Дифференциальная диагностика при синдроме головной боли

Головная боль

Головная боль является единственным или ведущим симптомом как минимум при 45 болезнях. Как же понять, почему она болит? Что такое головная боль.

Головная боль — это любое болезненное ощущение в области головы. Почти каждый человек испытал такую боль хотя бы один раз в жизни. Но есть люди, которые страдают приступами головной боли постоянно.

Почему возникает головная боль

Чувствительность ткани к боли зависит от плотности нервных окончаний на ее поверхности. Есть ткани совсем нечувствительные к боли. В области головы нервные окончания есть в коже, подкожной клетчатке, в мышцах и сухожильном шлеме, сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга, внутричерепных артериях и венах. При раздражении каждой из этих структур возникает головная боль.

Виды головной боли

Головные боли могут быть сосудистыми, возникающими в результате мышечного напряжения, в результате повышения внутричерепного давления, невралгическими, смешанными и возникающие в результате нарушения функций болевых рецепторов (нервных окончаний).

Сосудистая головная боль

Раздражение сосудистых рецепторов возникает при чрезмерном растяжении артерий, что может возникнуть как при пониженном давлении (расширение сосудов и застой в них крови), так и при повышенном (увеличение объема крови). Недостаточный тонус вен также вызывает застой крови в них и раздражение болевых рецепторов.

При артериальной гипертонии (повышении артериального давления) головная боль приобретает пульсирующий характер, больные говорят о «стуке в голове».

Артериальная гипотония (понижение артериального давления) характеризуется тупой давящей и распирающей болью.

Венозная головная боль возникает при ухудшении оттока венозной крови, расширении и переполнении вен кровью. Она тупая, распирающая и усиливается от длительного пребывания в горизонтальном положении. Она часто появляется утром и постепенно проходит после вставания. К сосудистой головной боли можно отнести также острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт).

Мышечная головная боль

Мышечная головная боль возникает при длительном напряжении или сдавлении мышц головы. Человек испытывает при этом ощущение сдавления или стягивания повязкой головы, словно на голову надет обруч. Эта головная боль вначале может возникнуть в лобной или шейно-затылочной области, затем она быстро распространяется на всю голову, передаваясь от мышцы в мышце через сухожилие, которое в виде шлема покрывает нашу голову.

Чаще всего такая боль возникает после эмоционального стресса или чрезмерного физического напряжения, также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. После отдыха и расслабления головная боль проходит.

Ликвородинамическая головная боль

Ликвородинамическая головная боль возникает при нарушении внутричерепного давления (как при повышении, так и при понижении). При этом повышение внутричерепного давления возникает на отдельных участках, вызывая там натяжение мозговых оболочек, сосудов и нервов внутри черепа. Головная боль при этом распирающая, больные испытывают давление «из глубины мозга». Это бывает при таких тяжелых заболеваниях, как опухоли, абсцессы (гнойники, ограниченные капсулой), травмы головного мозга, менингиты и др.

Понижение внутричерепного давления может возникнуть после извлечения спинномозговой жидкости. Головная боль при этом усиливается в положении стоя.

Невралгическая головная боль

Невралгическая боль имеет ряд характерных признаков, которые в большинстве случаев позволяют без труда отличить от головной боли других типов. Первый признак этой боли — приступ продолжается несколько секунд или минут, но приступы следуют один за другим с небольшими интервалами, заставляя больного мучительно страдать часами и сутками. Второй признак невралгической боли — существование особых зон (триггерных или пусковых), раздражение которых провоцирует приступ. Даже просто прикосновение к такой зоне может вызвать приступ головной боли. Третий признак — боль отдает в соседние или отдаленные участки. Боль обычно острая, пронизывающая, резкая, «как удар электрическим током». В момент боли больной замирает, он боится даже открыть рот и лишний раз моргнуть.

Смешанная головная боль

Иногда в течение приступа к одному типу боли присоединяется другой. Например, к сосудистой боли присоединяется мышечная. Смешанная головная боль возникает, например, при менингитах, когда отмечается нарушение ликвородинамики, отек оболочек головного мозга, повышение внутричерепного давления и другие механизмы возникновения боли.

Психогенная головная боль

Иногда головная боль возникает без каких-либо видимых причин. Такую боль называют психалгией или ипохондрической головной болью. Очевидно, такая головная боль появляется в результате нарушения функций болевых рецепторов головы. Чаще всего это возникает на фоне нарушения обмена веществ. Название психогенная вовсе не означает. что она выдумана больным.

Типов головных болей много, все они имеют разный механизм, а значит, и лечатся по-разному. Разобраться в том, как и чем снимать головную боль, поможет вам врач.

Мигрень

Мигрень — повторяющиеся приступы острой головной боли, обычно односторонней и пульсирующей, которые продолжаются от 4 до 72 часов. Название происходит от «микрании» — усеченного греческого слова гемикрания («половина головы»), что указывает на односторонность боли. Мигрень — весьма распространенное заболевание, не связано с расой, местом проживания или климатом.

Женщины болеют чаще, чем мужчины, в соотношении 4:1. Приступы мигрени появляются в подростковом и юношеском возрасте, с годами имеют тенденцию исчезать (у мужчин, как правило, после 45 лет, у женщин — к наступлению менопаузы). Выделяют два основных типа мигрени:

1. Обычная мигрень, также известная как мигрень без ауры

2. Классическая мигрень, также известная как мигрень с аурой

В большинстве случаев аура обозначает симптомы, вызывающие расстройства зрения. Другие симптомы, связанные с аурой, — расстройства слуха и других чувств, смятение, двигательные и психические расстройства. Этап ауры обычно длиться от 4 до 60 минут. От классической мигрени (т.е. мигрени с аурой) страдают приблизительно 15% всех больных.

Причины мигрени

Симптомы мигрени вызваны изменением кровеносных сосудов мозга, однако причина это изменения остается неизвестной. Приблизительно 70% больных имеют семейную предрасположенность к мигрени. Также возникновению мигрени способствуют следующие факторы: стресс, нервное и физическое перенапряжение, пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), алкоголь (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), гормональные причины (менструальный цикл, прием контрацептивов), сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий).

Головная боль при расстройствах зрения

Возникает при глаукоме (повышении внутриглазного давления), отслоении сетчатки, дальнозоркости или близорукости, травмах глаза. Чаще проявляется болью в лобной и теменной областях.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Теги: глаукома, голова, головной мозг, зрение, инсульт, нерв, остеохондроз, стресс

Рубрика: Неврология

Источник

ГЛАВА 24. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Головная
боль (цефалгия) является одним из наиболее распространенных
неврологических синдромов. Разнообразие причин и механизмов формирования
цефалгии требует дифференцированных подходов к терапии. Нередко
головная боль является одним из симптомов поражения головного мозга
(опухоль, кровоизлияние в ткань мозга или под его оболочки,
воспалительное поражение оболочек мозга).

24.1. Мигрень

Это
особый вид приступообразной головной боли, который является
самостоятельной нозологической формой. При мигрени пульсирующая головная
боль односторонняя (гемикрания), сопровождается тошнотой или рвотой, а
также непереносимостью громких звуков (фонофобия) или яркого света
(фотофобия). Частота приступов составляет от 2 раз в неделю до 1 раза в
год, продолжительность от 4 до 72 ч.

Этиология и патогенез. Одним
из основных факторов риска является конституциональная
предрасположенность к мигрени, которая часто бывает наследственной. В
основе приступа лежат ангионевротические расстройства. Можно условно
выделить 4 стадии развития мигренозного приступа. I стадия —
спазм артерий, который может сопровождаться очаговым неврологическим
дефицитом (выпадение полей зрения, фотопсии, онемение одной конечности).
Во II стадии вследствие выделения значительно количества
брадикинина, гистамина, простагландинов спазм артерий сменяется их
расширением. Переполнение кровью сосудов мозговых оболочек, раскрытие
артериовенозных шунтов сопровождаются пульсирующей болью. III стадия включает в себя отек сосудистой стенки и периваскулярных тканей. Повышается проницаемость и наступает отек стенок сосудов. В IV стадии наблюдается
регресс указанных изменений: из тканей вымываются вазодилатирующие
вещества, отек тканей разрешается, соответственно уменьшается и затем
полностью исчезает головная боль.

Приступ провоцируется эндокринными сдвигами (менструация), перегреванием, гипоксией, нарушением сна, перераздражением отдельных

анализаторов (шум, яркий свет), нервно-психическим перенапряжением, приемом алкоголя.

Клинические проявления. Выделяют
несколько основных видов мигрени: мигрень с аурой, без ауры,
офтальмоплегическую мигрень. Кроме того, существуют формы мигрени,
осложненные мигренозным статусом или инфарктом мозга.

При мигрени с аурой возникает
очаговый неврологический дефицит, он нарастает и полностью регрессирует
в течение 1 ч. Симптоматика нарастает постепенно, на протяжении
нескольких минут, и исчезает так же постепенно. Мигрень с типичной аурой
(классическая мигрень) начинается со зрительных нарушений в виде
гемианопсии, фотопсий (появление блестящих точек или блестящей ломаной
линии). Реже аура проявляется локальным снижением чувствительности (в
половине лица, языка, конечности) или возникновением пареза мимической
мускулатуры руки, ноги. Аура в виде гемипареза сопровождает развитие
приступа гемиплегической мигрени. Указанная симптоматика наблюдается на стороне, противоположной той, на которой возникает головная боль.

По
окончании ауры (не более чем через 1 ч) развивается приступ головной
боли, реже боль возникает одновременно с аурой или предшествует ей. В
последующем боль усиливается, достигая максимума в течение 0,5-1 ч.
Часто боль локализуется в лобно-височной области с иррадиацией в глаз и
верхнюю челюсть. Одновременно отмечаются побледнение, а затем
покраснение лица, слезотечение, покраснение слизистых оболочек глазного
яблока на стороне боли, заложенность носа, повышенная саливация,
тошнота. Длительность приступа головной боли составляет от нескольких
часов до 1-2 сут. В отдельных случаях головной боли после ауры не
возникает («обезглавленная мигрень»).

Офтальмоплегическая мигрень отличается
нарушением глазодвигательной иннервации (косоглазие, птоз, мидриаз),
возникающим непосредственно перед приступом головной боли или
одновременно с ним.

Мигрень без ауры (простая
или обыкновенная мигрень) не сопровождается очаговой неврологической
симптоматикой. Возможны предвестники в виде состояния эйфории или
депрессии, чувства голода, нарушений сна.

Мигренозный статус диагностируют
при продолжении приступа мигрени более 72 ч либо при повторяющихся
приступах, промежуток между которыми составляет менее 4 ч. При
мигренозном статусе бывает повторная рвота; обезболивающие препараты,
которые ранее помогали, оказываются неэффективными.

Мигренозный инсульт чаще
возникает у больных с двигательной аурой, проявляется очаговым
неврологическим дефицитом. Развитие ишемического инсульта подтверждается
результатами МРТ.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз
мигрени устанавливают на основании стереотипных пароксизмов гемикрании.
Диагностические трудности возникают при двигательной, сенсорной ауре,
что требует исключения органического поражения головного мозга
(новообразования, рассеянный склероз). Для исключения сосудистых
мальформаций используют ультразвуковую допплерографию,
магнитно-резонансную или контрастную ангиографию. В некоторых случаях, в
частности при мигрени без ауры, дифференциальная диагностика проводится
с другими формами цефалгий (головная боль напряжения).

Лечение. Различают
лечение приступа мигрени и профилактику приступов. Лекарственная
терапия особенно эффективна в период предвестников. Назначают
ненаркотические анальгетики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота). Их
эффективность повышается при одновременном применении метоклопрамида
(церукал). Применяется вазоконстриктор эрготамин, вместе с кофеином
входящий в состав кофетамина. Возможно назначение дигидроэрготамина,
который можно вводить парентерально или в виде назального спрея
(дигидроэрготамина мезилат), что важно при выраженной тошноте. У
большинства больных положительный эффект дают агонисты серотониновых
рецепторов (наратриптан, золмитриптан, суматриптан). При выборе
препарата для купирования приступа мигрени необходимо учитывать
переносимость лекарства, доступность для пациента, а также возможный
риск побочных эффектов.

Профилактика включает
устранение факторов, провоцирующих приступ. Из лекарственных препаратов
возможно применение антидепрессантов (амитриптилин, миансерин),
неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол), блокаторов кальциевых
каналов (флунаризин, нимодипин).

24.2. Головная боль напряжения

Наиболее
распространенный вид головной боли, чаще встречается у женщин. В
патогенезе имеют значение тревожные и депрессивные расстройства,
затруднение венозного оттока, повышение тонуса мускулатуры скальпа, мышц
шеи.

Клинические проявления. Боль сжимающая,
диффузная, монотонная. Больные описывают ее как ощущение «каски»,
«шлема» на голове. Выделяют эпизодическую и хроническую головную боль
напряжения (длительность составляет соответственно менее и более 15 сут в
месяц). Во время приступа обычно не бывает фотоили фонофобии, тошноты,
рвоты, также отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
Физическая нагрузка не влияет на интенсивность болевого синдрома.
Возможна болезненность при пальпации мускулатуры шеи, височных мышц,
области краниовертебрального сочленения. Боль может провоцироваться
эмоциональным напряжением. Нередко сочетается с болевыми синдромами иной
локализации — кардиалгиями, болями в нижней части спины, области
живота.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз
устанавливают на основании клинической картины. Дифференциальная
диагностика проводится с объемными поражениями мозга (опухоли,
хроническая субдуральная гематома), болевыми синдромами, обусловленными
локальными патологическими процессами (дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава, остеохондроз шейного отдела
позвоночника, синуситы и пр.).

Лечение. Используют
антидепрессанты, противотревожные (анксиолитики — альпразолам),
миорелаксанты (тизанидин), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты). В
случае эпизодической головной боли напряжения положительный эффект
могут дать анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты.
Велика роль немедикаментозных способов лечения, направленных на
установление причины болевого синдрома, разъяснение ее пациенту.
Показаны аутогенная тренировка, психотерапевтические методики, ЛФК,
массаж воротниковой зоны, рефлексотерапия.

24.3. Пучковая головная боль

Пучковая
(кластерная) головная боль (мигренозная невралгия Гарриса, мигрень
Хортона). В патогенезе имеет значение нарушение регуляции сосудистого
тонуса с избыточной вазодилатацией глазничной артерии. Предполагается
вовлечение в патологический процесс симпатических и парасимпатических
волокон, иннервирующих артериальную систему головы, тройничного нерва.

Клинические проявления. Заболевание чаще встречается у мужчин. Возникают быстро нарастающие приступы односторонней боли в об-

ласти
глазницы, в височной области. Боль может иррадиировать в нёбо, наружный
слуховой проход и заушную область, нижнюю челюсть. Приступ боли
сопровождается психомоторным возбуждением, беспокойством. Наблюдаются
выраженные вегетативные расстройства в виде гиперемии склеры,
слезотечения, обильного слизистого отделяемого из носового хода,
усиленного потоотделения на половине лица. Вегетативные симптомы
соответствуют стороне возникновения боли. На этой же стороне развивается
синдром Горнера: сужение глазной щели, миоз. Приступы следуют один за
другим, образуя «пучок».

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз
устанавливается на основании клинических признаков — стереотипных
приступов интенсивной головной боли с вегетативными расстройствами.
Дифференциальная диагностика проводится с другими формами головных и
лицевых болей (мигрень, невралгия тройничного нерва). При атипичных
формах следует исключать интракраниальный патологический процесс
(поражение кавернозного синуса, аневризмы и мальформации церебральных
артерий), что требует проведения МРТ, магнитно-резонансной или
контрастной ангиографии.

Лечение. Применяют
препараты спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин), агонисты серотониновых
рецепторов (золмитриптан, суматриптан). Положительный эффект дают
ингаляции 10% кислорода, в течение нескольких минут прекращающие
приступ. В случае частых повторных приступов боли назначают
кортикостероиды (преднизолон по 20-40 мг).

Источник

Определение

Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Головные боли делятся на первичные и вторичные (таблица 1).

Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.

Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.

Таблица № 1

Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)

№ п.п.	Код по МКБ-10	Нозологическая форма
	Первичные головные боли
G 43	Мигрень
	G 44	Другие синдромы головной боли:
G44.2	Головная боль напряжения
G44.0	Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
G44.80	Другие первичные головные боли
	Вторичные головные боли
G44.88	Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
G44.81	Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника
G44.82	Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
G44.4; G44.83	Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
G44.82	Головные боли, связанные с инфекциями
G44.882	Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза
G44.84	Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
R51	Головные боли, связанные с психическими заболеваниями
	Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли
G44.847; G44.848; G44.85	Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
R51	Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.

Сосудистая головная больвозникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.

Головная боль мышечного напряженияимеет ишемическую природу,обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.

Ликвородинамическая головная больсвязана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.

Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах — утрачивается ликворная «поддержка» мозга.

Невралгическая (радикулалгическая) боль –проявление асептического воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы). Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые. Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.

Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.

Таблица № 2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

№ п.п.	характерные признаки головной боли	пучковая (кластерная) головная боль	мигрень	головная боль напряжения
локализация	односторонняя, в периорбитальной области	односторонняя, редко с двух сторон	с двух сторон, часто лобно-затылочная или чисочно-затылочная область
характер	острый, непереносимый	пульсирующий	ноющий, распирающий, давящий, охватывающий
в каком возрасте начало	20 — 50	10 — 40	20 – 40
пол	м (90%)	ж (65 – 70%)	м/ж (50%)
частота пароксизмов	ежедневно несколько дней (недель, месяцев)	регулярно повторяющиеся 1 – 8 раз в месяц	ежедневные (годы), связаны с изменением погоды
продолжительность пароксизма	десятки минут	часы и сутки	приступы от нескольких часов до нескольких суток
наличие сезонности	+	—	±
наличие продромального периода	—	±	—
тошнота (рвота)	редко	часто	редко
светобоязнь	редко	часто	редко
слезотечение	часто	редко	редко
заложенность носа	часто	нет	нет
птоз	часто	редко	нет
миоз	часто	нет	нет
напряжение мышц шеи	нет	редко	часто
полиурия	нет	часто	нет
наличие семейного анамнеза	редко	часто	редко
нарушения эмоционально-волевой сферы	психомоторное возбуждение в момент приступа боли	нехарактерно	часто депрессивное или тревожное состояние

Таблица № 3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВТОРИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ