Дифференциальная диагностика при диарейном синдроме

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êóðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äèàðåéíîãî ñèíäðîìà

Ëèïàòîâ Â.À.

Äèàðåÿ — ó÷àùåííîå èëè îäíîêðàòíîå îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñ âûäåëåíèåì ðàçæèæåííûõ êàëîâûõ ìàññ. Ïîíîñ ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà èëè äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ñðåäè çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå êîòîðûõ äèàðåÿ ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ñèìïòîìîì, âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ãðóïïû:

1) èíôåêöèîííûå:

à) îñòðûå (äèçåíòåðèÿ, õîëåðà, ñàëüìîíåëëåç è äð.);

á) õðîíè÷åñêèå (òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ êèøå÷íèêà);

2) ïðîòîçîéíûå èíâàçèè (àìåáèàç, áàëàíòèäèàç, ëÿìáëèîç, òðèõîìîíîç è äð.);

3) ãåëüìèíòîçû (àñêàðèäîç, ýíòåðîáèîç, òðèõèíåëëåç è äð.);

4) íåñïåöèôè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû (ýíòåðèò, ýíòåðîêîëèò, ÿçâåííûé êîëèò, áîëåçíü Êðîíà, äèâåðòèêóëèò è äð.);

5) äèñáàêòåðèîç (îñëîæíåíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, ìèêîçû, áðîäèëüíàÿ è ãíèëîñòíàÿ äèñïåïñèÿ);

6) äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êèøå÷íîé ñòåíêè (àìèëîèäîç, êèøå÷íàÿ ëèïîäèñòðîôèÿ, öåëèàêèÿ-ñïðó, ýêññóäàòèâíàÿ ýíòåðîïàòèÿ, êîëëàãåíîçû è äð.);

7) òîêñè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (óðåìèÿ, îòðàâëåíèå ñîëÿìè òÿæåëûõ ìåòàëëîâ, àëêîãîëèçì, ìåäèêàìåíòîçíàÿ èíòîêñèêàöèÿ);

8) íîâîîáðàçîâàíèÿ (ðàê è äèôôóçíûé ïîëèïîç òîëñòîé êèøêè, ëèìôîãðàíóëåìàòîç, ëèìôîñàðêîìà êèøå÷íèêà);

9) ñîñòîÿíèÿ, ïðèâîäÿùèå ê óìåíüøåíèþ âñàñûâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè êèøå÷íèêà (ðåçåêöèÿ òîëñòîé êèøêè, æåëóäî÷íî-òîëñòîêèøå÷íûå è òîíêîòîëñòîêèøå÷íûå ôèñòóëû);

10) ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà êèøå÷íèêà (ñèíäðîì ðàçäðàæåííîé êèøêè, äèñêèíåçèÿ êèøå÷íèêà, ñîñòîÿíèå ïîñëå ñòâîëîâîé âàãîòîìèè);

11) êèøå÷íûå ýíçèìîïàòèè (âðîæäåííîå èëè ïðèîáðåòåííîå íàðóøåíèå ïåðåâàðèâàíèÿ è âñàñûâàíèÿ äèñàõàðèäîâ, ëàêòàçíàÿ èëè äèñàõàðèäàçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

Äèàðåÿ ìîæåò âîçíèêàòü ïðè çàáîëåâàíèÿõ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì (íå êèøå÷íèêà):

1) áîëåçíÿõ æåëóäêà, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñíèæåíèåì ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè (õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò, ðàê, ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííûå ðàññòðîéñòâà);

2) áîëåçíÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè îðãàíà (õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû, îïóõîëè);

3) áîëåçíÿõ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé, îñëîæíÿþùèõñÿ àõîëèåé (âñëåäñòâèå ðàç­âèòèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè);

4) áîëåçíÿõ ïî÷åê, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ óðåìèåé;

5) áîëåçíÿõ ýíäîêðèííûõ æåëåç (ñàõàðíûé äèàáåò, òèðåîòîêñèêîç, àääèñîíèçì è äð.) è ãîðìîíàëüíî-àêòèâíûõ îïóõîëÿõ (êàðöèíîèä, ãàñòðèíîìà èëè ñèíäðîì Çîëëèíãåðà—Ýëëèñîíà, ñèíäðîì Âåðíåðà—Ìîððèñîíà èëè ïàíêðåàòè÷åñêàÿ õîëåðà è äð.);

6) êîëëàãåíîâûõ çàáîëåâàíèÿõ (ñèñòåìíàÿ ñêëåðîäåðìèÿ, äåðìàòîìèîçèò è äð.);

7) àâèòàìèíîçàõ (ïåëëàãðà, áåðè-áåðè è äð.);

8) àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ;

9) íåâðîçàõ.

Îñíîâíûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû äèàðåè ñâîäÿòñÿ ê äâóì îñíîâíûì ôàêòîðàì: ýòî óñêîðåííûé ïàññàæ ñîäåðæèìîãî ïî êèøå÷íèêó âñëåäñòâèå íåðâíûõ è ãóìîðàëüíûõ âîçäåéñòâèé (ðàçäðàæåíèÿ èíòðàìóðàëüíûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèé èëè íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé ðåãóëÿöèè êèøå÷íîé ìîòîðèêè) è çàìåäëåííîå âñàñûâàíèå æèäêîñòè èç ïðîñâåòà êèøêè âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè êèøå÷íîé ñòåíêè è ðåçêèõ ñäâèãîâ â ðåãóëÿöèè îñìîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â êèøå÷íèêå.

Ïðè ïîíîñå âñàñûâàíèå âîäû è ýëåêòðîëèòîâ îáû÷íî ñíèæåíî, ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà ìîæåò áûòü ïîâûøåíà, ìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü åãî, îñîáåííî äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè, ÷àùå ñíèæåíà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïîíîñ îáóñëîâëåí óñèëåíèåì ïðîïóëüñèâíîé êèøå÷íîé ìîòîðèêè (ïðè âîçäåéñòâèè íåêîòîðûõ ïñèõîãåííûõ ôàêòîðîâ). Ïðè äèàðåå îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ìîæåò áûòü îäíîêðàòíûì èëè ìíîãîêðàòíûì â òå÷åíèå ñóòîê, îáèëüíûì èëè ñêóäíûì â çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ïîíîñ, à òàêæå îò ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â êèøå÷íèêå.

Ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ ïðè÷èíû ïîíîñà íåîáõîäèìî âûÿñíèòü ÷àñòîòó è õàðàêòåð ñòóëà, âðåìÿ ïîçûâîâ ê äåôåêàöèè, íàëè÷èå òåíåçìîâ, âîçðàñò, â êîòîðîì âîçíèêëà äèàðåÿ, ÷àñòîòó è äëèòåëüíîñòü ðåìèññèé, âëèÿíèå áîëåçíè íà ðàáîòîñïîñîáíîñòü è ìàññó òåëà áîëüíîãî, ïåðåíåñåííûå â ïðîøëîì îïåðàöèè è çàáîëåâàíèÿ.

Âíåçàïíî íà÷àâøèéñÿ áóðíûé ïîíîñ ñ ÷àñòûì ñòóëîì, òåíåçìàìè ïðåæäå âñåãî ïîäîçðèòåëåí íà îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè.  ðÿäå ñëó÷àåâ îñòðî íà÷àâøèéñÿ ïîíîñ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí èçìåíåíèÿìè ïèùåâîãî ðåæèìà èëè ïðèåìîì ðàçäðàæàþùèõ êèøå÷íèê ñðåäñòâ (â òîì ÷èñëå ñëàáèòåëüíûõ) èëè æå ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì õðîíè÷åñêèõ íåñïåöèôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé êèøêè è åå ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Íåðåäêî äèôôåðåíöèàëüíî-äèàã­íîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò óòî÷íåíèå âðåìåíè ñóòîê, â êîòîðîå ó áîëüíîãî âîçíèêàåò ïîíîñ. Íî÷íàÿ äèàðåÿ ïî÷òè âñåãäà îêàçûâàåòñÿ îðãàíè÷åñêîé, à äèàðåÿ â óòðåííèå ÷àñû ìîæåò áûòü ÷àùå ôóíêöèîíàëüíîé.

×àñòîòà ñòóëà ïðè ïîíîñå ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé — îò îäíîêðàòíûõ èñïðàæíåíèé äî ìíîãîêðàòíûõ, ïî íåñêîëüêó äåñÿòêîâ ðàç â ñóòêè. Ó áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé êèøêè (ýíòåðèòîì) ñòóë ðåæå, ÷åì ïðè êîëèòå. Íàèáîëåå ÷àñòûé ñòóë íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè äèñòàëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Áîëüøîé ðàçîâûé îáúåì êàëà áûâàåò òîëüêî ó áîëüíûõ ñ íîðìàëüíîé ôóíêöèåé äèñòàëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè ýòîì ëîêàëèçóåòñÿ â òîíêîé êèøêå ëèáî â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ, õàðàêòåðåí äëÿ áîëüíûõ ýíòåðèòîì, õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì. Ó ýòèõ áîëüíûõ íå îòìå÷àåòñÿ íè èìïåðàòèâíûõ ïîçûâîâ ê äåôåêàöèè, íè òåíåçìîâ âî âðåìÿ äåôåêàöèè.

Ïîíîñ ïðè ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷àñòûìè è èìïåðàòèâíûìè ïîçûâàìè ê äåôåêàöèè, ìàëûì ðàçîâûì îáúåìîì êàëà, ÷àñòî ñîäåðæàíèåì â íåì êðîâè è ñëèçè. Ýòî ÷àùå âñåãî íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ êîëèòîì, ó êîòîðûõ êîëè÷åñòâî êàëà îáû÷íî ñêóäíîå.

Ïðè ïîðàæåíèè òîíêîé êèøêè íàðóøàåòñÿ âñàñûâàíèå ïèùåâûõ âåùåñòâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî â ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïîñòóïàåò áîëüøèé, ÷åì îáû÷íî, îáúåì õèìóñà. Åñëè ðåçåðâóàðíàÿ ôóíêöèÿ òîëñòîé êèøêè íå èçìåíåíà, òî ÷àñòîòà ñòóëà ó áîëüíîãî íå ïðåâûøàåò 2—3 ðàçà â ñóòêè. Îäíàêî ñóòî÷íûé è ðàçîâûé îáúåì, è ìàññà ñòóëà îêàçûâàþòñÿ çíà÷èòåëüíî áîëüøå íîðìàëüíîãî.

Áîëåâûå îùóùåíèÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ òîíêîé êèøêè ëîêàëèçóþòñÿ âñåãäà â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè. Ïîðàæåíèå ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüþ ÷àùå âñåãî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ óñèëåíèåì ïîñëå åäû. Ïðè ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â êðåñòåö. Îíà çíà÷èòåëüíî îñëàáåâàåò ïîñëå äåôåêàöèè èëè îòõîæäåíèÿ ãàçîâ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïîíîñ ÷åðåäóåòñÿ ñ çàïîðîì, ÷àùå ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâàõ, çëîóïîòðåáëåíèè ñëàáèòåëüíûìè ñðåäñòâàìè, ïðè ðàíå òîëñòîé êèøêè, ïðè õðîíè÷åñêîì (ïðèâû÷íîì) çàïîðå, êîãäà âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî ïðåáûâàíèÿ êàëîâûõ ìàññ â êèøå÷íèêå ïðîèñõîäèò ïîâûøåííîå îáðàçîâàíèå ñëèçè ñ âûäåëåíèåì æèäêèõ èñïðàæíåíèé.

Öåííóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè ó÷åòå ñèìïòîìîâ, ñîïóòñòâóþùèõ äèàðåå. Òàê, òåíåçìû, âîçíèêàþùèå äî è ïîñëå äåôåêàöèè, ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ïðè ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè; íåïðåêðàùàþùèéñÿ ïîíîñ ñ êðàòêîâðåìåííûìè «ïðèëèâàìè» (ïóðïóðíîå îêðàøèâàíèå ëèöà) õàðàêòåðåí äëÿ êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà, ïîíîñ ñî âçäóòèåì è óð÷àíèåì äëÿ ýíòåðîêîëèòà; ïðè äèàðåå, îáóñëîâëåííîé ïàòîëîãèåé ýíäîêðèííûõ æåëåç, âûÿâëÿþòñÿ äðóãèå ïðèçíàêè ýíäîêðèíîïàòèé; ïîíîñ ïðè êîëëàãåíîâûõ áîëåçíÿõ ñîïðîâîæäàåòñÿ õàðàêòåðíûìè èçìåíåíèÿìè êîæè, âíóòðåííèõ îð­ãàíîâ, îïîðíî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà è äð.

Çíà÷èòåëüíóþ ïîìîùü â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå îêàçûâàþò îñìîòð è èññëåäîâàíèå êàëà. Ñâåòëûå è ïåíèñòûå èñïðàæíåíèÿ áåç ïðèìåñè ñëèçè è êðîâè òèïè÷íû äëÿ áðîäèëüíîé, à êàøèöåîáðàçíûå èëè æèäêèå òåìíî-êîðè÷íåâûå ñ îñòðûì ãíèëîñòíûì çàïàõîì äëÿ ãíèëîñòíîé äèñïåïñèè. Æèäêèé, ñî çëîâîííûì çàïàõîì ñòóë ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñëèçè ìîæåò áûòü ïðè îñòðîì èëè õðîíè÷åñêîì ýíòåðîêîëèòå. Ïðè ðÿäå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé èçìåíÿåòñÿ öâåò êàëà, êîòîðûé îïðåäåëÿåòñÿ êà÷åñòâåííûì ñî­ñòàâîì ïèùè, ñòåïåíüþ åå îáðàáîòêè ôåðìåíòàìè, íàëè÷èåì ïðèìåñåé. Îáåñöâå÷åííûå áåëîâàòî-ñåðûå èñïðàæíåíèÿ áûâàþò ïðè àõîëèè (îáóñëîâëåííîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé), èíîãäà òàêîé öâåò ïðèîáðåòàåò êàë ïðè îáèëüíîé ïðèìåñè ãíîÿ è ñëèçè. Äåãòåîáðàçíûå èñïðàæíåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ïðè êðîâîòå÷åíèè èç äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êàë èìååò ÿðêî-êðàñíûé èëè òåìíî-êðàñíûé îòòåíîê. ×åðíûé öâåò êàëà õàðàêòåðåí äëÿ îòðàâëåíèÿ ðòóòüþ. Îêðàñêà èñïðàæíåíèé èçìåíÿåòñÿ ïðè ïðèåìå íåêîòîðûõ ëåêàðñòâ, ñîäåðæàùèõ âèñìóò, àêòèâèðîâàííûé óãîëü è äð. (âèêàëèí, àëëîõîë, êàðáîëåí è ò. ï.). Ïðèìåñü â êàëå âèäèìûõ íåïåðåâàðåííûõ îñòàòêîâ ïèùè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü ðåçêîì óñêîðåíèè ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîìó òðàêòó, ÷òî ÷àøå íàáëþäàåòñÿ ïðè ýíòåðîêîëèòå, ïîñëå ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè è ïðè ñâèùàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà è ðåæå ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâàõ êèøå÷íèêà è ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè æåëóäêà èëè ïîä­æåëóäî÷íîé æåëåçû.

Äèàðåÿ ìîæåò áûòü îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ìíîãèõ îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.  ÷èñëå îñòðûõ îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå èíôåêöèè. Ïðè èõ äèàãíîñòèêå áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ãðóïïîâûå ïîíîñû âñåãäà ïîäîçðèòåëüíû â îòíîøåíèè èíôåêöèîííîé ïðèðîäû. Ìåæäó òåì íåêîòîðûå ñëó÷àè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ èíôåêöèé íå èìåþò õàðàêòåðíîãî ýïèäàíàìíåçà. äèàðåÿ êèøå÷íèê ãåëüìèíòîç òîêñèêîèíôåêöèÿ

Ñàëüìîíåëëåçû ïðîòåêàþò îáû÷íî â ôîðìå îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà (áîëü â æèâîòå, ðâîòà, ïîíîñ) ñ îáùåé èíòîêñèêàöèåé, ëèõîðàäêîé. Âîçíèêàþò ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ, çàðàæåííûõ ñàëüìîíåëëàìè. Àíàëîãè÷íàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàçâèâàåòñÿ ïðè ñòàôèëîêîêêîâîé ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèè ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ìîëî÷íûõ è ñëàäêèõ áëþä ïðåèìóùåñòâåííî.

 îòëè÷èå îò ïèùåâûõ òîêñèêîèíôåêöèé äëÿ áîòóëèçìà õàðàêòåðíî ñî÷åòàíèå çàïîðà ñ ïîíîñàìè, ïîðàæåíèé íåðâíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà â ïåðâóþ î÷åðåäü ãëàç (ïòîç, ìèäðèàç, àíèçîêîðèÿ, äèïëîïèÿ, íàðóøåíèÿ êîíâåðãåíöèè), à çàòåì äðóãîé ëîêàëèçàöèè (äèñôàãèÿ, äèñôîíèÿ, ãíóñàâîñòü, äèçàðòðèÿ). Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ.

Ïðè òÿæåëîé îñòðîé äèàðåå ñî çíà÷èòåëüíîé ïîòåðåé âîäû è ýëåêòðîëèòîâ çà êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðèçíàêè îáåçâîæèâàíèÿ îðãàíèçìà è íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Âûÿñíåíèå ïðè÷èíû ïîíîñà èíîãäà ñâÿçàíî ñî çíà÷èòåëüíûìè òðóäíîñòÿìè. Ïðè îñòðîì ïîíîñå âåäóùåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà (ïðè ïîäîçðåíèè íà êèøå÷íûå èíôåêöèè). Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà íåðåäêî íåîáõîäèìî ïîëíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî: ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè, ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ (èëè êîëîíîñêîïíÿ ïî ïîêàçàíèÿì) ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà (âêëþ÷àÿ èððèãîñêîïèþ), ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå êàëà.

Î äèçåíòåðèè ñëåäóåò ïîäóìàòü ïðè ïîÿâëåíèè ïîíîñà ñ ïðèìåñüþ êðîâè â êàëå, ëîæíûõ ïîçûâîâ, òåíåçìîâ, ñïàçìà ñèãìîâèäíîé êèøêè ñ îáùåé èíòîêñèêàöèåé è ëèõîðàäêîé.  îòëè÷èå îò áàêòåðèàëüíîé äèçåíòåðèè ïðîòîçîéíûå êîëèòû (àìåáèàç, áàëàíòèäèàç, ëÿìáëèîç, è äð.) ïðîòåêàþò áåç âûðàæåííûõ îáùèõ ðàññòðîéñòâ; êëèíèêà êîëèòà òàêæå ìÿã÷å. Ïðè îñòðîé äèçåíòåðèè äåôåêàöèÿ äî 10—15 ðàç â ñóòêè, èíîãäà çíà÷èòåëüíî ÷àùå. Ïîñòåïåííî ñòóë òåðÿåò êàëîâûé õàðàêòåð è ñîñòîèò èç ñëèçè èëè ãíîÿ ñ ïðèìåñüþ êðîâè; ïîÿâëÿþòñÿ òåíåçìû (ëîæíûå ïîçûâû íà äåôåêàöèþ). Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà êëèíè÷åñêèõ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Äèçåíòåðèþ â ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïèùåâûõ òîêñèêîèíôåêöèé ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè è õîëåðû. Ðåøàþùóþ ðîëü â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èãðàþò äàííûå ðåêòîðîìàíîñêîïèè (â äèñòàëüíîì îòäåëå êèøå÷íèêà íàáëþäàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå è äåñòðóê­òèâíûå èçìåíåíèÿ ðàçíîé âûðàæåííîñòè — îò íåçíà÷èòåëüíûõ êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé äî òÿæåëûõ íåêðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ) è îáíàðóæåíèå â ôåêàëèÿõ âîçáóäèòåëÿ äèçåíòåðèè.

Äëÿ ïèùåâûõ òîêñèêîèíôåêöèé õàðàêòåðåí êîðîòêèé èíêóáàöèîííûé ïåðèîä — îò 2 äî 12—14 ÷ ñ ìîìåíòà óïîòðåáëåíèÿ íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè.  çàâèñèìîñòè îò ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ òîãî èëè èíîãî îòäåëà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïèùåâûå òîêñèêîèíôåêöèè ìîãóò ïðîòåêàòü â âèäå îñòðîãî ãàñòðèòà, ãàñòðîýíòåðèòà èëè ãàñòðîýíòåðîêîëèòà. Ñòóë îáû÷íî ñîõðàíÿåò êàëîâûé õàðàêòåð è çàïàõ, íå áûâàåò î÷åíü îáèëüíûì. Îäíàêî èíîãäà îí ìîæåò ñòàòü âîäÿíèñòûì, îáèëüíûì è ÷àñòûì, ïîòåðÿòü êàëîâûé õàðàêòåð. Áîëüíûõ áåñïîêîèò æàæäà, ÿçûê ñóõîâàòûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåí èëè óìåðåííî áîëåçíåí, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå. Äëèòåëüíîñòü áîëåçíè îáû÷íî 2—5 äíåé.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè çàáîëåâàíèå ìîæåò ïðîòåêàòü â ôîðìå îñòðåéøåãî ãàñòðîýíòåðèòà. Ñòóë ñòàíîâèòñÿ âîäÿíèñòûì, îáèëüíûì, ÷àñòûì, íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ èíôåêöèîííîòîêñè÷åñêèé, ãèïîâîëåìè÷åñêèé èëè ñìåøàííûé øîê.

Äëÿ õîëåðû õàðàêòåðíà êëèíèêà îñòðîãî è îñòðåéøåãî ýíòåðèòà è ãàñòðîýíòåðèòà. Áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Ïî ìåðå ó÷àùåíèÿ ñòóëà èñïðàæíåíèÿ áîëüíîãî òåðÿþò êàëîâûé õàðàêòåð è çàïàõ, ñòàíîâÿòñÿ âîäÿíèñòûìè. Âûäåëåíèÿ èç êèøå÷íèêà îáèëüíû è ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé æèäêîñòü, îêðàøåííóþ â æåëòûé è çåëåíûé öâåò. Ðåæå âûäåëåíèÿ íàïîìèíàþò ðèñîâûé îòâàð.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àåòñÿ ïðèìåñü ñëèçè è êðîâè. Ïîòåðÿ æèäêîñòè ñ ðâîòîé è ïîíîñîì áûñòðî ïðèâîäèò ê îáåçâîæèâàíèþ îðãàíèçìà, âñëåäñòâèå ÷åãî ìåíÿåòñÿ âíåøíèé îáëèê áîëüíîãî: çàîñòðÿþòñÿ ÷åðòû ëèöà, êîæà òåðÿåò îáû÷íûé òóðãîð è ëåãêî ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêè, ïîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ñèíþøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ïîíèæàåòñÿ ÀÄ, ïîÿâëÿåòñÿ îäûøêà, ðåçêî óìåíüøàåòñÿ ìî÷åîòäåëåíèå. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ áîëåçíåííûå òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ìûøö íîã è ðóê. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ óð÷àíèå è â ðÿäå ñëó÷àåâ øóì ïëåñêà æèäêîñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé. Ïðè ïðîäîëæàþùèõñÿ ïîíîñå è ðâîòå ó áîëüíîãî ðàçâèâàåòñÿ ãèïîâîëåìè÷åñêèé øîê: òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèæàåòñÿ äî 35—34°Ñ è íèæå, âîçíè­êàåò êðàéíÿÿ ñòåïåíü îáåçâîæåííîñòè (áîëüíîé òåðÿåò äî 12% ìàññû), ïðè êîòîðîé ïîíîñ è ðâîòà ïðåêðàùàþòñÿ, âûðàæåíû òàõèêàðäèÿ, îäûøêà, ïà­äàåò ÀÄ, îêðàñêà êîæè ïðèîáðåòàåò ôèîëåòîâûé îòòåíîê, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ÷åðòû ëèöà ðåçêî çàîñòðèâøèåñÿ, ãëàçà çàïàâøèå, ñêëåðû òóñêëûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ñóõèå, ãîëîñ ñëàáûé, èíîãäà îòìå÷àåòñÿ ïîëíàÿ àôîíèÿ; æèâîò âòÿíóò, ìî÷åîòäåëåíèå îòñóòñòâóåò.  êðîâè âñëåäñòâèå ñãóùåíèÿ îòìå÷àþò âûñîêèé ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ýðèòðîöèòîâ è ãåìî­ãëîáèíà. Ðàçâèâàþòñÿ àöèäîç, ãèïîêàëèåìèÿ. Õîëåðó íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïèùåâûõ, òîêñèêîèíôåêöèé ðàçëè÷íîé ýòíîëîãèè, ðîòàâèðóñíîãî ãàñòðîýíòåðèòà, äèçåíòåðèè. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò îáíàðóæåíèå â ðâîòíûõ ìàññàõ è ôåêàëèÿõ õîëåðíîãî âèáðèîíà.

Ðîòàâèðóñíûé ãàñòðîýíòåðèò âîçíèêàåò ïîñëå êîðîòêîãî (â ñðåäíåì 48 ÷) èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû, ïîíîñà è áîëè â æèâîòå. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ñòóë ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, æåëòîãî èëè áåëîãî öâåòà. Õàðàêòåðíà ïîâòîðíàÿ ðâîòà. Áîëü â æèâîòå èìååò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð è äëèòñÿ 1—2 äíÿ. Îäíîâðåìåííî áûñòðî íàðàñòàþò ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, àäèíàìèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü. ÀÄ çíà÷èòåëüíî ñíèæåíî, ïóëüñ ÷àñòûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Ñ ïåðâîãî äíÿ áîëåçíè íàáëþäàþòñÿ ñóõîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà, ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâû è èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêëåð. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà âûÿâëÿåòñÿ ãðóáîå óð÷àíèå. Îáåçâîæèâàíèå ðåçêî âûðàæåíî. Äèàãíîñòèêà ðîòàâèðóñíîãî ãàñòðîýíòåðèòà áàçèðóåòñÿ íà äàííûõ êëèíè÷åñêèõ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.  ðÿäå ñëó÷àåâ áîëåçíü íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò õîëåðû, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèè, äèçåíòåðèè.

Îêîí÷àòåëüíàÿ äèàãíîñòèêà âñåõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ èíôåêöèé îñíîâûâàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñïðàæíåíèé, ðâîòíûõ ìàññ, îñòàòêîâ ïèùè èëè ñìûâîâ ñ ïîñóäû. Äî ïîëó÷åíèÿ ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ òàêòèêà îïðåäåëÿåòñÿ êëèíèêîé çàáîëåâàíèÿ.

Êðîìå ýêçîãåííûõ èíôåêöèé âñòðå÷àþòñÿ ýíäîãåííûå êèøå÷íûå äèñáàêòåðèîçû — ïðèîáðåòåíèå ïàòîãåííûõ ñâîéñòâ ñàïðîôèòàìè âî âðåìÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ è èììóíîäåïðåññàíòîâ. ×àùå äðóãèõ íàáëþäàþòñÿ ýíòåðîêîëèòû ñòàôèëîêîêêîâûå, êàíäèäàìèêîçíûå è êîëèáàêòåðèàëüíûå.

Ïîíîñ — îäíî èç ïðîÿâëåíèé îñòðûõ îòðàâëåíèé ìûøüÿêîì (ðâîòíûå ìàññû çåëåíîãî öâåòà ñ çàïàõîì ÷åñíîêà), ðòóòüþ (ðòóòíûé ñòîìàòèò è ãèíãèâèò, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), ÿäîâèòûìè ãðèáàìè.

Îòäåëüíóþ ãðóïïó äèàðåé ñîñòàâëÿþò äèñïåïñèè, âîçíèêàþùèå êàê ñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ïèùåâàðåíèÿ ïðè íàðóøåíèè äèåòû è ðåçêîé ñìåíå ðàöèîíà ïèòàíèÿ. Ðàçëè÷àþò áðîäèëüíóþ, ãíèëîñòíóþ è ìûëüíóþ (æèðîâóþ) äèñïåïñèè. Ïðè äèñïåïñèÿõ îòñóòñòâóåò îáùàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ÷åì îíè îòëè÷àþòñÿ îò ïèùåâûõ òîêñèêîèíôåêöèé. Äëÿ áðîäèëüíîé äèñïåïñèè õàðàêòåðíû ìåòåîðèçì, êèñëûé ïåíèñòûé ñòóë, ñîäåðæàùèé áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðàõìàëüíûõ çåðåí è éîäîôèëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ (ðàñòâîðîì Ëþãîëÿ îêðàøèâàþòñÿ â ñèíèé öâåò). Çëîâîííûå ãíèëîñòíûå ùåëî÷íûå èñïðàæíåíèÿ ñ íåïåðåâàðåííûìè ìûøå÷íûìè âîëîêíàìè íàáëþäàþòñÿ ïðè ãíèëîñòíîé äèñïåïñèè. Æèðîâàÿ äèñïåïñèÿ ðàñïîçíàåòñÿ ïî íàëè÷èþ íåéòðàëüíîãî æèðà â èñïðàæíåíèÿõ (ñòåàòîðåå).

Àëëåðãè÷åñêèå ïîíîñû ïðîòåêàþò ïî òèïó îñòðîãî ýíòåðîêîëèòà. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ èõ ÿâëÿþòñÿ âíåøíèå ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãèè (îòåê Êâèíêå, êðàïèâíèöà, òîêñèäåðìèÿ). Èíîãäà ïðîòåêàþò ïî òèïó àáäîìèíàëüíîé ïóðïóïû (êàê ïðè áîëåçíè Øåíëåéíà-Ãåíîõà) è ñ ÿâëåíèÿìè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòí. Âûäåëÿþò àëèìåíòàðíûå (ìîëîêî, ÿéöà, øîêîëàä, êëóáíèêà è äð.) è ìåäèêà­ìåíòîçíûå (àíòèáèîòèêè, ôåíàöåòèí, ÏÀÑÊ, áóòàäèîí è äð.) àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ äèàðåéíûì ñèíäðîìîì. Ìåäèêàìåíòîçíûå, êàê è ïèùåâûå, ïîíîñû íå âñåãäà èìåþò àëëåðãè÷åñêèé ïàòîãåíåç. Îíè ìîãóò âîçíèêàòü â ðåçóëüòàòå èíäèâèäóàëüíîé íåïåðåíîñèìîñòè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåò àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è êëèíèêè ýíòåðîêîëèòà. Àíàëîãè÷íàÿ êàðòèíà íàáëþäàåòñÿ ïðè ïåðåäîçèðîâêå ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ (ìåäèêàìåíòîçíàÿ äèàðåÿ).

Äèàðåÿ ñåíèëüíàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåçàïíûìè ïîçûâàìè íà ñòóë è îïîðîæíåíèÿìè êèøå÷íèêà òîò÷àñ ïîñëå ïðèåìà ïèøè. Èñïðàæíåíèÿ æèäêèå îáèëüíûå, ñîäåðæàò îñòàòêè íåïåðåâàðåííîé ïèøè.

Îñòðûé ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð èìåþò íåâðîãåííûå ïîíîñû (íåâðîãåííàÿ äèàðåÿ). Âîçíèêàþò ïîñëå èñïóãà ó ýìîöèîíàëüíî ëàáèëüíûõ ëþäåé.

Ïîíîñ õðîíè÷åñêèé íàáëþäàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì äèýåíòåðèéîé èíôåêöèè, ïðîòîçîéíûõ èíâàçèé, õðîíè÷åñêèõ èíòîêñèêàöèé. Ñðåäè äðóãèõ ïðè÷èí õðîíè÷åñêîé äèàðåè ñëåäóåò íàçâàòü ãåëüìèíòîçû, ñïðó, êèøå÷íóþ ëèïîäèñòðîôèþ, àìèëîèäîç êèøå÷íèêà (÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì), òåðìèíàëüíûé èëåèò (áîëåçíü Êðîíà), õðîíè÷åñêèå èíôåêöèè êèøå÷íèêà (òóáåðêóëåç, àêòèíîìèêîç, ñèôèëèñ), íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò, ïîëèïîç è ðàê òîëñòîãî êèøå÷íèêà, êàðöèíîèä òîíêîãî êèøå÷íèêà, óðåìè÷åñêèå ïîíîñû, ïåëëàãðó, æåëóäî÷íóþ í ïàíêðåàòè÷åñêóþ àõèëèè, ýíäîêðèíîïàòèè (áîëåçíè Áàçåäîâà è Àääèñîíà).

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Ýìèíä è äð. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè. (Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî.) Ìîñêâà, Ïðàêòèêà, 1998.

2. Çóáèê Ò. Ì. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1991 ãîä.

3. Ìàÿíñêèé À. Ë., Íåâìÿòóëëèí Â. Ä. ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ìèêðîáèîëîãèÿ. Íèõíèé Íîâãîðîä, èçäàòåëüñòâî ÒÃÌÀ, 1998.

4. Ðóêîâîäñòâî ïî èôåêöèîííûì áîëåçíÿì ïîä ðåä. Ïîêðîâñêîãî Â. È., Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1992.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru