Дифференциальная диагностика при синдроме кишечная диспепсия
1. Дифференциальная диагностика и лечение кишечной диспепсии.
Мирзам Б.Ш
2.
симптомокомплекс, характеризующийся нарушением кишечного
пищеварения и проявляющийся повышенным газообразованием,
вздутием, урчанием или переливанием в животе.
3.
4.
5.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ
ПРОВОДИТСЯ ПРИ ТАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КАК:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Сальмонеллез
Холера
Дизентерия
Болезнь Крона
Неспецифический язвенный колит
Синдром раздраженной кишки
6.
Причины не известны. Роль типа
личности, режима и характера питания
Боль внизу живота, в боковых отделах, в
правом или левом подреберье.
Характер боли- тупая, давящая
,распирающая, схваткообразная.
Возникновение боли связанно с
приемом пищи, стрессом, физической
нагрузкой. Возникает днем, стихает
ночью. Нарушение стула в виде
чередования запоров и поносов
Наличие фрагментированного «овечий
кал», ощущение неполного
опорожнения кишечника. Метеоризм.
Отсутствие прогрессирования
заболевания
Личностные особенности больного:
замкнутость, мнительность,
недоверчивость,. При пальпации
болезненность толстого кишечника,
вздутие .
ОАК и биохимический анализ в норме,
при исследовании кала признаки
дисбактериоза. Ирригоскопиянеравномерное заполнение и
опорожнение, чередование участков
сужения и расширения. Колоноскопияумеренные воспалительные изменения
или их отсутствие
7.
8.
9.
Этиология неизвестна, значение инфекции, пищевой
аллергии, генетическая предрасположенность.
Локализация боли зависит от формы- энтерит, колит,
энтероколит.
ОАК- лейкоцитоз и
ускоренное СОЭ. При
пальпации опухолевидное
Внекишечный проявления:
нарастающая боль внизу
образование. При
узловая эритема,
живота справа или слева.,
ректороманоскопии с
тошнота, рвота, лихорадка с конъюнктивит, кератит, ирит,
биопсией – гранулемы. При
увеит, артриты крупных
ознобом (часто
рентгенологическом
суставов, вторичный
субфебрильная), понос с
обследовании- стриктуры,
примесью крови, метеоризм. амилоидоз. При локализации
свищи, дилатации, сужения,
в толстом кишечнике боль
слабость, повышенная
деформация слепой кишки,
возникает после еды или
утомляемость, падение
опухолевые образования,
перед дефекацией, тенезмы
массы тела.
язвы, «булыжная мостовая»
гранулемы туберкулоидного
типа
10.
11.
Этиология не известна, роль
инфекции, лекарств. пищевая
аллергия, стресс
• Диарея. Частота стула зависит от тяжести
заболевания, чаще наблюдается ночью или
утром. Может быть примесь крови, слизью,
гноем.
боль- в животе- постоянный
симптом НЯК,
схваткообразная
преимущественно в области
сигмовидной , поперечноободочной, прямой кишки
• Боли усиливаются перед дефекацией и
успокаиваются или ослабевают после стула,
иногда усиливаются после еды.
Похудание , бледность сухость
кожи , выпадение волос,
общая слабость повышение
температуры тела, снижение
аппетита, эмоциональная
неустойчивость
• ОАК- железодефицитная анемия, лейкоцитоз,
ускоренное СОЭ. Биохимический анализ кровиснижение общего белка, альбумина.
Копрограмма- кащецеобразный стул с примесью
крови, слизи, гноя., большое количество
эпителия
12.
Легкая степень
• Диффузная
гиперемия
слизистой, нет
сосудистого
рисунка
• Эрозии и
поверхностные
язвы
Средняя степень
Тяжелая степень
• «зернистая»
слизистая
оболочка, легкая
кровоточивость
• Множественные
язвы покрытые
слизью,
фибрином, гноем
• Некротизирующее
воспаление
слизистой
оболочки,
выраженная
гнойная
экссудация
• Кровоизлияния,
микроабсцессы,
псевдополипы
При гистологическом исследовании биоптата- воспалительные инфильтраты в
пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. При ирригоскопии- отек,
зернистость слизистой оболочки, ригидность, отсутствие гаустрации, язвенные
дефекты, сужения
13.
14.
Этиология- шигелла дизентерии, Зонне, Флекснера, Бойда. Передается через
грязные руки, воду и при контакте с больным Инкубационный период 1-7
дней. Начало остро с симптомов интоксикации- лихорадка, снижение
аппетита, головная боль, адинамия., снижение артериального давления.
Боль в животе сначала тупая, разлитая, затем становится
схваткообразной, в нижних отделах живота, усиливается
перед дефекацией. Тенезмы возникают во время
дефекации и продолжаются 15 мин после нее. Учащенный
стул.
При ректороманоскопиигеморрагические и
эрозивные изменения на
фоне гиперемии
слизистой оболочки
При пальпации живота
спазм и болезненность
толстого кишечника,
испражнения вначале
каловые, потом затем
примесь крови и слизи
Доказательством служит
обнаружение шигелл в
испражнениях
серологически и
бактериологически ( ИФА,
РИФ, ПЦР)
15.
1.
• Возбудители из рода сальмонелла.
• Факторы передачи- яйца, молоко и молочные продукты.
Инкубационный период от 6 ч. до 2-3 суток.
2.
• Вначале возникает озноб, повышение температуры до 38-39,головная
боль, слабость, бледность кожи, иногда сыпь на туловище.
• Схваткообразные боли в животе, тошнота , рвота. Стул жидкий,
водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватый 5-10 раз в сутки
3.
• На 2-3 день в испражнениях появляются примесь слизи и реже крови.
• Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое и
серологическое подтверждение. При эндоскопии-гиперемия, отек,
складки широкие и утолщенные ,Рентгенологически – наличие газов,
жидкости ,усиление моторки
16.
Развивается после
• Начало острое,
попадания в организм
• Диарея, усиливающаяся в ночные
воды или пищи
и утренние часы. Стул водянистый,
зараженной бактериями
без запаха, со временем
из семейства Vibrio
становится в виде «рисового
Cholerae. Инкубационный
отвара»
период до 6 д.
Обильная фонтанная
рвота, нарушение
деятельности основных
систем органов.
Отсутствие аппетита.
Снижение массы тела и
постоянная жажда
• Для подтверждения
бактериологические исследование.
• Электролитные нарушения.
дегидратация.
17. Лечение:
• Диетотерапия (№ 4-4а, б), ацидофильное
молоко, препараты пищеварительных
ферментов, эубиотики, производные
оксихинолина (энеросептол, интестопан,
мексаза).
• Определение характера кишечной
диспепсии (гнилостная или бродильная)
является решающим при назначении
диеты.
18. Синдром бродильной кишечной диспепсии включает:
• схваткообразные боли, ослабевающие после стула или отхождения
газов;
• вздутие живота, ощущение распирания в кишечнике, урчание,
переливание (кишечный дискомфорт);
• ухудшение после употребления углеводов, клетчатки, молока;
• понос;
• обильное отхождение газов с кислым запахом;
• стул обильный, жидкий или кашицеобразный, пенистый; реакция
кала кислая;
• при копромикроскопии — много крахмальных зерен, йодофильной
флоры.
19. Для синдрома гнилостной кишечной диспепсии характерны следующие проявления:
боли в животе выражены слабо, постоянные, реже -коликообразные;
кишечный дискомфорт проявляется умеренно;
понос, чередующийся с запором;
газы необильные, с запахом сероводорода;
ухудшение после белковой пищи;
стул необильный, жидкий или кашицеобразный, темно-коричневый, с
гнилостным запахом, реакция щелочная;
• при копромикроскопии — много мышечных волокон, соединительной
ткани.
Источник
Также:
Синдром функциональной диспепсии (СФД)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Диспепсия (K30)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Функциональная диспепсия (неязвенная, идиопатическая, эссенциальная) — это заболевание, для которого характерны неприятные ощущения (боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приема пищи, чувство быстрого насыщения), локализуемые в эпигастральной области, при которых не удается выявить каких-либо органических или метаболических изменений, способных вызвать указанные симптомы.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация синдрома функциональной диспепсии (СФД) в соответствии с «Римскими критериями III» (выработаны Комитетом по изучению функциональных расстройств ЖКТ в 2006 году ):
— В1 — функциональная диспепсия:
— В1а — постпрандиальный дистресс-синдром;
— B1b — синдром эпигастральной боли;
— В2 — функциональная отрыжка:
— В2а — аэрофагия;
— В2Ь — неспецифическая чрезмерная отрыжка;
— В3 — синдром функциональной тошноты и рвоты:
— ВЗа — хроническая идиопатическая тошнота;
— ВЗЬ — функциональная рвота;
— ВЗс —синдром циклической рвоты;
— В4 — синдром срыгивания у взрослых.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез СФД в настоящее время недостаточно изучены и являются спорными.
Среди возможных причин, способствующих развитию ФД, рассматривают следующие факторы:
— погрешности в питании;
— гиперсекреция соляной кислоты;
— вредные привычки;
— прием лекарственных средств;
— нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки;
— психические нарушения.
В последнее время рассматривается вопрос о значении, которое имеет патологический
ГЭР
в патогенезе диспепсии. По некоторым данным, такой рефлюкс возникает у трети пациентов с СФД. При этом рефлюкс может сопровождаться появлением или усилением боли в эпигастральной области. В связи с данным фактом некоторые исследователи даже ставят вопрос о невозможности четко дифференцировать СФД и эндоскопически негативную
ГЭРБ
.
Хронический гастрит в настоящее время рассматривают как самостоятельное заболевание, которое может возникать в сочетании или без синдрома диспепсии.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: взрослый
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
По данным разных авторов, от диспепсии страдают 30-40% населения Европы и Северной Америки.
Ежегодная заболеваемость синдромом диспепсии составляет около 1%. При этом на долю функциональной диспепсии выпадает от 50 до 70% случаев.
У женщин функциональная диспепсия встречается вдвое чаще, чем у мужчин.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боли в животе, вздутие живота, голодные боли, ночные боли, тошнота, дискомфорт после еды
Cимптомы, течение
Клинические особенности различных вариантов функциональной диспепсии (в соответствии с «Римскими критериями II»).
Язвенноподобный вариант. Симптомы:
— боли локализованы в подложечной области;
— боли проходят после приема антацидов;
— голодные боли;
— ночные боли;
— периодические боли.
Дискинетический вариант. Симптомы:
— чувство быстрого насыщения;
— чувство переполнения в
эпигастрии
;
— тошнота;
— ощущение вздутия в верхней части живота;
— ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды;
Примечание. В соответствии с новой классификацией тошноту не относят к симптомам ФД. Пациентов, у которых тошнота выступает доминирующим симптомом, рассматривают как страдающих синдромом функциональной тошноты и рвоты.
У пациентов с ФД зачастую присутствуют симптомы функциональных расстройств других органов и систем. Особенно распространенным является сочетание ФД с синдромом раздраженного кишечника. В связи с полиморфизмом симптомов часто пациенты наблюдаются у врачей различных специальностей одновременно.
У значительной части больных выражены такие жалобы астенического характера, как повышенная утомляемость, общая слабость, разбитость.
Клиническая картина ФД характеризуется нестабильностью и быстрой динамикой жалоб: у больных присутствуют колебания интенсивности симптомов в течение суток. У некоторых пациентов заболевание имеет четко выраженный сезонный или фазный характер.
При изучении анамнеза заболевания, возможно проследить, что симптоматическое лечение обычно не приводит к стабильному улучшению в состоянии пациента, а прием препаратов имеет нестойкий эффект. Иногда наблюдается эффект ускользания симптома: после успешного завершения лечения диспепсии, больные начинают высказывать жалобы на боль внизу живота, сердцебиение, проблемы со стулом и т.д.
В начале лечения нередко наблюдается быстрое улучшение самочувствия, но накануне завершения курса терапии или выписки из стационара симптомы
возвращаются с новой силой.
Диагностика
Диагностика в соответствии с «Римскими критериями III».
Диагноз функциональной диспепсии (ФД) может быть установлен при соблюдении следующих условий:
1.Продолжительность симптомов не менее трех последних месяцев, притом, что дебют заболевания произошел не менее полугода назад.
2. Симптомы не могут исчезать после акта дефекации или возникать в сочетании с изменением частоты или консистенции стула (признак синдрома раздраженного кишечника).
3. Изжога не должна быть доминирующим симптомом (признак гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).
4. Тошноту нельзя рассматривать как симптом диспепсии, поскольку это ощущение имеет центральный генез и не возникает в эпигастрии.
Согласно «Римским критериям III», СФД включает
постпрандиальный
дистресс-синдром и синдром эпигастральной боли.
Постпрандиальный дистресс-синдром
Диагностические критерии (может включать один или оба перечисленных симптома):
— чувство переполнения в эпигастрии после приема обычного количества пищи, возникающее не реже нескольких раз в неделю;
— чувство быстрого насыщения, которое не дает возможности завершить прием пищи, возникающее не реже нескольких раз в неделю.
— может отмечаться вздутие в эпигастральной области, постпрандиальная тошнота и отрыжка;
— может сочетаться с синдромом эпигастральной боли.
Синдром эпигастральной боли
Диагностические критерии (должен включать все перечисленные симптомы):
— боль или жжение в эпигастрии средней или высокой интенсивности, возникающие не реже одного раза в неделю;
— боль носит
интермиттирующий
характер;
— боль не распространяется на другие отделы живота и грудной клетки;
— дефекация и отхождение газов не приносят облегчения боли;
— симптомы не подходят под критерии нарушения функции желчного пузыри и сфинктера Одди.
— боль может иметь жгучий характер, но не должна быть локализована за грудиной;
— боль обычно связана с приемом пищи, но может возникать и натощак;
— может возникать в сочетании с постпрандиальным дистресс-синдромом.
В случае, когда не удается четко выделить преобладающие симптомы, возможна постановка диагноза без уточнения варианта течения заболевания.
Для исключения органических заболеваний, способных вызвать диспепсию, применяют эзофагогастродуоденоскопию и УЗИ органов брюшной полости. По показаниям можно назначать и другие инструментальные исследования.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика выполняется с целью дифференциальной диагностики и включает в себя клинический и биохимический анализ крови (в частности содержание эритроцитов, лейкоцитов, показатели СОЭ, уровень ACT, АЛТ, ГГТ, ЩФ, глюкозы, креатинина), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь.
Патогномоничные лабораторные признаки диспепсии отсутствуют.
Дифференциальный диагноз
При проведении дифференциальной диагностики важное значение имеет своевременное выявление так называемых «симптомов тревоги». Обнаружение хотя бы одного из перечисленных симптомов требует тщательного исключения тяжелых органических заболеваний.
«Симптомы тревоги» при синдроме диспепсии:
— дисфагия;
— рвота с кровью,
мелена
, алая кровь в стуле;
— лихорадка;
— немотивированное похудание;
— анемия;
— лейкоцитоз;
— повышение СОЭ;
— появление симптомов впервые в возрасте старше 40 лет.
Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать ФД с другими функциональными расстройствами, в частности с синдромом раздраженного кишечника. Симптомы диспепсии при СФД не должны быть связаны с актом дефекации, нарушением частоты и характера стула. Тем не менее, следует иметь в виду, что эти два расстройства нередко сочетаются.
Также осуществляется дифференциация СФД с такими функциональными заболеваниями желудка, как
аэрофагия
и функциональная тошнота и рвота. Диагноз аэрофагии ставится на основе жалоб на отрыжку, которая наблюдается у больного не менее трех месяцев в течение года, и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха.
Диагноз функциональной тошноты или рвоты ставится в случае, если у больного присутствуют тошнота или рвота не реже одного раза в неделю в течение года. При этом тщательное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие этого симптома.
В целом дифдиагностика cиндрома функциональной диспепсии предусматривает прежде всего исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами, и включает в себя следующие методы исследования:
— Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет выявить
рефлюкс-эзофагит
, язвенную болезнь желудка, опухоли желудка и другие органические заболевания.
— Ультразвуковое исследование — дает возможность обнаружить хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь.
— Рентгенологическое исследование.
— Электрогастроэнтерография — выявляет нарушения гастродуоденальной моторики.
— Сцинтиграфия желудка — применяется для обнаружения гастропареза.
— Суточное мониторирование рН — позволяет исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
— Определение инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.
— Эзофагоманометрия — применяется для оценки сократительной активности пищевода, скоординированности его перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС).
— Антродуоденальная манометрия — позволяет исследовать моторику желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение
Медикаментозная терапия
Назначают с учетом клинического варианта ФД и ориентируют на ведущие клинические симптомы.
Высока эффективность плацебо (13-73% пациентов с СФД).
При синдроме эпигастральной боли широко применяют антацидные и антисекреторные препараты.
Антациды традиционно используют для лечения диспепсии, однако четких данных, подтверждающих их эффективность при СФД, не получено.
Блокаторы Н2-рецепторов незначительно превосходят плацебо по своей эффективности (примерно на 20%), и уступают
ИПП
.
ПрименениеИПП, позволяет добиться результата у 30-55% пациентов при синдроме эпигастральной боли. Однако они эффективны только у лиц с ГЭРБ.
В терапии постпрандиального дистресс-синдрома используют прокинетики.
В настоящее время антисекреторные препараты и прокинетики считают препаратами «первой линии», с назначения которых рекомендуют начинать терапию СФД.
Спорным остается вопрос о необходимости проведения антихеликобактерной терапии. Это связано с тем, что роль этой инфекции в развитии заболевания пока не доказана. Тем не менее многие ведущие гастроэнтерологи считают необходимым проведение антихеликобактерной терапии у лиц, не отвечающих на другие препараты. У больных с СФД оказалось эффективным применение стандартных эрадикационных схем, которые используются при лечении пациентов с хроническими поражениями желудка и ДПК.
В случае если терапия препаратами «первой линии» оказалась неэффективной, возможно назначение психотропных средств. Показанием к их назначению может служит наличие у пациента таких признаков психического расстройства, как депрессия, тревожное расстройство, которые сами по себе требуют лечения. В этих ситуациях применение психотропных средств показано также при условии отсутствия эффекта от симптоматической терапии.
Есть данные об успешном применении трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина. Анксиолитики применяют у пациентов с высоким уровнем тревоги. Некоторые исследователи сообщают об успешном применении для лечения больных с СФД психотерапевтических методик (аутогенная тренировка, релаксационный тренинг, гипноз ит.д.).
Врачебная тактика в соответсвии с «Римскими критериями III» выглядит следующим образом:
Первый этап лечения
Назначение симптоматической медикаментозной терапии, а также установление доверительных отношений между врачом и пациентом, разъяснение больному в доступной форме особенностей его заболевания.
Второй этап лечения
Проводится при недостаточной эффективности первого этапа лечения и в случае, когда не удается купировать имеющиеся симптомы или на их месте появились новые.
Существует два основных варианта лечения на втором этапе:
1. Назначение психотропных средств: трициклических антидепрессантов или ингибиторов обратного захвата серотонина в стандартной дозе, с оценкой эффекта через 4-6 недель. Такое лечение гастроэнтеролог, при наличии определенных навыков, может проводить самостоятельно.
2. Направление пациента на консультацию к психотерапевту с последующим применением психотерапевтических методик.
Показания для консультации психиатра:
— выраженная депрессия и/или тревога;
— сведения об обращении в большое количество лечебных учреждений, упорное стремление больного к проведению диагностических процедур при отсутствии
показаний;
— неэффективность соматотропной терапии;
— выраженая социальная дезадаптация;
— наличие в анамнезе эмоциональной травмы;
— трудности в установлении контакта с пациентом.
Третий этап лечения
Рекомендуется применение более высоких доз психотропных препаратов или их комбинации под наблюдением психиатра.
Прогноз
Прогноз для жизни пациента при данном заболевании благоприятный. Риск развития органических заболеваний ЖКТ, в том числе рака желудка у пациентов СФД не выше, чем в популяции.
Прогноз в отношении выздоровления при СФД неблагоприятный, поскольку, как и все функциональные расстройства, заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Пациентам показано длительное наблюдение гастроэнтеролога, во многих случаях совместно с психиатром.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- стр 412-423
- wikipedia.org (википедия)
- https://ru.wikipedia.org/wiki/Диспепсия
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник