Дифференциальная диагностика при синдроме холестаза

Вопрос: Синдром холестаза. Дифференциальная диагностика заболеваний печени сопровождающихся холестазом.

Холестатический синдром — клинический симптомокомплекс, связанный накоплением составляющих желчи в крови вследствие нарушения или прекращения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Патогенез внепеченочного холестаза:

Механическое препятствие току желчи повышение давления в желчных протоках;
Далее развиваются структурные изменения желчных протоков (если обструкция не будет устранена);
При дальнейшем существовании препятствия току желчи нарушение экскреции желчи гепатоцитами (патогенетические механизмы будут аналогичны внутрипеченочной форме холестаза);

Причины внепеченочного холестаза:

Камни;
Заболевания поджелудочной железы;
Стриктуры желчных протоков;
Опухоли протоков;
Кисты протоков;
Инфекция;
Редкие (гемобилия, лимфаденопатия в воротах печени и др.);

Патогенез внутрипеченочного холестаза:

Воздействие патологических факторов (эндотоксинов, провоспалительных цитокинов, лекарств, желчных кислот) на гепатоциты: уменьшение текучести мембран клеток, ингибирование ферментов, разрушение микрофиламентов, десмосом;
Адаптивное усиление синтеза холестерина;
Индукция желчными кислотами (особенно литохолевой) апоптоза, аутоиммунных процессов, пролиферации желчных протоков;

Причины внутрипеченочного холестаза:

Гепатиты (вирусные, лекарственные, аутоиммунные, алкогольные), циррозы;
Первичный билиарный цирроз;
Склерозирующие холангиты;
Холангиты;
Холангиокарцинома;
Саркоидоз, амилоидоз;
Гипоплазия протоков;
Нарушения кровообращения;
Редкие наследственные формы холестаза;
Отторжение трансплантата, болезнь «трансплантат против хозяина»;

Клиника:

— Кожный зуд;

— Стеаторея, мальабсорбция жиров и жирорастворимых веществ (витаминов);

— Желтуха (с зеленоватым оттенком);

— Ксантомы и ксантелазмы (хронический холестаз с уровнем холестерина более 11,7 ммоль/л на протяжении 3-х и более месяцев);

«Внепеченочные» проявления холестаза:

— Острая почечная недостаточность;

— Кровотечения;

— Плохое заживление ран;

— Сепсис;

— Дисфункция тромбоцитов;

— Острые язвы желудка;

— Нарушение вазоконстрикторной реакции в ответ на гипотензию;

Биохимические маркеры холестатического синдрома:

— Щелочная фосфатаза (ЩФ);

— Гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП);

— Лейцинаминопептидаза;

— 5-нуклеотидаза;

Диагностический алгоритм:

КТ, УЗИ желчных протоков:

— расширены (ЭРХПГ, ЧЧХГ);

— не расширены:

а) поражение протоков? (холангиография)

б) внутрипеченочных холестаз? (биопсия печени)

Лечение синдрома холестаза:

Диетические рекомендации (нейтр. жиры при стеаторее не более 40 г/сут, триглицериды со средней длиной цепи 40 г/сут (кокосовое масло);
Витамин А 100000 МЕ в/м 1 р. в месяц;
Витамин Е 10 50 мг в/м в сутки;
Витамин К 10 мг в/м в сутки (5 10 дней);
Витамин D2 (эргокальциферол) 100000 МЕ в месяц в/м, Витамин D3 альфа D3 ТЭВА 1 мкг в сутки;
Кальций 1,5 г per os (карбонат кальция), глюконат Ca в/в капельно 15 мг/кг 7 дней при сильных болях в костях;
Комбинированные препараты (витрум кальций D, кальций D3 Никомед);

Лечение кожного зуда:

Холестирамин 4 16 г в сутки (при достижении эффекта можно снизить дозу) препарат выбора (эффект наступает минимум через 1 неделю, полный эффект не менее чем через 2 месяца) Билигнин 5 10 г в сутки, активированный уголь 10 20 г в сутки;
Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 10 15 мг/кг в сутки кожный зуд ослабевает через несколько месяцев;
При рефрактерном зуде: гептрал 800 мг в/в 7-21 день, затем 800 мг * 2р. в день per os, фототерапия, плазмаферез;
Индукторы микросомальных ферментов (при неэффективности холестирамина в максимальных дозах): фенобарбитал 30 180 мг, зиксорин 300 400 мг, рифампицин 300 600 мг;
Антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 2 мг в/в, налмефен 5 80 мг;
Ондансетрон (осетрон, зофран) 8 16 мг в сутки;
Эстрогены, анаболики, ГКС, метронидазол (небольшое число наблюдений);

P.S.: после всего вышесказанного начинаем загонять про:

Первичный билиарный цирроз;
Аутоиммунный холангит;
Первичный склерозирующий холангит;
Гепатиты (вирусные, лекарственные, аутоиммунные, алкогольные), циррозы;
Камни;
И т.д. и .т.п…

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>

6590. ДокладСиндром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения и лечения больных с дисфагией26.47 KB Заболевания пищевода сопровождающиеся дисфагией: Нарушения моторики пищевода Дивертикулы пищевода Врожденная мембранная диафрагма пищевода Доброкачественные опухоли пищевода Рак пищевода Послеожеговая стриктура пищевода Инородные тела пищевода Рефлюксэзофагит Нарушения моторики пищевода Ахалазия кардии Ахалазия кардии нервномышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода нарушением прохождения пищевых масс в желудок стойким нарушением рефлекторного открытия…6578. ДокладДифференциальный диагноз заболеваний печени сопровождающихся цитолитическим синдромом14.6 KB Синдром нарушения целостности гепатоцитов синдром цитолиза или цитолитический синдром морфологической основой которого являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран. Синдром цитолиза встречается при: вирусных лекарственных токсических гепатитах; циррозе печени; хроническом активном гепатите; быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе; других острых повреждениях печени; Характеризуется: повышением в плазме крови активности…6579. ДокладЖелтуха. Этиопатогенез. Дифференциальный диагноз заболеваний печени сопровождающихся желтухой18.71 KB Это состояние вызвано отложением в тканях билирубина вследствие повышения его содержания в крови. Желтухи связанные с заболеваниями печени: Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления захвата билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая неконъюгированная фракция билирубина гепатиты вирусные лекарственные аутоиммунные алкогольные и цирроз; Сюда же отнесем ПБС и ПСХ где желтуха обусловлена преимущественно за счет прямой конъюгированной фракции билирубина; А также пигментные гепатозы; Аномалии…6565. ДокладСиндром недостаточности дисахаридаз. Классификация заболеваний сопровождающихся синдромом дисахаридазной недостаточности. Принципы лечения18.45 KB Варианты лактазной недостаточности: Врожденная лактазная недостаточность; Первичная лактазная недостаточность с поздним началом у взрослых; Вторичная лактазная недостаточность возникшая при различных диффузных поражениях тонкой кишки; P. Вторичная недостаточность в большинстве случаев обусловлена повреждением эпителия слизистой оболочки тонкой кишки причем происходит снижение синтеза не только лактазы но и других ферментов. Вторичная лактазная недостаточность развивается при следующих заболеваниях: острые инфекционные…3744. ЛекцияДифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости1.95 MB Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных видов нарушений, их частота не поддается точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов создаются условия для развития нарушений сердечного ритма6561. ДокладДифференциальный диагноз заболеваний толстого кишечника сопровождающихся диареей25.95 KB Примеры: Гастринома випома прием слабительных антрахиноны простагландины резекция подвздошной кишки фторурацил. Причины синдрома мальабсорбции: Хронический панкреатит Дисахаридазная недостаточность Болезни печени Целиакия Болезнь Уиппла Состояния после резекции тонкой кишки Характеристика: Осмотический механизм диареи Стеаторея стимуляция секреторной активности колоноцитов Нарушение всасывания натрия и воды и повышение секреции хлоридов Увеличение объема стула Снижение массы тела Отеки нарушение всасывания…6583. ДокладДифференциальный диагноз аутоиммунных заболеваний печени24.92 KB Аутоиммунный гепатит АИГ хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии характеризующееся появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител…6033. ЛекцияНеинфекционный энтерит и колит. Синдром раздраженного кишечника. Хронический гепатит. Фиброз и цирроз печени. Желчнокаменная болезнь. Холецистит47.21 KB Синдром раздраженного кишечника. Хронический энтероколит хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой и толстой кишок приводящее к изменениям стриктуры слизистой оболочки и нарушению двигательной секреторной всасывательной и других функций кишечника. К ним можно отнести аномалии развития кишечника операции желудочном тракте…2563. ЛекцияОсновные симптомы и методы диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей. Хронические гепатиты26.89 KB К основным симптомам заболеваний печени и желчных путей относятся боли горечь во рту отрыжка снижение аппетита тошнота рвота поносы запоры кожный зуд. К основным синдромам при заболеваниях печени и желчевыводящих путей относятся: желтушный синдром отёчноасцитический болевой синдром диспептический синдром геморрагический синдром астенический синдром синдром портальной гипертензии синдром энцефалопатии гепатолиенальный синдром. Печеночная желтуха наблюдается при гепатитах и циррозах печени.9416. ЛекцияДиагностика заболеваний органов пищеварения. ГЭРБ27.14 KB Может быть связана с органическими поражениями пищевода эзофагит рак; функциональными нарушениями сопутствуют неврозам; сдавление и смещение пищевода опухолями увеличенной щитовидной железой и т. Отрыжка непроизвольное или произвольное отхождение воздуха из пищевода или желудка через рот в результате сокращения диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь комплекс симптомов и или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого. В клинической…

Источник

В статье рассмотрены современные подходы к диагностике синдрома цитолиза и методам коррекции холестатических заболеваний. Даются рекомендации по тактике ведения пациентов.

Приведены наиболее эффективные схемы коррекции холестаза в поликлинических условиях. Исследуются возможности применения различных групп препаратов, их механизм действия и эффективность, лекарственное взаимодейсвтие.

Рис. 1. Причины и виды холестаза

Рис. 2. Клиническая классификация и дифференцирование холестаза

Таблица 1. Причины возникновения холестаза

Таблица 2. Диагностика синдрома Жильбера

Рис. 3. Дифференциальная диагностика лабораторных показателей при холестазе

Таблица 3. Цели лечения холестаза

В клинической практике при обращении пациентов к врачу, проведении скрининговой диагностики, регулярных медицинских осмотров, обследования по поводу различных заболеваний часто сопутствующей находкой в анализах крови является повышение билирубина. Одним из основополагающих процессов, протекающих в печени при развитии заболеваний различной этиологии, остается синдром холестаза. Процессы, составляющие данный синдром, всегда будут оставаться значимыми для клиницистов.

Во многих случаях пациенты не предъявляют каких-либо специфических жалоб в связи с заболеванием печени, нередко «образованные» пациенты практикуют самолечение, стирая или смывая классическую клиническую картину заболевания. В связи с этим обнаружение холестаза представляет для врача проблему с точки зрения как диагностики, так и необходимости назначения лечения до момента постановки окончательного диагноза.

Синдром холестаза (неуточненное или неспецифическое заболевание желчевыводящих путей) представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением билирубина, как следствие нарушения образования и/или оттока желчи. Холестаз также характеризуется повышением содержания в крови веществ, экскретируемых с желчью. Шифруется данный синдром по МКБ-10 кодом К83.9, что соответствует болезни желчевыводящих путей неуточненной, или кодом К76.9 – пигментный гепатоз неуточненный.

Этиология холестаза

Среди причин развития холестаза выделяют следующие: воспалительные процессы в желчном пузыре и желчевыводящих путях; лекарственная токсичность; заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами; токсическое действие алкоголя; различные нарушения секреции и транспорта желчных пигментов; аутоиммунные нарушения; болезни накопления; дефицит ферментов; наследственные и генетические нарушения; паразитарные заболевания; объемные образования и другие состояния [1, 2]. Безусловно, распространенность каждого вида патологии различна.

С точки зрения развития заболевания в соответствии со строением и структурой желчевыводящих путей в зависимости от места расположения предполагаемого блока выделяют гепатоцеллюлярный, канальцевый и протоковый холестаз. При рассмотрении в более крупном масштабе (на уровне органов) выделяют внепеченочный и внутрипеченочный холестаз по такому же принципу (рис. 1). Кроме этого, в зависимости от сроков развития и выраженности клинической картины холестаз подразделяют на острый и хронический [2, 3].

Холестаз может развиваться при различных заболеваниях. Чаще всего в клинической практике встречается обструктивный холестаз при желчнокаменной болезни. Наиболее частой причиной необструктивного холестаза являются острые и хронические вирусные гепатиты. Достаточно часто встречаются и функциональные гипербилирубинемии, которые необходимо дифференцировать с бессимптомным холестазом [1, 4].

Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом

На практике возникают сложности в дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом, поскольку в ряде случаев нет достоверных и специфических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание. В клинической практике для определения последующей тактики ведения пациента целесообразна оценка холестаза как надпеченочного, печеночного и подпеченочного. Разделение по данному принципу удобно для последующей дифференциальной диагностики по фракциям билирубина (рис. 2, табл. 1). В дальнейшем проводится оценка выделения метаболитов билирубина с калом и мочой. Тактика интерпретации холестаза должна иметь следующую последовательность и отвечать на вопросы:

Повышение билирубина в сыворотке изолированное?
Если да, то повысился неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой) билирубин?
Присутствуют ли наряду с повышением билирубина другие нарушения функции печени?
Холестаз (повышение билирубина) внутрипеченочный или обтурационный?
Если выявлен холестаз, он внутрипеченочный или внепеченочный?

При сборе анамнеза целесообразно уточнять привычки употребления алкоголя и его количество, прием медикаментов по поводу всех заболеваний у пациента, употребление наркотиков, длительность возникновения симптоматики при ее наличии, связь с различными факторами. Должны насторожить татуировки, следы внутривенных инъекций, частые поездки, совместное проживание с человеком, у которого наблюдались эпизоды желтухи [1, 5, 6].

Присоединение зуда, обнаружение следов расчесов сообщают о значительном повышении уровня билирубина. Так, повышение уровня билирубина более 30–40 ммоль/л обычно сопровождается желтушностью склер, повышение более 50–60 ммоль/л – выраженной желтушностью кожных покровов, повышение билирубина более 70–80 ммоль/л при отсутствии неврологических нарушений провоцирует кожный зуд. У пациентов с полинейропатией алкогольной этиологии или сахарным диабетом возможно появление зуда при более низких показателях билирубина. Потеря аппетита, потеря веса могут указывать на онкологические причины холестаза. Присоединение болей в животе, изменение цвета кала и мочи утяжеляют прогноз заболевания. Жалобы со стороны суставов, миалгия, лихорадка могут подтвердить воспалительный или инфекционный процесс [1, 5, 7].

Анамнестические данные не являются специфичными, однако могут помочь в уточнении диагноза. Так, например, желтушность с одновременной резкой болью в правом подреберье, связанная с лихорадкой или ознобом, может подтверждать приступ желчнокаменной болезни и холедохолитиаз или начинающийся холангит. Симптомы со стороны суставов, возникшие с эпизодом желтухи, а также миалгии позволяют думать о гепатите вирусной, аутоиммунной или медикаментозной этиологии.

Высокую распространенность в популяции имеет синдром Жильбера (функциональная непрямая гипербилирубинемия) и составляет от 4–5% до 8–11%, чаще среди мужчин (по данным разных авторов). Такие пациенты обычно сообщают о периодическом обнаружении у них высоких уровней билирубина, однако окончательным подтверждением данного синдрома являются функциональные пробы или генетическое исследование TATAbox в промоторе гена UGT1A1 (табл. 2) [2, 3, 8]. Обязательно необходимо уточнять у пациентов с желтушностью склер количество потребления каротина и акрихина; у лиц, работающих с фенолом, он может обусловливать развитие желтушности кожных покровов.

При объективном исследовании можно обнаружить признаки хронических заболеваний печени, например телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, увеличение заушных слюнных желез, атрофию яичек [3, 4]. Наибольшее диагностическое значение у пациентов с холестазом имеет, конечно, желтушность кожных покровов и слизистых. Онкологическую этиологию холестаза можно заподозрить в случае увеличения лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова), в околопупочной области (узел сестры Мэри, симптом Курвуазье). При подозрении на правожелудочковую недостаточность с вовлечением печени можно обнаружить увеличение яремных вен, вен передней брюшной стенки, асцит, периферические отеки, увеличение печени или селезенки [2, 5].

По лабораторным данным необходимо устанавливать выраженность холестаза. Оценку степени повышения билирубина целесообразно производить в соответствии с границами появления желтушности кожи и зуда. Для определения дальнейшей тактики важно понимание механизма нарушения обмена билирубина, а именно выведения его с мочой и калом. Появление высоких концентраций уробилиногена в моче в ряде случаев обнаруживается визуально, при потемнении мочи, выделении мочи «цвета пива». Подобные симптомы свидетельствуют о надпеченочном или печеночном холестазе. Изменение цвета кала связано с выделением билирубина или стеркобилина в кал, отсутствие секреции данных веществ указывает на печеночный или подпеченочный холестаз [1, 2, 3].

Необходимым является следующий минимум лабораторных показателей: общий билирубин с обязательным определением фракций прямого и непрямого билирубина; трансаминазы – аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ); щелочная фосфатаза (ЩФ); гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ); альбумин; протромбиновое время (ПВ); в ряде ситуаций – определение медикаментов в крови [2, 9].

У пациентов с заболеваниями печени обычно наблюдается повышенный уровень трансаминаз – АСТ и АЛТ. При заболеваниях желчевыводящих путей и холестатических заболеваниях определяется повышение ЩФ и ГГТ. Уровень билирубина может быть повышенным при всех перечисленных состояниях и не служит определяющим при дифференциальной диагностике.

Снижение альбумина сыворотки позволяет констатировать хронический процесс, такой как цирроз печени или карцинома. Концентрация альбумина, находящаяся в пределах нормальных значений, позволяет предполагать активный или острый процесс, например вирусный гепатит или холедохолитиаз [3, 7, 10].

Удлинение ПВ может наблюдаться по причине недостаточности витамина К, мальабсорбции или значительной печеночно-клеточной недостаточности. Отсутствие эффекта от парентерального введения витамина К в виде изменения ПВ предполагает печеночную недостаточность. При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному необходима серологическая диагностика гепатитов, определение церулоплазмина у пациентов старше 40 лет (болезнь Вильсона – Коновалова?), контроль содержания железа (гемохроматоз?) – как основных состояний, имеющих прогноз развития первичного рака печени.

При подозрении на аутоиммунную этиологию холестаза необходимо определение типичных аутоантител, таких как антинуклеарные антитела (ANA или NF), антитела к гладким мышечным клеткам (ASMA), антитела к микросомам почек и печени 1 типа (LKM1). При первичном билиарном циррозе определяются антимитохондриальные антитела (AMA) и общий уровень иммуноглобулинов IgM. В 5% случаев встречаются негативные формы заболеваний, сопровождающиеся отсутствием антител [2, 4, 11]. Склерозирующий холангит обнаруживается у порядка 75% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и не меньшего количества пациентов с заболеваниями поджелудочной железы (рис. 3).

Инструментальная диагностика должна включать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей для исключения диффузного или очагового процесса. У больных с желтухой вследствие хронического гемолиза можно выявить пигментные камни в желчном пузыре, состоящие в основном из кальция и билирубина. Они также могут обусловливать холедохолитиаз при гипербилирубинемии. Дифференцирование конкрементов производится при помощи рентгеновского исследования. Холестериновые камни являются рентген-негативными, другие пигментные камни практически всегда рентген-позитивные.

При неизвестной этиологии процесса, а также для уточнения стадии заболевания печени показана биопсия печени (чрескожная пункционная под контролем ультразвука), возможно проведение диагностической лапароскопии с биопсией печени. В дальнейшем при отсутствии четкого понимания этиологии и невозможности ее объяснения необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МР-ХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) [1, 3, 12].

Особенности терапии больных с холестазом

Период проведения дифференциальной диагностики нередко требует большого количества времени, тем не менее в данный период пациент должен получать терапию. Лечение заболеваний печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом, должно быть комплексным и включать в себя несколько компонентов. Симптоматическое лечение, направленное на улучшение самочувствия пациента, обычно не требуется в связи со скудной симптоматикой. Этиотропное лечение возможно назначать только при окончательно установленном диагнозе. Поскольку в данной статье обсуждается недифференцированное состояние, особенности этого вида лечения не рассматриваются. Факт обнаружения холестаза и его клиническое дифференцирование позволяют начать лечение с патогенетической терапии [12, 13].

Симптоматическое лечение холестаза, в особенности внепеченочного, заключается в ускорении выведения больших количеств билирубина из организма, уменьшении симптомов интоксикации и снижении кожного зуда. Как правило, в зависимости от выраженности симптоматики используется пероральная или инфузионная детоксикационная терапия. Возможно местное использование мазей и кремов, содержащих ланолин, ментол, местные анестетики. Важно соблюдение правил личной гигиены и уход за ногтями, поддержание минимальной длины ногтей для профилактики расчесов при выраженном кожном зуде. Многие стандарты включают в комплексную терапию препараты холестирамина, однако в широкой практике данный подход не используется. Нередко при легкой симптоматике используются антигистаминные препараты 1-го поколения с выраженным противозудным и седативным действием [8, 11, 12, 13].

Препаратом выбора для неспецифического лечения больных с холестазом может являться урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это гидрофильная экзогенная желчная кислота. Основным механизмом ее действия при холестазе является снижение чувствительности мембран гепатоцитов к токсическим воздействиям эндогенных желчных кислот, уменьшение реабсорбции желчных кислот в двенадцатиперстной кишке и дистальных отделах тонкого кишечника, а также регуляция канальцевого транспорта (снижение уровня билирубина) [14, 15]. Естественными человеческими желчными кислотами являются холевая, деоксихолевая и хенодеоксихолевая. Урсодезоксихолевая кислота не синтезируется в организме человека и является полностью экзогенной. Впервые она была выделена в 1950–1960-х гг. из желчи бурого медведя и с тех пор с успехом применяется в медицине, подтвердила свою эффективность во множестве клинических исследований.

Введение экзогенной желчной кислоты в организм при холестазе нормализует процессы выделения собственных желчных кислот, способствуя экскреции билирубина с желчью. Уменьшение токсических количеств желчных кислот внутри печеночной клетки происходит путем активации клеточной Са-зависимой альфа-протеинкиназы и стимуляции экзоцитоза гепатоцитов. Данный процесс стимулирует увеличение пассажа желчи и выделение вместе с ней токсичных веществ. Собственно УДХК выводится с желчью, изменяя состав желчи и уменьшая концентрацию собственных желчных кислот, и действует литолитически, способствуя уменьшению размера и растворению конкрементов. Взаимодействуя с компонентами желчи, УДХК образует мицеллы с токсическими веществами и собственными желчными кислотами, предупреждая их повреждающее действие [11, 15, 16, 17].

При холестатических заболеваниях применение препарата Урсосан показывает убедительные результаты своей эффективности, наблюдается улучшение лабораторных показателей, снижение и исчезновение зуда, а также улучшение гистологической картины [14, 18, 19]. В исследованиях было показано, что доза УДХК 600 мг/сут предотвращает развитие желчнокаменной болезни у 98% пациентов с высоким риском [20]. Применение УДХК в дозе 1800 мг/сут приводит к устранению билиарного сладжа у 85% больных в течение 6 месяцев [21]. Использование препарата Урсосан повышает 10-летнюю и 20-летнюю выживаемость при первичном билиарном циррозе на 84 и 66% соответственно по сравнению с плацебо [22, 23]. Применение УДХК при первичном склерозирующем холангите повышает выживаемость и примерно в 1,5 раза снижает риск развития холангиокарциномы [24].

Применение Урсосана при первичном билиарном циррозе (ПБЦ) позволяет достигнуть длительной ремиссии без применения гормональной терапии [25]. Лечение больных ПБЦ препаратом Урсосан сопровождается выраженной положительной динамикой на протяжении всего периода терапии. В различные сроки лечения получено достоверное снижение (р

Кроме препаратов УДХК в соответствии с происходящими при холестазе патологическими процессами необходимо включение в комплексную терапию лекарственных средств, влияющих на моторику желчевыводящих путей. Необходимо рациональное применение спазмолитических препаратов (дротаверин, мебеверин, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид), обеспечивающих нейтрализацию спастических сужений желчевыводящих путей, а также прокинетиков (итоприд, домперидон, метоклопрамид), обладающих противоположным действием – стимулирующих сокращения желчевыводящих путей, их необходимый тонус для обеспечения адекватного оттока желчи (табл. 3).

В качестве дополнительной терапии при возникновении нарушений пищеварения возможно назначение препаратов пищеварительных ферментов в соответствующей дозировке в зависимости от степени секреторной недостаточности поджелудочной железы. При присоединении инфекции или с целью профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных препаратов (нифураксозид, рифаксимин, ципрофлоксацин). Наличие синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике допускает курсовое использование антибактериальных препаратов совместно с бактериальными препаратами (пробиотики и пребиотики, содержащие лакто- и бифидобактерии). Однако применение данной группы препаратов будет носить временный эффект до момента компенсации секреторных нарушений при холестазе.

Выводы

Необходимо проведение качественной дифференциальной диагностики, определение степени поражения и места расположения блока при выявлении синдрома холестаза у пациентов. Недопустима постановка диагноза без исключения возможных причин холестаза. Лечение заболеваний желчевыводящих путей должно быть комплексным и включать этиотропную терапию (после постановки диагноза) и патогенетическую терапию (с момента выявления и определения типа холестаза). Представляется обоснованным применение препарата Урсосан при выявлении синдрома внутрипеченочного холестаза в качестве патогенетической терапии.

Источник