Дифференциальная диагностика при остром коронарном синдроме

Необходимо знать особенности клинической картины развивающегося ИМ, а также какие заболевания и состояния могут протекать с подобными клиническими проявлениями. От точности постановки диагноза зависит правильный выбор места последующего обследования и лечения, своевременность начала лечебных мероприятий. При подозрении на развитие ИМ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями.

Болезни сердца: возоспастическая стенокардия, аортальный стеноз, ГКМП, миокардит, перикардит, расслоение аорты, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, синдром ранней реполяризации, синдром Бругады.
Желудочно-кишечные: спазм пищевода, эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, холелитиаз.
Лёгочные: ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит.
Другие: корешковый синдром, плексит, миозит, субарахноидальное кровоизлияние, опоясывающий лишай, паническая атака.

Особенности клинической картины заболеваний, с которыми наиболее часто необходима дифференциальная диагностика при подозрении на ИМ:

Расслаивающая аневризма аорты. Обычно начинается с приступа интенсивных болей в грудной клетке с иррадиацией в спину, часто похожих на боли при ИМ. При физикальном обследовании можно обнаружить грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии. При распространении расслоения до подключичных артерий отмечают асимметрию пульса. На ЭКГ признаков ишемии миокарда, как правило, не обнаруживают. В редких случаях в патологический процесс могут вовлекаться устья коронарных артерий, и в этих ситуациях дифференциальная диагностика бывает особенно затруднена, поскольку развивается типичный ангинозный приступ, а на ЭКГ появляются признаки ИМ. При малейших подозрениях на расслоение аорты показаны ЭхоКГ и/или КТ, МРТ. Важность дифференциальной диагностики между ИМ и расслоением аорты определяется также тактикой лечения, поскольку для эффективного лечения ИМ необходима тромболитическая терапия, которая абсолютно противопоказана при расслоении аорты.
ТЭЛА. При ТЭЛА боль часто бывает острой, плевритического характера и сопровождается одышкой, иногда кровохарканьем. При физикальном обследовании следует обратить внимание на состояние вен ног (возможный источник эмболии). При аускультации в лёгких в первые сутки развития ТЭЛА можно не выслушать патологических изменений, однако при развитии инфарктной пневмонии появляются хрипы, ослабление дыхания. При рентгенографии органов грудной клетки до развития пневмонии отмечают обеднение сосудистого рисунка. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца (феномен Q3-S1, блокада правой ножки пучка Хиса P-pulmonale). Подтвердить диагноз можно с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, КТ с контрастированием легочных артерий. Иногда проводят ангиографию легочных артерий. Изменения на ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и данный метод исследования использую в основном для дифференциальной диагностики с ИМ.

Острый перикардит. Часто предшествует простудное заболевание. Пациенты жалуются на боль в левой половине грудной клетки, связанную с дыханием, усиливающуюся на вдохе, зависящую от положения тела, обычно колющего, режущего характера, иногда по интенсивности сопоставимую с болевым синдромом при ИМ. При аускультации отмечают шум трения перикарда. На ЭКГ выявляют элевацию сегмента ST во многих отведениях (стандартные, грудные), имеющую конкордантный характер (в одном направлении с комплексом QRS). Патологических зубцов Q и комплексов QS нет. Возможно повышение показателей маркеров повреждения миокарда из-за повреждения субэпикардиальных зон миокарда.
Острый миокардит. Иногда предшествует простудное заболевание. Острый миокардит по сравнению с ИМ, как правило, развивается в более молодом возрасте и может манифестировать болью в грудной клетке. На ЭКГ возможно снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях (даже комплексы QS), однако типичную для ИМ динамику изменений на ЭКГ наблюдают крайне редко и обычно она бывает связана с сопутствующим коронаритом. Для постановки правильного диагноза часто приходится проводить КАГ, при которой у больных миокардитом, как правило, не выявляют признаков выраженного атеросклероза.
Острому панкреатиту часто предшествует погрешность в диете. Беспокоит боль в верхней половине живота (иногда в грудной клетке) опоясывающего характера, иногда с иррадиацией в спину. Возможны симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ могут быть изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента SТ, зубца Т). Для верификации диагноза определяют активность амилазы в крови и/или моче.
При язвенной болезни желудка боль отмечают в области эпигастрия, иногда в нижней части грудной клетки. Характерна выраженная болезненность при пальпации живота, могут быть симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы боль резкая, очень интенсивная, почти всегда отмечают симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ возможны изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST, зубца T). Для верификации диагноза показана экстренная гастроскопия.
Межреберная невралгия, торакалгия. Боль колющая, режущая, локализованная. Характерна болезненность при пальпации межрёберных промежутков. Ни ЭКГ обычно не выявляют отклонений от нормы.

Показания к консультации других специалистов

Если у врача на основании данных анамнеза, физикального обследования и ЭКГ имеются основания предполагать другие причины болей в грудной клетке, может потребоваться консультация специалистов (кардиолога, хирурга, гастроэнтеролога, пульмонолога).

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов

Источник

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

• инфарктом миокарда;
• шейно-грудным остеохондрозом;
• эзофагитом;
• синдромом Титце;
• НЦД.

Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с:

• нестабильной стенокардией;
• острым панкреатитом;
• расслаивающей аневризмой аорты;
• ТЭЛА (см. раздел ТЭЛА);
• острой плевропневмонией;
• корешковым синдромом при грудном остеохондрозе;
• левосторонним спонтанным пневмотораксом;
• острым перикардитом.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда

Критерий	Стенокардия	Инфаркт миокарда
Характер развития болей	Приступообразный	Волнообразное течение
Продолжительность боли	Не более 15-20 минут	Более 20-30 минут, может быть длительной, многочасовой
Эффект от нитроглицерина	Быстрый (через 1-5 минут)	Не купируется
Изменения ЭКГ	Нет (в момент приступа может быть понижение амплитуды зубца Т и смещение ST, после приступа норма)	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости
Повышение температуры тела	Нет	Повышение температуры тела в течение нескольких дней
Лейкоцитоз	Нет	Есть длительное время
Активность ферментов	Не изменена	Повышение активности кардиоспеци- фических ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тро- понины)
Пульс, АД	Без изменения или АД несколько повышено	Тахикардия или брадикардия, АД понижено (особенно систолическое)
Тоны сердца (аускультация)	Обычно ясные	Ослабление 1-го тона, ритм галопа, иногда аритмия

Таблица 2. Дифференциальная диагностика стенокардии и НЦД

Критерий	Стенокардия	НЦД
Характер и течение болей, их длительность	Сжимающая, давящая, приступообразная до 15-20 минут	Глухие, длящиеся часами, днями или короткие колющие, длятся несколько секунд
Локализация болей	За грудиной или слева от нее	Разнообразная без четкой локализации миграция болей
Связь болей	С физическими усилиями, эмоциями, изменениями метеоусловий. В момент физических усилий, проходят после их прекращения	С переутомлением, изменением погоды, приемом алкоголя, в предменструальный период. После физических усилий, не проходят после их прекращения
Эффект от нитроглицерина	Есть (через 1-5 минут проходят)	Нет, есть эффект от седативных средств
Пульс, АД	Не меняются или АД немного растет	Тахикардия
Сопутствующие признаки	Нет	Своеобразное нарушение дыхания, «тоскливый вздох», быстрая утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, признаки повышения возбудимости вегетативной нервной системы
Изменения на ЭКГ при болевом приступе	Могут быть изменения ST и Т, после приступа ЭКГ нормализуется	Нет
Объективные данные	Атеросклероз коронарных сосудов при коронароангиогра- фии, отрицательная динамика на ЭКГ при проведении нагрузочных проб	Объективные признаки патологии со стороны ССС отсутствуют. ЭКГ — без существенных изменений

Таблица 3. Дифференциальная диагностика стенокардии и шейногрудного остеохондроза

Критерий	Стенокардия	Шейно-грудной остеохондроз
Данные анамнеза	Наличие фактов риска по ИБС	Без особенностей
Локализация боли	За грудиной	В шее и груди
Характер боли	Сжимающий, давящий	Стреляющая острая или длительная ноющая
Условия возникновения	Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое	В момент движения, связь с положением тела
Продолжительность боли	Кратковременная (10-15 минут)	Кратковременная (секунды) или продолжительная
Эффект от лечения	Купируется нитроглицерином	Положительный эффект от анальгетиков
Пальпация, перкуссия позвоночника	Безболезненна	Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек
ЭКГ	Могут быть изменения в момент приступа	Без изменений
Ro-графия позвоночника	Без изменений	Сужение межпозвоночной щели, остеофиты

Таблица 4. Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагита

Критерий	Стенокардия	Эзофагит
Данные анамнеза	Наличие фактов риска по ИБС	Может быть патология пищеварительной системы
Иррадиация боли	В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть	В спину между лопаток
Характер боли	Сжимающий, давящий	Жгучий
Условия возникновения боли	Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое	Связь с приемом пищи или сразу после еды, усиливается при наклоне туловища и в горизонтальном положении
Сопутствующие признаки	Без особенностей	Дисфагия, изжога, срыгивание
ЭКГ	Могут быть изменения в момент приступа	Без изменений
ЭФГС	Без изменений	Признаки поражения пищевода: отек, гиперемия, иногда эрозии
Ro-графия пищевода	Без изменений	Гастро-пищеводный рефлюкс

Таблица 5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдрома Титце

Критерий	Стенокардия	Синдром Титце
Данные анамнеза	Наличие фактов риска по ИБС	Без особенностей
Локализация боли	За грудиной	В месте прикрепления 2-4 ребер к грудине
Иррадиация боли	В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть	Без иррадиации
Характер боли	Сжимающий, давящий	Ноющий
Продолжительность боли	Кратковременная (10-15 минут)	Длительные, периодические
Пальпация реберногрудинных сочленений	Безболезненна	Болезненное опухолевидное образование в месте прикрепления 2-4 ребер к грудине
Условия возникновения	Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое	Боли усиливаются при движении, кашле, поворотах туловища
Эффект от лечения	Купируется нитроглицерином	Положительный эффект от анальгетиков иНПВС
ЭКГ	Могут быть изменения в момент приступа	Без изменений
Ro-графия ребер и грудины	Без патологии	Асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер

Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты

Критерий	Инфаркт миокарда	Расслаивающая аневризма аорты
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Высокая и стойкая АГ
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Часто
Рвота	Может быть	Редко
Данные физикального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях
ЭКГ	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости	Снижение сегмента ST, зубца Т
Активность ферментов	Повышение ЛДГ, тропонинов	Не изменена
Данные рентгенологического исследования	Не характерны	Расширение одного из отделов аорты

Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса

Критерии	Инфаркт миокарда	Спонтанный пневмоторакс
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Хронические заболевания легких
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	Резкая внезапная в боку или в области сердца
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Всегда выражена
Рвота	Может быть	Не характерна
Данные физикального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне
ЭКГ	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости	Не характерна
Активность ферментов	Повышение ЛДГ, тро- понинов	Не изменены
Данные рентгенологического исследования	В пределах нормы	Газ в плевральной полости

Таблица 8. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита

Критерии	Инфаркт миокарда	Острый перикардит
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Туберкулез, ревматизм, почечная недостаточность
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	В области сердца различной силы (от сильной до тупой, ноющей), связана с положением тела, дыханием
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Часто
Рвота	Может быть	Нет
Данные физикального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Увеличение абсолютной тупости сердца, шум трения перикарда
ЭКГ	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST (дискор- дантное смещение) или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости	Конкордантные
Активность ферментов	Повышение ЛДГ, тропонинов	Не изменены
Данные рентгенологического исследования	Не характерны	Расширение границ сердца, вялая пульсация

Таблица 9. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии

Критерий	Инфаркт миокарда	Левосторонняя плевропневмония
Данные анамнеза	Приступы стенокардии, факторы риска ИБС	Переохлаждение
Локализация боли	За грудиной или слева от грудины	Левая половина грудной клетки
Иррадиация боли	В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть	Не характерна
Условия возникновения боли	При физической и эмоциональной нагрузках, в покое	Связь с кашлем и дыханием
Характер боли	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	Различного характера и интенсивности
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Характерна для тяжелого течения
Сопутствующие симптомы	Выраженная потливость, бледность, чувство страха смерти	Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, симптомы интоксикации, кашель
Данные физи- кального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Над областью поражения — изменения данных перкуссии и аускультации соответствуют стадии процесса
ЭКГ	Крупноочаговый — патологический О или OS с подъемом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или снижение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т	Не специфические
Данные рентгенологического исследования	Не характерны	Затемнение участка легкого в зоне поражения

Источник

В первую очередь следует исключать другие причины болевого синдрома в грудной клетке, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

острое расслоение аорты;
ТЭЛА;
язвенная болезнь желудка и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Важно помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Причины возникновения болей в грудной клетке:

— Сердечно-сосудистые неишемические:

расслаивающая аневризма аорты;
перикардит;
ГКМП;
аортальный стеноз;
ТЭЛА.

— Легочные:

плеврит;
пневмоторакс;
пневмония;
рак лёгкого.

— Желудочно-кишечные:

— эзофагит;

— спазм пищевода;

— рефлюкс-эзофагит.

Желудочно-кишечные и билиарные заболевания:

— язвенная болезнь желудка;

— кишечная колика;

— холецистит;

— панкреатит;

— печёночная колика.

— Психические:

— НЦД;

— гипервентиляция;

— панические расстройства;

— первичная фобия;

— психогенная кардиалгия.

— соматогенный невроз;

— психические расстройства;

— депрессия.

— Другие:

остеохондроз грудного отдела позвоночника;
фиброзит;
травмы рёбер и грудины;
артрит;
межрёберная невралгия;
опоясывающий лишай (до стадии высыпания).

Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.

Краткая характеристика основных заболеваний и состояний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST:

Поражения клапанов сердца иди гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Могут вызвать типичные стенокардические боли вследствие обструкции выносящего тракта ЛЖ и увеличения миокардиального напряжения.
Перикардит. Боль часто плевритического характера, но может напоминать стенокардию. В классических случаях боль ослабевает в положении сидя и при наклоне вперед, усиливается при дыхании, кашле, глотании.
Аритмии: тахикардии с высокой частотой ритма. Могут вызывать типичные стенокардитические боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и/или снижения коронарного кровотока в диастолу.
Пневмоторакс. Острое начало; сопровождается одышкой, болью плевритического характера; тимпанический перкуторный звук на поражённой стороне и отсутствие дыхательных шумов при аускультации.
Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, болями плевритического характера и продуктивным кашлем.
Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера.
Поражения пищевода (рефлюкс, спазм, эзофагит). Боль часто связана с приемом пищи; может быть неотличима от стенокардитической.
Поражения желчевыводящих путей (холецистит, холелитиаз, холангит, желчная колика). Боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую часть спины или правую лопатку.
Панкреатит. Обычно боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в спину.
Рёберно-грудинный хондрит (синдром Титце). Характерна боль при пальпации рёбер или движениях.
Перелом рёбер. Движения грудной клетки, дыхание могут усиливать боли; характерен симптом крепитации при пальпации.
Опоясывающий лишай. Интенсивная боль по типу невралгии. Характерные пузырьковые высыпания, в начальной стадии кожные проявления могут отсутствовать.
Тревожные расстройства. Клинически могут быть неотличимы от стенокардии. Часто боли сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиения.
Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудном клетке, не связанные с физическими нагрузками и не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

Следует подчеркнуть, что у больных может быть сочетание острого коронарного синдрома с любым из перечисленных заболеваний.

Показания к консультации других специалистов

Если у врача есть основания проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут имитировать стенокардию либо усугублять ее течение, необходимы консультации соответствующих специалистов: невропатолога, эндокринолога, пульмонолога, гастроэнтеролога, гематолога и т.д.
Консультация эндокринолога необходима по поводу тактики ведения пациента с признаками декомпенсации углеводного обмена.

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов

Источник