы один эпизод болей в груди [2].
Основные причины болей в области сердца весьма разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, могут быть обусловлены патологией других органов грудной клетки (легкие, плевра, средостение, диафрагма), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенными состояниями [3]. Очевидно, что такое многообразие причин болей обусловливает трудности, с которыми сталкивается врач при проведении дифференциальной диагностики. Основные причины болей в ГК:
— боли, связанные с болезнями сердца: коронарогенные (связанные с патологией коронарных артерий); некоронарогенные (не связанные с патологией коронарных артерий);
— боли в ГК, ассоциированные с болезнями других органов ГК (трахея, легкие, плевра, органы средостения);
— боли в ГК вследствие ее болезней (поражение межреберных нервов, мышц ГК и верхних конечностей, болезни костей и суставов);
— боли в ГК вследствие проекции на нее отраженных болей, ассоциированных с патологией органов живота, забрюшинного пространства.
Запоздалая диагностика таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда (ИМ) или диссекция аорты (ДА), может привести к гибели пациента. Но и гипердиагностика опасна: необоснованные госпитализации, проведение ненужного дорогостоящего обследования и, как итог, негативные социально-экономические и психологические последствия.
Характерные особенности болевого синдрома (БС) в ГК при различных заболеваниях приведены в таблице [1].
Дифференциальная диагностика БС в ГК
Однако иногда причины болей за грудиной установить очень трудно, особенно, если причина необычна или редко встречается.
Приведем одно клиническое наблюдение.
Пациент Е., 58 лет, поступил в ГКБ № 7 в декабре 2014 г. с жалобами на интенсивные колющие боли за нижней третью грудины, с иррадиацией в эпигастральную область, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, возникающие после погрешностей в диете, длящиеся до 1—2 сут.
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста отмечает повышение артериального давления (АД), максимальные цифры 190/100 мм рт.ст., адаптирован к 130/80 мм рт.ст. В апреле 1999 г. (43 года) без предшествующей стенокардии пациент перенес И.М. Проводилось консервативное лечение. В августе 2000 г. развился повторный ИМ без Q-зубца в области передней стенки левого желудочка (ЛЖ), осложнившийся ранней постинфарктной стенокардией. В сентябре 2000 г. выполнена диагностическая коронароангиография: правый тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) анатомически не более 3 мм в диаметре. Окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) у устья на протяжении 2 см с ретроградным заполнением дистальных отделов из правой коронарной артерии (ПКА). Субокклюзия крупной ветви тупого края (ВТК) в проксимальной трети. ПКА — неровность контуров, гемодинамически значимых стенозов нет. После проведения коронароангиографии на электрокардиограмме (ЭКГ) появились признаки ишемии миокарда в области передней стенки Л.Ж. Пациенту в экстренном порядке выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) ПМЖВ и ВТК. Ранний послеоперационный период осложнился развитием синдрома низкого сердечного выброса, потребовавшего инотропной поддержки в течение 3-х дней, а также острого панкреатита и, в последующем, — сахарного диабета (СД).
На серии послеоперационных ЭКГ — динамика острого трансмурального ИМ переднеперегородочной области ЛЖ с переходом на боковую стенку. По данным эхокардиограммы (ЭхоКГ), отмечался гипокинез передней стенки ЛЖ, верхушки и нижней трети межжелудочковой перегородки (МЖП). Фракция изгнания (ФИ) ЛЖ 50—54%.
С 2001 г. больного стали беспокоить боли за нижней третью грудины, в эпигастральной области, с иррадиацией в спину, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких часов. Пациент связывал эти симптомы с нарушением диеты. В период с 2001 по 2009 г. частота эпизодов болей составляла 3—4 раза в год, с 2011 г. приступы участились (до 8 в год).
Учитывая нарастание частоты БС и увеличение продолжительности болей, больному неоднократно проводилось обследование в различных стационарах.
При проведении коронарографии в 2009, 2011 и 2014 г. были исключены коронарные причины болей.
Больной неоднократно консультировался гастроэнтерологом. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявляли недостаточность кардии, множественные эрозии в области дна желудка и дуоденогастральный рефлюкс. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости диагностировали хронический безкаменный холецистит (ХБКХ) и хронический панкреатит (ХП). Проводили повторные курсы эрадикационной терапии, дававшие лишь кратковременный эффект. После погрешностей в диете эпизоды болей возобновлялись.
В 2009 и 2010 г. для уточнения генеза БС больному проводили лапароскопию, данных о патологии органов брюшной полости выявлено не было. Так как пациент — выходец с Кавказа, исключалась периодическая болезнь.
Для исключения ДА и стеноза чревного ствола (СЧС) проводили аортографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной и брюшной полостей, не выявившие никакой патологии.
В 2014 г. эпизоды колющих болей в нижней трети грудины, в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, стали возникать 1—2 раза в месяц.
В декабре 2014 г. после погрешностей в диете появились сильные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота съеденной пищей, прожилки крови. С данными жалобами пациент в экстренном порядке был госпитализирован, при проведении ЭГДС: множественные эрозии в кардиальном отделе желудка под гематином. Проведен курс консервативной терапии с положительным эффектом, боли купировались. Однако в течение недели вновь отмечался рецидив болей, рвота съеденной пищей, в связи с чем больной госпитализирован в ГКБ № 7.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычного цвета, теплые, нормальной влажности. Периферические отеки отсутствуют. Температура тела 36,6 °С. Дыхание ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные. Ритм сердца: правильный. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения. АД 155/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 в мин. Живот симметричный, не вздут, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень пальпаторно не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется. Перкуссия живота без особенностей. Перитонеальные симптомы отрицательные.
В анализах крови обращал на себя внимание лейкоцитоз до 19·109/л. Все остальные показатели общего и биохимического анализов крови были в норме.
После проведения множества исследований, которые не выявили причину БС, проведен консилиум. Решено, что на момент осмотра единственной выявленной патологией являются острые эрозии кардиального отдела желудка, которые диагностировались и ранее. Заподозрено, что возможной причиной БС может быть проволочная лигатура, установленная в грудине в 2001 г. в процессе проведения операции АКШ. В качестве провоцирующего фактора БС могли стать погрешности в диете с развитием острого эрозивного гастрита, гиперкинезом желудка, раздражением диафрагмы. Для верификации данного диагноза выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением. При проведении исследования в загрудинном пространстве выявлены металлические лигатуры (состояние после срединной стернотомии), одна из которых спускалась под диафрагму, располагаясь по передней стенке выходного отдела желудка (рис. 1). Другой патологии не выявлено.
Рис. 1. Проволочные лигатуры в загрудинном пространстве.
Учитывая полученные данные, в плановом порядке выполнена ревизия послеоперационного поля. При ревизии выявлены и удалены лигатуры с признаками местного воспаления. Далее ревизия нижней трети раны выявила эпикардиальный электрод, проходящий из грудной в брюшную полость, который был удален с техническими трудностями (рис. 2).
Рис. 2. Проволочные лигатуры и эпикардиальный электрод, извлеченные в процессе операции.
В послеоперационном периоде пациент чувствовал себя хорошо. Болевой синдром не рецидивировал.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник
При болевом синдроме в грудной клетке, прежде всего, нужно собрать анамнез (если это возможно по состоянию больного). При наличии в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии чаще всего развивается острая ишемия миокарда; при тромбофлебите вен возможны тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт легкого, реже — эмболия венечных сосудов. Последняя наряду с инфарктом легких может наблюдаться при бактериальном эндокардите. При туберкулезе или эмфиземе легких возможен спонтанный пневмоторакс, наблюдаемый также при системных заболеваниях соединительной ткани и ревматизме. Острое проявление болевого синдрома наряду с ознобом и повышением температуры тела наблюдается при плевропневмонии. Боль в груди у больных туберкулезом и ревматизмом может быть обусловлена фибринозным плевритом или перикардитом. Внезапно развивающийся болевой синдром отмечается и при опоясывающем лишае, межреберной невралгии.
Играют роль характер развития боли (острый или более постепенный), ее локализация и иррадиация. Так, Р. White (1960) указывает, что при наличии боли в области сердца следует попросить больного показать, где локализуется боль. При боли, связанной с недостаточностью венечного кровообращения, больной кладет на грудь всю ладонь, так как боль охватывает всю грудную клетку, при невротической же боли обычно указывает на болевую точку пальцем.
Иррадиация боли в левую руку или плечо чаще всего отмечается при поражении сердца или плечевых суставов и ульнарного нерва. Боль при аортальгиях локализуется только за грудиной в верхней ее части и не иррадиирует. Боль, связанная с заболеванием плевры, локализуется в правом или левом боку и усиливается при акте дыхания. Боль, охватывающая правую половину грудной клетки и часто правую половину шеи, наблюдается при заболеваниях желчных путей, причем иногда болезненность в правом подреберье бывает незначительной. Боль под левой лопаткой и слева в нижней части грудной клетки может быть признаком острого или обострения хронического панкреатита.
Наружный осмотр грудной клетки при торакальгии дает относительно немного. Иногда наблюдается отставание половины грудной клетки при акте дыхания, что наиболее характерно для поражений плевры, изменения кожи — для опоясывающего лишая, выпячивание межреберных промежутков — для пневмоторакса.
С помощью пальпации грудной клетки можно определить локальную болезненность в той или иной области. Однако следует учитывать, что поверхностная болезненность не всегда свидетельствует о наружных поражениях (кожи, мышц, ребер или межреберных нервов), так как и при поражениях внутренних органов болевые ощущения иррадиируют в определенные кожные сегменты (зоны Захарьина—Геда), поэтому возможны выраженная гиперестезия кожи определенных сегментов и болезненность при надавливании на мышцы. Так, при нарушениях венечного кровообращения (приступ грудной жабы или инфаркт миокарда) болезненность кожи может быть настолько резкой, что больной ощущает даже прикосновение простыни.
Установить поверхностный характер боли в грудной клетке, связанной с поражением тканей грудной клетки, можно с помощью пальпации. Боль же, обусловленная поражением плевры, связана с актом дыхания или кашлем. Плевральная боль возникает при дыхании, распространяется в надчревную область и в подреберье, а иногда при поражении диафрагмальной плевры в шею или плечо. Эта боль, как указывал еще Ф. Г. Яновский, ослабевает при ограничении подвижности грудной клетки, например, при ее сдавлении. Больной в связи с этим предпочитает лежать на здоровой стороне.
При плеврите боль усиливается при сгибании в здоровую сторону, а при межреберной невралгии, наоборот, при наклоне в больную сторону. Иррадиация боли в надчревную область может симулировать заболевания органов брюшной полости. В этих случаях наряду с болью в надчревной области, отдающей в нижние отделы живота, отмечаются болезненная икота, рвота, боль при глотании, иногда только боль в животе с мышечным напряжением. При верхушечных плевритах иногда отмечается болезненность и ригидность трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера), Боль при костальных плевритах может напоминать боль при межреберных миозитах и невралгиях. Для этих заболеваний характерны резкая пальпаторная болезненность в области межреберий, отсутствующая при плевритах, иногда опоясывающий лишай. При накоплении жидкости в плевральной полости боль обычно исчезает, а основным проявлением заболевания становится одышка.
Для определения причины боли используют перкуссию и аускультацию легких и сердца. Значительное смешение границ сердечной тупости при наличии болевого синдрома (до или в момент осмотра) может обнаруживаться при тяжелом поражении сердечной мышцы (миокардите) или поражении сердечной сумки (накоплении жидкости в полости перикарда). Уменьшение или полное исчезновение абсолютной тупости сердца возможно при эмфиземе легких, когда чаще всего болевой синдром связан со спонтанным пневмотораксом. С помощью перкуссии легких у больных с болевым синдромом можно обнаружить притупление легочного звука или полную тупость при развитии плевропневмонии, инфаркта легкого, выпотного плеврита (при последнем, однако, боль предшествует накоплению жидкости и уменьшается при ее накоплении), при массивных опухолях легких и средостения,- Расширение сосудистого пучка обусловлено расслаивающей аневризмой аорты.
Обнаружение с помощью аускультации ритма галопа свидетельствует об остром и тяжелом поражении миокарда в результате либо инфаркта миокарда, либо миокардита. При инфаркте миокарда могут быстро появиться систолические шумы на различных отверстиях, чаше в левом предсердно-желудочковом, вследствие либо отрыва клапана, либо перфорации межжелудочковой перегородки, либо острой аневризмы сердца.
Боль в грудной клетке может сочетаться с аускультативными признаками поражения легких, с шумом трения плевры (при плевритах и плевропневмониях), с мелкопузырчатыми, субкрепитирующими и крепитирующими хрипами (при пневмониях и инфаркте легкого).
Для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, используют методы лабораторного я биохимического исследования. В первую очередь делают общий анализ крови (СОЭ, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула), определяют активность различных ферментов — аминотрансфераз (аспарагиновой и аланиновой), лактатдегидрогеназы, различных фракций лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.
По мнению Б. Е. Вотчала и Н. А. Магазинник (1959), для дифференциации тромбоза легочной артерии и инфаркта миокарда определяют активность глютамино-щавелевокислой трансаминазы (нормальная свидетельствует о тромбоэмболии легочной артерии, а повышенная — об инфаркте миокарда). У части больных выявляется повышение «печеночной» фракции молочнокислой дегидрогеназы; при этом степень повышения коррелирует с тяжестью правожелудочковой недостаточности и выраженностью застойных явлений в печени. Наиболее ценные сведения дает исследование активности креатинфосфокиназы.
Большую роль играет и рентгенологическое исследование. Одним из наиболее ранних признаков тромбоза легочной артерии является «симптом повышенной прозрачности легочного поля» (Е. С. Ленская, 1959, 1962, 1963;. В. С. Афанасьева, 1969, 1971), а также исчезновение легочного рисунка на периферии (симптом исчезновения сосудистого рисунка).
П. М. Злочевский (1978) указывал на возможность диагностики острого легочного сердца при тромбоэмболии легочной артерии в 81 % случаев (более подробно см. в главе «Тромбозы и эмболии»).
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г
Источник