Дифференциальная диагностика при синдроме желудочной и пищеводной диспепсии

Желудочная диспепсия наиболее часто обусловлена:

а) функциональным расстройством желудка (ФРЖ) – нарушение секреторной и двигательной функции желудка с симптомокомплексом желудочной диспепсии и болевым синдромом без четко определяемых структурных изменений слизистой

б) хроническим гастритом

в) язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Другие причины желудочной диспепсии: рак желудка, полипы желудка, абдоминальный вариант «скрытой депрессии» и др.

Дифференциальная диагностика.

Т.к. окончательный диагноз ФРЖ устанавливается лишь путем исключения других заболеваний желудка, проводят его дифференциацию с хроническим гастритом и язвенной болезнью.

1) хронический гастрит и ФРЖ не имеют особенностей клинического течения, подтвердить хронический гастрит можно лишь выполнив ФГДС с биопсией различных отделов желудка (обязательно, т.к. хронический гастрит – диагноз морфологический!); при отсутствии выраженных изменений слизистой желудка и непродолжительном анамнезе заболевания (1-2 года) может быть выставлен диагноз ФРЖ.

2) язвенная болезнь и ФРЖ:

3) рак желудка – см. вопрос 36.

4) абдоминальный вариант «скрытой депрессии» — диагноз ставится по следующим критериям:

а) психопатологические: витальная депрессия — беспричинная угнетенность, невозможность как прежде радоваться жизни, нежелание общаться и затруднение в общении с окружающими, отсутствие прежней энергии, трудность принятия решений, усталость, чувство физической неполноценности, тревоги, псевдофобии и др.

б) психосоматические критерии: боли, парестезии в эпигастрии, боли по ходу кишечника меняющегося характера и интенсивности, не связанные с приемом пищи, запоры, реже поносы; множество жалоб, не укладывающихся в критерии какого-либо заболевания, бессонница, расстройство менструаций, потенции, неэффективность обычной терапии

в) критерии течения: спонтанность и периодичность (сезонность) обострения болезни, суточные колебания симптоматики — ухудшение в предутренние и особенно утренние часы, улучшение в вечернее время

г) психофармакологические критерии: эффективность лечения антидепрессантами

д) конституционально-генетическая предрасположенность: отягощенная психопатическая наследственность

« Функциональная диспепсия – это симптомокомплекс, относящийся к гастродуоденальной области, который исключает любые органические, системные или метаболические патологические процессы, способные объяснить имеющуюся симптоматику».

Диспепсию делят на желудочную и кишечную в зависимости от того, какие симптомы преобладают. Так, к желудочной диспепсии относят тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, раннее насыщение, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, снижение аппетита и т.д. К кишечной диспепсии относят метеоризм, флатуленцию, урчание, диарею, запор, неустойчивый стул. Кроме того, кишечную диспепсию, в основном по результатам копроскопии. разделяют на гнилостную и бродильную.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСПЕПСИИ

1. 
   Органическая – симптомы диспепсии обусловлены заболеваниями:

— язвенная болезнь;

— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

— злокачественные опухоли;

— желчнокаменная болезнь;

— хронический панкреатит;

2. Функциональная диспепсия:

— диспепсические расстройства продолжаются в общей сложности в течении года не менее 12 недель и при тщательно проведенном исследовании удается исключить выше указанные заболевания.

Клинические варианты неязвенной (функциональной ) диспепсии:

1. 
   Язвенноподобный.
2. 
   Дискинетический.
3. 
   Неспецифический.

У женщин функциональная диспепсия встречается в 1,5 раза чаще чем, у мужчин. Единственным патогенетическим фактором, значение которого в развитии функциональной диспепсии может считаться твердо доказанным, являются нарушения моторики желудка и 12 перстной кишки. Органическая же диспепсия обусловлена конкретным заболеванием.

При физикальном обследовании следует обращать внимание на конституцию больного, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых, изменение массы тела, артериальную гипотонию, лабильность пульса и другие признаки вегетативной дистонии.

Осмотр полости рта позволяет выявить дефект зубного ряда, гиперсаливацию или, наоборот, сухость слизистой, зубной налет, признаки пародонтита, отечность и обложенность языка с отпечатками зубов по краям.

Отмечается болезненность при пальпации подложечной области, подреберий, других отделов живота, что нередко может сочетаться с защитным напряжением брюшной стенки. Выявляются симптомы, указывающие на патологию желчного пузыря (Маккензи, Боаса, Алиева и др.) и поджелудочной железы (Дежардена, Мэйо-Робсона, Губергрица и др.). При перкуссии эпигастральной области определяется симптом Менделя. Данные осмотра дополняются лабораторно-инструментальным обследованием.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при наличии трех обязательных условий:

1. 
   У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии. Превышающие по своей продолжительности 12 недель в течение года.
2. 
   При обследовании больного не выявляется органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся симптомы.

Исключить:

— заболевания, входящие в круг органической диспепсии (язвенная болезнь, рак желудка. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы;

— вторичные нарушения моторики верхних отделов ЖКТ ( сахарный диабет, системная склеродермия).

3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменениями частоты и характера стула ( т.е. нет признаков синдрома раздраженного кишечника).

Важную роль при проведении дифференциальной диагностики играет выявление т.н. «симптомов тревоги», обнаружение которых исключает диагноз функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью выявления более серьезного органического заболевания:

— лихорадка;

— дисфагия;

— видимая примесь крови в кале;

— немотивированное похудание;

— анемия;

— лейкоцитоз;

— ускоренное СОЭ;

— симптомы диспепсии возникшие впервые в возрасте старше 45 лет.

Причинами органической диспепсии чаще оказываются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Обусловлена прежде всего снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что ведет к снижению частоты перистальтических волн пищевода, вызывающих нейтрализацию кислого желудочного сока, уменьшается ощелачивающее действие слизи и слюны. ГЭРБ приводит к хроническому эзофагиту и изъязвлению слизистой пищевода и в дальнейшем к пептической стриктуре и возможной малигнизации.

1. 
   Клинические критерии:

— чаще у мужчин;

— чаще у лиц среднего и пожилого возраста;

— изжога;

— загрудинная боль;

— дисфагия;

— отрыжка воздухом;

— срыгивание;

— похудание.

2. Лабораторные и инструментальные критерии:

— суточное мониторирование внутрипищеводного рН – эпизоды падения рН 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность >1 часа).

— рентгенологическое исследование – симптом «ниши», перифокальный отек слизистой оболочки;

— эзофагогастродуоденоскопия – диагностика рефлюкса – эзофагит, выраженность недостаточности кардии;

— эзофагоманометрия – уточнение характера нарушений моторики желудка.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с действием различных экзогенных и эндогенных факторов риска, формированием патогенетических реакций в результате нарушения механизмов, регулирующих морфофункциональное состояние гастродуоденальной зоны, клинические проявления и осложнения которого обусловлены в основном активностью ульцерогенного процесса.

1. 
   Клинические критерии:

— чаще у мужчин;

— чаще у пациентов молодого и среднего возраста;

— преимущественно у лиц астенического телосложения;

— боли в эпигастрии строго локализованные, связанные с приемом пищи ( ранние, позднии,»голодные», уменьшаются или исчезают после приема антацидов, холино и спазмолитиков;

— сезонность обострений;

— рвота «кофейной гущей»,мелена;

— мышечная защита;

— четко отграниченные болезненные пальпаторные точки;

— положительный симптом Менделя.

2. Лабораторные и инструментальные критерии;

— обнаружение крови в кале;

— рН-метрия,

а) при пилородуоденальной язве – повышенный уровень базальной и стимулированной кислотной продукции;

б) при медиогастральной язве рН- нормальный или пониженный;

— рентгенологически выделяют прямые и непрямые признаки,

а) прямой признак – «ниша» на контуре или рельефе слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

б) непрямые признаки;

спастическое втяжение на противоположной стенке желудка (симптом указательного пальца);

— конвергенция складок слизистой желудка;

— деформация луковицы 12-перстной кишки или привратника;

— гиперсекреция желудочного сока;

— характерные нарушения моторики;

— фиброгастроскопия – обнаружение язвенного дефекта;

— определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером (бактериологическое,биохимическое,гистологическое, серологическое исследования).

Рак желудка.

Самая частая форма злокачественных образований у человека.

1. 
   Клинические критерии:

— чаще у мужчин;

Чаще в возрасте 50-70 лет;

— наличие предраковых заболеваний ( язва желудка, полипы);

— злоупотребление приемом чрезмерно горячей пищи, копченной или соленой рыбы, пережаренных жиров, алкоголя и курение;

— потеря аппетита, отсутствие удовлетворения от приема пищи, отвращение к мясу, рыбе;

— снижение массы тела;

— нарастание общей слабости;

— отрыжка; неприятный вкус во рту;

— саливация;

— тошнота;

— рвота;

-неприятный запах изо рта;

— чувство переполнения желудка;

— тупая боль в подложечной области;

— исчезновение суточного ритма болей;

— иррадиация боли в спину (прорастание опухоли в поджелудочную железу);

— рвота « кофейной гущей», мелена;

— повышение температуры тела;

— упорство жалоб, их прогрессирование и отсутствие улучшения при проведении консервативной терапии;

— неравномерное вздутие живота, перистальтические сокращения;

— выявление опухоли желудка при пальпации;

— бугристая поверхность печени (метастазы в печень).

2. Лабораторные и инструментальные критерии;

— анемия;

— лейкоцитоз; увеличение СОЭ;

— рентгеноскопия (графия) – обнаружение дефекта наполнения, деформация контуров, сужение просвета желудка, ригидность стенки;

— гастроскопия с прицельной биопсией – выявление морфологических признаков опухоли.

Хронический бескаменный холецистит.

Воспаление желчного пузыря , преимущественно бактериального происхождения, возникающих на фоне дискинезии желчных путей или паразитарных инвазий.

1. 
   Клинические критерии:

— чаще у женщин;

— боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, область сердца, после приема жирной и жареной пищи, алкоголя, стресса, физических перегрузок;

— тошнота, связанная с нарушением диеты;

— рвота после погрешностей в диете, горечь, сухость во рту, запоры, вздутие верхней половины живота;

— положительные симптомы хронического холецистита.

Классификация физикальных симптомов при хроническом холецистите:

1. Симптомы связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы:

а) болевые точки Маккензи, Боаса, зоны кожной гипералгезии Захарьина- Геда;

б) симптом Алиева:

2. Рефлекторные болевые точки и зоны, расположенные в правой половине тела; симптомы Мюси, Бергмана, Харитонова и др.

3. Симптомы, связанные с непосредственным (Кера, Мерфи) или опосредованным (Гаусмана, Василенко, Ортнера и др.) раздражением желчного пузыря;

— при обострении холецистита довольно часто отмечается субфебрилитет.

Лабораторные и инструментальные критерии:

— лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

— дуоденальное зондирование – изменения в анализах желчи, лейкоцитоз, кристаллы холестерина и билирубината кальция;

— УЗИ – изменения размеров, уплотнение стенок. Деформации, перетяжки, снижение сократительной способности желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь.

Обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках. В общем желчном протоке и в желчном пузыре.

Клинические критерии;

— чаще у женщин; после 40 лет;

— боли в правом подреберье, интенсивные, приступообразные с иррадиацией в правую лопатку, плечо, шею, после погрешностей в диете;

— рвота желчью;

— лихорадка на фоне или после приступа болей;

— желтушное окрашивание кожи и склер

— потемнение мочи, обесцвечивание кала;

— резко положительные симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Лабораторные и инструментальные критерии:

— лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ,

— повышение уровня билирубина за счет связанного, повышение щелочной фосфатазы холестерина;

— дуоденальное зондирование – в порции В желчи кристаллы билирубината кальция или холестерина;

— УЗИ – обнаружение камней;

— холецистография – выявление рентгеноконтрастных камней.

Хронический панкреатит.

Группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующихся хроническим воспалительным повреждением ее экзокринной ткани, фазовопрогрессирующим течением, нарастающими очаговыми, сегментарными или диффузными деструктивными изменениями экзокринной, а затем и эндокринной ткани с замещением фиброзной тканью и постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.

1. 
   Клинические критерии: чаще у мужчин, после 30 лет;

— боль в левом подреберье, нередко опоясывающие, усиливающиеся после употребления алкоголя, обильной жирной пищи, приправ;

— постоянная тошнота, отрыжка, изжога, обильный жидкий стул; похудание, болезненность при пальпации точек поджелудочной железы; вздутие верхней половины живота; атрофия подкожной клетчатки передней стенки живота (симптом Гротта); полиурия, полидипсия, кожный зуд.

2. Лабораторные и инструментальные критерии:

— умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ;

— повышение липазы, амилазы, панкреатической эластазы. При псевдотуморозной форме; повышение уровня связанного билирубина, желчных кислот, щелочной фосфатазы;

— копрологическое исследование : стеаторрея, амилоррея.

— УЗИ – изменение размеров, кальциноз паренхимы, камни в вирсунговом протоке, расширение протока и его ветвей, акустическая неоднородность железы.
Тема: Дифференциальная диагностика кишечной диспепсии.

Наряду с синдромом желудочной диспепсии выделяют синдром кишечной диспепсии, который проявляется болями в животе, расстройствами стула (поносами или запорами), метеоризмом, урчанием в животе, кишечными кровотечениями.

Боли связаны с деятельностью кишечника, чаще усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. При поражении поперечной ободочной кишки боли могут появляться после еды. По механизму развития выделяют:

— Спастические боли (кишечные колики) возникают при резком сокращении гладкой мускулатуры кишок.

— Дистензионные боли возникают при растяжении петель кишечника содержимым, и прежде всего газами.

— Боли, связанные с развитием спаечного процесса.

Локализация боли определяется уровнем патологического процесса. При поражении тонкой кишки боли локализуются в околопупочной области, слепой кишки и аппендикса – в правой подвздошной области, сигмы – в левой подвздошной области. Боли , связанные с патологией прямой кишки, локализуются в промежности, усиливаются при акте дефекации и могут сочетаться с тенезмами, иногда сопровождаются выделением комочков слизи из прямой кишки.

Метеоризм – вздутие, пучение живота – возникают в результате усиленного газообразования в кишечнике при употреблении продуктов, содержащих большое количество клетчатки и крахмала, чрезмерном заглатывании воздуха, нарушении выделения газов из кишечника, ферментной недостаточности и нарушении состава кишечной микрофлоры.

Понос – учащенное, более 2 раз в сутки опорожнения кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Обусловлены увеличением осмолярности кишечного содержимого, нарушением процессов пищеварения и всасывания, дискинетическими и воспалительными явлениями кишечника. Энтеральные поносы характеризуются редкой частотой (2-3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс и служат проявлением синдрома мальабсорбции. При наличии поносов устанавливают форму кишечной диспепсии (нарушение полостного пищеварения).

Нарушение переваривания и всасывания белков вызывает гнилостную диспепсию, которая проявляется темным калом щелочной реакции с резким зловонным запахом. Микроскопически обнаруживают обилие непереваренных поперечно-мышечных волокон (креаторея).

Нарушение переваривания и всасывания углеводов вызывает бродильную диспепсию, которая проявляется метеоризмом, ощущением урчания, переливания, пенистым светлым калом. Микроскопически выявляют много крахмала (амилорея), клетчатки (лиентерея) и бродильной флоры.

Нарушение переваривания углеводов вызывает жировую диспепсию, которая проявляется светлым калом, содержащим много нейтрального жира (стеаторея), жирных кислот, мыл, желчных кислот. Чаще наблюдается диспепсия смешанного типа.

Энтеральные поносы могут привести к истощению больных, трофическим, электролитным расстройствам, анемии, эндокринным нарушениям.

Поносы, обусловленные поражением толстой кишки, обусловлены ее воспалительными или дискинетическими расстройствами. Характеризуются большей частотой (до10 раз и более в сутки) выделением небольшого количества каловых масс с примесью слизи и крови, могут сопровождаться схваткообразными болями внизу живота и тенезмами.

Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 ч и более. При запоре содержание воды в кале уменьшается. Кал становится более твердым, выделяется с трудом, часто по типу мелких «орешков» — « овечий кал».

Причины запоров:

— Алиментарные запоры – из-за недостаточного содержания в рационе растительной клетчатки. Уменьшения потребления жидкости, голодание.

— Привычные запоры – вследствие ослабления дефекационного рефлекса.

— Нейрогенные запоры – из-за нарушения нервной регуляции двигательной функции кишечника.

— Упорные запоры – при тяжелых поражениях центральной нервной системы.

— Запоры вследствие вторичных нарушений кишечной моторики.

— Проктогенные запоры.

— Органические поражения кишечника.

Кишечные кровотечения – при опухолях кишечника, геморрое, неспецифическом язвенном колите и др. заболеваниях

При синдроме кишечной диспепсии, прежде всего следует исключить синдром раздраженного кишечника:

1. 
   Клинические критерии

а) боли или дискомфорт в животе, которые проходят после акта дефекации; связаны с изменение частоты стула; связаны с изменением консистенции стула;

б) два или более следующих симптома:

— изменение частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю)

— изменение формы кала(жидкий, твердый);

— изменения акта дефекации;

— императивные позывы;

— чувство неполного опорожнения;

— дополнительные потуживания, усилия;

— выделение слизи;

— метеоризм.

2. Лабораторные и инструментальные критерии:

— копрологические особенности – отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки;

— рентгенологические данные – без изменений или спастическая гаустрация, неравномерная моторика, прерывистое наполнение кишки;

— эндоскопия – слизистая нормальной окраски, иногда незначительная гиперемия, наложение слизи;

— биопсия кишки – без изменений, иногда признаки незначительного воспаления.