Дифференциальная диагностика при синдроме кашля

1. Дифференциальная диагностика кашля Выполнила: интерн Ахмедова А.Е г. Архангельск 2016

Северный государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
Дифференциальная диагностика
кашля
Выполнила: интерн
Ахмедова А.Е
г. Архангельск 2016

2. Кашель это —

Важный защитный механизм , способствующий очищению
дыхательных путей при :
• попадании в дыхательные пути большого колическтва
инородных частиц (сажа. Пыль, дым и т.д.)
•скопления в дыхательных путях значительного количества слизи
в результате гиперсекреции и/или нарушенного мукоцилиарного
клиренса
•скопления в дыхательных путях значительного количества
патологического содержимого (экссудат, кровь, гной)
-Фактор, способствующий распространению инфекции
-Фактор, способный удерживать пациента в сознании во время
жизнеугражающих аритмий и/или способствующий
восстановлению нормального ритма

3. Классификация (1)

По длительности:
•Острый (менее 3 недель)
•Хронический (более 8 недель)
Продукция мокроты:
•Сухой (непродуктивный)
•Влажный (продуктивный)
По времени возникновения:
• ночной
• утренний
• вечерний
• сезонный (весенний, летний)

4. Классификация (2)

По характеру
• лающий
• кашель со стридором
• битональный (низкий, затем высокий тоны, при сдавлении трахеи из
вне)
• стаккатный (дробный) кашель
Ситуационный кашель
• кашель при приеме пищи
• Кашель при глубоком вдохе
• Кашель при физической нагрузке
• Кашель с синкопами

5. Причины кашля (Чучалин А.Г. 2000) (1)

Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль,газ )
Аспирация
• инородного тела
• отделяемого верхних ДП ( синдром постназального затекания/ PNDS)
• содержимого желудка (в результате длительного раздражения
развивается воспаление слизистой ДП, повышается ее
чувствительность и усиливается кашель)
Воспаление и инфильтрация слизистой ДП их сдавление и бронхоспазм
• Воспаление (инфекционное ) при ОРВИ, бронхиты, бронхоэктазия
• Коклюш
• Бронхиальная астма
• Инфильтрация при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе
• Сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами, опухолью
средостения, аневризмой аорты

6. Причины кашля (Чучалин А.Г. 2000) (2)

Паренхиматозные заболевания легких: пневмония, абсцесс легкого,
интерстициальные болезни легких
Сердечная недостаточность (интерстициальный и перибронхиальный
отек легких)
Побочное действие лекарственных препаратов (иАПФ, ирритативный
эффект аэрозолей и др.)
Психогенный (невротический) кашель
Рефлекторный кашель при патологии наружного (серные пробки) и
среднего уха

7.

Острый кашель (1)
ОРВИ – кашель, как правило сухой, не сильный, сопровождается
симптомами ринита, заложенностью носа, першением в горле,
повышением температуры тела. При поражении гортани кашель
лающий, отмечается осиплость голоса.
Бронхит – кашель наиболее ранний симптом, в начале заболевания сухой,
затем становиться продуктивным.
Пневмония – кашель в начале бывает сухим, а затем становится
продуктивным, с умеренным количеством мокроты, характер которой
зависит от возбудителя.

8. Острый кашель (2)

Стоккато — кашель при хламидийной пневмонии у детей первых
месяцев жизни: непродуктивный, отрывистый,звонкий, следует
приступами, но без реприз
Аспирация инородного тела – сопровождается приступом сильного,
доходящего до рвоты, кашля и удушьем; если инородное тело не было
извлечено кашель становиться хроническим, приступы удушья
напоминают таковые при БА.

9.

Затяжной кашель
• Чаще всего постинфекционный, у реконвалесцентов ОРВИ,
при отсутствии рентгенографических изменений.
Патофизиологическая основа – гиперреактивность бронхов и
гиперпродукция бронхиального секрета
• Затяжной кашель характерен и для коклюша, он постепенно
усиливается, приобретает специфический характер

10.

Коклюш
Кашлевые толчки следуют один за другим, доводя до изнеможения и
заканчиваясь типичными репризами – звуковым феноменом,
связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную
голосовую щель.
Приступ кашля может заканчиваться рвотой
У старших детей, подростков, взрослых старше 60 лет сильный
затяжной кашель может указывать на коклюш, даже у привитых,
поскольку поствакцинальныйй иммунитет держится не более 5-7 лет

11.

Хронический кашель
Постназальный затек
Астма
ГЭРБ
ХБ/ХОБЛ
Другие причины*
41,5%
24%
21%
7%
9%
* Другие причины (сердечная недостаточность, прием лекарственных препаратов,
бронхоэктазии, рак бронха, саркоидоз)

12.

Синдром постназального затекания
(postnasal drip syndrome — PNDS)
Обусловлен стеканием назального секрета в гортань и глотку.
Кашель может быть продуктивным.
Может сопровождаться жалобами на «першение в горле», «ощущение
стекания в горло», потребность в частой «прочистке горла»
(откашливание), скопление слизи в полости носа
Наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в
т.ч. полипозной риносинусопатией.

13.

Бронхиальная астма
Кашель при БА сопровождается дистантными хрипами, одышкой с
преимущественно затрудненным выдохом
Кашель чаще непродуктивный или малопродуктивный,
приступообразный, возникает после контакта с причинно-значимым
аллергеном, провоцируется холодным воздухом, резкими запахами,
гипервентиляцией
Характерен ночной кашель
Характерен ночной кашель
Возможен кашлевой вариант астмы, при котором приступы кашля
являются эквивалентом удушья

14.

ГЭРБ
Кашель может быть одним из симптомов гастроэзофагеального
рефлюкса наряду с изжогой, регургитацией, кислым вкусом во рту,
осиплостью голоса, ощущением кома в горле
Кашель возникает после приема пищи и в положении лежа,
непродуктивный

15.

Хронический бронхит/ХОБЛ
В начале утренний малопродуктивный кашель – «утренний туалет
бронхов». Постепенно кашель становится постоянным, усиливаясь в
холодное и сырое время, мокрота приобретает гнойный характер.
Кашель сопровождается нарастающей постепенно одышкой
При изменении характера кашля и появления кровохаркания
необходима дифференциаьная диагностика для исключения рака
бронха, формирования бронхоэктазов

16.

Другие причины
• Сердечная недостаточность – кашель обусловлен интерстициальным и
перибронхиальным отеком. Кашель провоцируется физической
активностью, горизонтальным положением
• Интерстициальные болезни легких – кашель может не беспокоить
вплоть до терминальных стадий; кашель непродуктивный,
сопровождается прогрессирующей одышкой.
• Муковисцидоз – кашель связан со скоплением вязкой липкой мокроты;
кашель постоянный с прогрессирующей дыхательной
недостаточностью, формированием бронхоэктазов, пневмофиброза и
эмфиземы легких. При осмотре гипотрофия, бочкообразная грудная
клетка, барабанные палочки.
• Прием лекарственных препаратов (иАПФ, в-блокаторы, цитостатики,
кордарон) – кашель непродуктивный, может развиваться уже на
первой неделе приема препарата, прекращается после отмены
препарата.

17. Алгоритм диагностики при хроническом кашле (1)

Анамнез
Рентгенография
нет
Нормальная
рентгенограмма
Курильщик?
Прием иАПФ?
Исследование
мокроты, ФБС,
ЭХОКГ и др.
Установлен Дз,
терапия
нет
да
Прекращение
курения,
приема ЛС 4
недели
Постназальный
затек, ГЭРБ,
Астма?
Кашель
прошел?
т
е
н
нет
Установлен Дз,
терапия
Кашель
прошел?
нет
да

18. Алгоритм диагностики при хроническом кашле (2)

нет
ФБС, Рг-граф. пищевода и
желудка с барием, КТ грудной
клетки, неинвазивные
исследования сердца
Установлен Дз,
терапия
да
Кашель
прошел?
нет
Учесть
возможные
диагностические
«ловушки»

19.

Алгоритм диагностики кашля (1)
Оценка кашля
1.
Время возникновения кашля и длительность кашля
Острый 1-3 недели
Затянувшийся 3-8 недель
Хронический более 8 недель
2. Специфический характер кашля
• Грубый спастический (лающий)
•Конвульсивный (судорожный) с быстро
следующими друг за другом толчками,
прерывающимися шумным вдохом
•Битональный
патология трахеи гортани
Коклюш
туморозный лимфаденит
трахеомаляция

20.

Алгоритм диагностики кашля (2)
3. Связь кашля с приемом пищи: трахеопищеводные свищи, ГЭРБ,
дисфагия и аспирация пищи
4. Эпизод аспирации инородного тела
Анамнез
5. Наследственность: патология бронхолегчной системы у
родственников, бронхиальная астма, муковисцидоз
6. Аллергологический анамнез: полиноз, бронхиальная астма
7. Курение, профессиональные вредности (ХОБЛ, рак легких,
аллергические и токсические альвеолиты)

21.

Алгоритм диагностики кашля (3)
Клинический
симптомокомплекс
Дополнительные
признаки
Возможные причины
Методы исследования
Деформация грудной
клетки
Болезни легких и сердца
Rg органов грудной
клетки, ЭХОКГ
Барабанные палочки
Тяжелая, чаще гнойная
патология легких
(муковисцедоз,
бронхоэктатическая
болезнь)
Rg органов грудной
клетки. ЭХОКГ. ФБС
Исследование пота на
содержание хлора,
генетические
исследования
Акроцианоз
Болезни
сердечнососудистой
системы
Rg органов грудной
клетки, ЭХОКГ. Газовый
состав крови
Кровохарканье
Деструктивные
процессы в легких,
ТЭЛА, туберкулез, рак
легкого, бронхоэктазы
Rg органов грудной
клетки. ЭХОКГ. КТ
легких в сосудистом
жежиме. ФБС. Реакция
Манту

22.

Алгоритм диагностики кашля (4)
Дополнительные
признаки
Возможные причины
Методы исследования
Дефицит массы тела
Любые системные
заболевания включая
болезни легких
Rg органов грудной
клетки. ЭХОКГ. ФБС.
ФВД
Одышка при
физической нагрузке
Чаще при сердечнососудистой патологии
(ХСН), болезнях
легких
Rg органов грудной
клетки. ФВД. ЭХОКГ.
Тесты с нагрузкой.
Дополнительные
дыхательные шумы
(свисты)
При обструктивных
состояниях (БА,
ХОБЛ), инородных
телах
Rg органов грудной
клет. ФВД. ФБС

23. Благодарю за внимание!

Источник

Статья доктора медицинских наук, профессора Е.И.Шмелева

Кашель — один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако, этот симптом наблюдается и при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических и психических расстройствах, поражениях ЦНС и других более редких клинических ситуациях.

С физиологической позиции кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших частиц вредоносных субстанций и кончая довольно крупными предметами. Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Данные зоны расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов. В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это немая зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.

Основные раздражители кашлевых рецепторов:

холодный или сухой воздух
поллютанты
мокрота
назальная слизь
аллергены
воспаление
механические воздействия (инородные тела, опухоль)
гипероксия

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя и его локализации в органах дыхания, но и от возбудимости кашлевых рецепторов. Кашлевой порог имеет индивидуальные различия и может колебаться у одного и того же человека. Порог раздражения понижается при простудных заболеваниях, при этом кашель возникает от незначительного воздействия.

Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами является задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает по мере уменьшения их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Например, вызвать кашель путем раздражения паренхимы легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах в легких кашель может появиться при попадании мокроты в крупные бронхи, либо при вовлечении в процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах.

Раздражения с чувствительных окончаний блуждающего нерва или рецепторов плевры передаются в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной фармации организуется сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота и диафрагмы. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель может быть подавлен или вызван произвольно.

При каких же болезнях наблюдается кашель?

Практически при всех болезнях органов дыхания. Интенсивность и продолжительность кашля зависит от зоны поражения и причины. При пневмонии, альвеолитах, когда патологический процесс захватывает альвеолы, кашель выражен незначительно, чаще отмечается как покашливание. В то же время при трахеобронхиальной дискинезии, центральном раке легкого, коклюше характерен изнуряющий кашель. Основными спутниками кашля являются выделение мокроты и одышка.

Также кашель может возникать при поражении ребер и диафрагмы.

Болезни ЛОР-органов (синуситы, тонзиллиты, риниты) , воспаления среднего уха и серные пробки сопровождаются кашлем.

Вызывают кашель и некоторые болезни желудочно-кишечного тракта: постхолецистэктомический синдром, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс; воспаление мозговых оболочек( менингит).

При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель является составной частью симптомокомплекса, определяющего нозологическую форму. Это тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аневризма аорты, перикардит, пороки сердца.

Лекарственный кашель — довольно часто наблюдаемое явление. Возникает при вдыхании порошков, чистого кислорода, приеме ингибиторов АПФ.

Кашель при метаболических нарушениях, таких как подагра, респираторный алкалоз, синдром Шегрена, гипертиреоз.

Психические расстройства также могут сопровождаться кашлем. При каждом заболевании применяется своя тактика лечения кашля.

Осложнения кашля

Кашель далеко не безобидный симптом и может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления.

спонтанный пневмоторакс
повреждения грудной клетки
кровохарканье
увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж
нарушения сердечного ритма
церебральные нарушения
недержание мочи
обморочные состояния

Смысл диагностики кашля заключается не только в обнаружении этого симптома, так как это обычно легко, а в выявлении самого заболевания, сопровождающегося кашлем. В определении степени пользы и вреда, приносимого кашлем, а также в определении тактики лечения.

Лечение кашля

Основной вывод из всей этой статьи прост. Нельзя просто назначить лечение не зная диагноза. Если Вы подозреваете ОРВИ, или по простуду по простому, тогда эта одна тактика как лечить кашель, если это бронхиальнная астма, то назначаются совсем другие препараты. Все варианты основных болезней при которых наблюдается кашель Вы можете найти самостоятельно, воспользовавшись поиском на сайте. Если Вы не уверены в диагнозе, Вы всегда можете бесплатно проконсультироваться на сайте «Медицинская практика.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Теги: бронхи, диагностика, кашель, легкие, мокрота, осложнения, плевра, рецепторы, сердечно-сосудистые заболевания

Рубрика: Пульмонология

Источник

Воспаление трахеи и бронхов сопровождается повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты, что приводит к снижению мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. Компенсаторным механизмом очищения трахеи и бронхов в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса является кашель.

Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами является задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов.
Кашель может быть проявлением воспалительного процесса верхних (ротоносоглотка, гортань) и нижних (трахея, бронхи) отделов респираторного тракта, а также легочной ткани и плевры.

Кашель может быть

· острым (продолжающимся в течение 3 мес.) и

· хроническим (более 3 мес.).

Острый кашель появляется при инфекциях, обусловленных вирусами, бактериями, внутриклеточными патогенами (хламидиями, микоплазмами), простейшими (пневмоцистами), грибами и т.д. Острый кашель типичен для пневмонии, бронхита, плеврита, фарингита, ларингита и т.д.
Хронический кашель наблюдается при таких хронических заболеваниях, как туберкулез, муковисцидоз, бронхиальная астма, при пороках развития бронхов, опухолях средостения, легких, при сердечной недостаточности.

Для терапевта наибольшее значение имеет выделение:

· продуктивного («влажного») и

· непродуктивного («сухого») кашля.

Продуктивный кашель сопровождается появлением жидкой мокроты. Он наблюдается при бронхите, пневмонии, а также при некоторых других заболеваниях (муковисцидозе, гемосидерозе, поликистозе легких).

Непродуктивный кашель характеризуется отсутствием мокроты. Он встречается в дебюте ОРВИ, при бронхиальной астме, плеврите, опухоли легких, коклюше, гастроэзофагеальном рефлюксе, сердечной недостаточности.

Кроме перечисленных, выделяют следующие виды кашля. Приступообразный кашель характерен для коклюша и сопровождается репризами. Может быть коклюшеподобный кашель, не сопровождающийся репризами, наблюдающийся при трахеите в самом начале ОРВИ, гриппа. Приступообразный кашель возникает при попадании инородного тела в бронхи. Возможно появление подобного кашля при муковисцидозе, бронхиальной астме.

Грубый, лающий кашель, сопровождающийся осиплостью голоса или афонией наблюдается при ларингите, крупе на фоне парагриппа и других вирусных инфекций. Сухой малопродуктивный кашель встречается в дебюте ОРВИ в случае развития ринофарингита, фарингита, бронхита или при возникновении пневмонии.

Особое значение имеет битональный (спастический) кашель, возникающий при раздражении области бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами средостения, опухолью, аневризмой. Кашель, который провоцирует физическая нагрузка, встречается при бронхиальной астме, а также при врожденных пороках сердца при развитии недостаточности кровообращения. Кашель, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита. Кашель, наблюдающийся в ночное время, характерен для аденоидита, синусита за счет раздражения слизью гортани.

Кашель с кровью или кровохаркание — отдельно выделяемый симптом. Возникает кровохаркание в тех случаях, когда происходит повреждение кровеносных сосудов и кровь, попадая в просвет бронхов, откашливается при кашле. Однократное появление крови в сгустке откашлянной мокроты может свидетельствовать о том, что при резком кашлевом толчке произошло повреждение небольшого кровеносного сосуда, часто на фоне витаминной недостаточности, например при недостатке витамина К. Однако при повторных приступах кровохаркания следует заподозрить деструктивный процесс в легких — бронхоэктазы,опухоль, туберкулезные каверны и т.п.

«Затяжной» кашель (более 2 нед) типичен для аденовирусной, хламидийной, микоплазменной, пневмоцистной инфекции и др.

«Психогенный» кашель наблюдается при стрессах и истерических состояниях.

Источник