Дифференциальная диагностика мочевого синдрома презентация
Дифференциальная диагностика мочевого синдрома Выполнила студентка 6 курса 3321 гр. 2 бр. Ляпина Л. И. Проверил: Соловьев К. И.
Мочевой синдром u Синдром, включающий в широком понимании все количественные и качественные изменения мочи , в более узком – изменения осадка мочи: протеинурия (менее 3, 5 г/сут. ). u Патологические изменения со стороны анализов мочи при отсутствии артериальной гипертензии и нефротического синдрома – изолированный мочевой синдром.
Общие свойства мочи u Цвет мочи: в норме моча имеет различные оттенки желтого цвета. Бледная, почти бесцветная моча характерна для сахарного и несахарного диабета, ХПН; интенсивно окрашенная моча выделяется при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях. Изменения связанны с присутствием крови, продуктов распада гемоглобина, билирубина и его метаболитов. Осадок мочи также м. б. окрашен в различные цвета При большом содержании мочевой кислоты имеет вид желтого песка, при большом количестве уратов- кирпично-красного цвета, при наличии гноя- сливкообразный с зеленным оттенком, крови-красный. u Прозрачность: в N-прозрачная и слегка пенится. Мутность зависит от присутствия солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира. Моча, содержащая белок, пенится, пена сохроняется долго.
u Реакция: в N слабокислая, однако кислотность может колебаться (p. H от4, 5 до 8. 5). Стойкая щелочная реакция (p. H 8, 0 -9, 0) отмечается при почечном канальцевом алкалозе. Изменение на резкощелочную происходит под влиянием бактерий. Выраженная кислая реакция сопровождает все виды ацидоза, наблюдается при подагре, лихорадке, выраженном дефиците калия. u Относительная плотность: может колебаться в значительных пределах в зависимости от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. Снижение отмечается при старении, избыточном употреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, применении диуретиков, при нефрите, поликистозе, гидронефрозе, ХПН. Повышение характерно для сахарного диабета, лихорадочных состояний, поносов.
Протеинурия u Выделение смочей белкав количестве, превышающем допустимую норму (30 -50 мг. /сут. ) u Классификация. По связи с заболеваниями: По составу: -функциональная, -селективная -патологическая. -неселективная. По источнику: -преренальная (переполнения), -ренальная (клубочковая, канальцевая), -постренальная, умеренная(1 -3 гр/сут). По величине: -микроальбуминурия (до 300 мг. /сут. ), -низкая(следы-1 г/сут), -умеренная (1 -3 гр/сут), -высокая или нефротическая (более 3 гр/сут).
Функциональная протеинурия u Наблюдается у пациентов со здоровыми почками, патогенез ее не установлен, имеет нестойкий характер, уровень до 2 гр/сут. Редко сочетается с эритроцит-, лейкоцит-, цилиндрурией, исчезает после устранения причины. u Ортостатическая. Чаще встречается у молодых лиц 13 -20 лет. Хароктерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. Ортостатическая проба. u Напряжения. Возникает после тяжелого физического напряжения, выявляется в 1 -ой порции мочи, исчезает при обычных нагрузках. u Лихорадочная. Наблюдается у детей и лиц старческого возраста, исчезает после нормализации температуры. u Застойная. Выявляется при застойной недостаточности кровообращения.
Патологическая протеинурия u Преренальная или избыточная, обусловленна повышенным синтезом низкомолекулярных белков, циркулирующих в кровии фильтрующтхсянормальными клубочками, неполностью реабсорбирующихся из-за большого количества или отсутствияфермента для их реабсорбции. u Заболевания: -миеломная болезнь, -микроглобулинемия Вальденстрема (хр. сублейкемический лейкоз В-клеточной природы), -гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом, -рабдомиолиз, -моноцитарный лейкоз, — и др.
Ренальная протеинурия Клубочковая протеинурия обусловленна поражением базальной мембраны, через которую фильтруются плазменные белки. Наблюдается при: -остром и хроническом гломерулонефрите, -амилоидозе, -диабетическом гломерулосклерозе, -тромбозе почечных вен. Канальцевая протеинурия обусловлена недостаточной реабсорбцией белка в проксимальном отделе канальца. Появляется при: -генетических тубалопатиях ( синдром Фанкони ), -остром канальцевом некрозе, -пиелонефрите, -хроническом отторжении трансплонтата, -отравлении солями металлов ( свинец , висмут, ртуть ).
Постренальная(внепочечная, ложная). u Обусловлена попаданием воспалительного эксудата, богатого белком, в мочу при заболеваниях мочевыводящих путей. По величине эта протеинурия незначительная, сочетается с избыточным осадком (лейкоцит-, бактериуртей) в первой из 3 -х стоканной пробы.
Гематурия u Выделение с мочей эритроциов больше физиологической нормы ( свыше 1 эритроцита в поле зрения ). Определяется при использовании методов оценки клеточного состава мочи : пробы Ничепоренко (до 1 тыс. эритроцитов в мл. ), пробы Амбурдже ( до 1 тыс. эр-в за мин. ), Аддиса –Каковского ( до 1 млн. за сут. ) Классификация: u По интенсивности: — микрогематурия (до 100 эр. в п. з. ), и макрогематурия ( более 100)-» мясные помои» . u По характеру: -инициальная ( в начале акта мочеиспускания), терминальная ( в конце ), тотальная ( в течение всего акта ). u По клиническому течению: — безболевая, стойкая, рецидивирующая.
Причины гематурии u Болезни паренхимы почек: А. Гломерулярные: -первичные (ГН, хр. ГН), вторичные ( СКВ, болезнь Шенлейн-Геноха, хр. гепатит). Б. Инфекционные ( инфекционный эндокардит). В. Опухоли паренхимы почек. Г. Повреждения почек. u Болезни мочевыводящих путей: опухоли, камни, поликистоз, травмы, воспалительные заболевания (туберкулез). u Аномалии развития сосудов. u Нефроптоз. u Внепочечные причины: ДВС -синдром, передозировка антикоагулянтов.
Луйкоцитурия u Выделение с мочой более 5 в п. з. u По источнику: -почечная и из мочевых путей. u По генезу: — инфекционная ( о. и хр. пиелонефрит ) и асептическая(отторжение почечного трансплонтата, амилоидоз ). u Определение: проба Ничепаренко (2000 -4000 в мл. ), Амбурдже (до 2000 за мин), Аддиса-Каковского (до 2 -х млн. ). Глюкозурия: наблюдается при СД, снижение канальцевой реабсорбции (почечная глюкозурия ), гиперкортицизме, травме головного мозга. Бактериурия: ( в 1 мл. 10 в 5 -ой микробных тел и более). О. и хр. пиелонефрит.
Хронический гломерулонефрит u Наблюдается у детей и взрослых 30 -50 лет, чаще у муж. u Рецидивы на фоне внепочечной инфекции ( фарингит, тонзилит ). u Повышение уровня ig А , иммунные комплексы , СРБ +. u В моче : протеинурия более 3, 5 гр. /сут , цилиндрурия, эритроцит-, лейкоцитурия. u Выражен нефротический синдром. u Обнаружения в биоптате почек ig А.
Рис. Хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично сморщенные почки). Почки симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность.
Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз. в части клубочков, в основном юкстамедуллярных, отмечаются зоны спадения (коллапса) ка пиллярных петель, увеличение мезангиального матрикса, липидные капли и фокальный гиали ноз и склероз (/). В интерстиции — фиброз, канальцы атрофичны (2) (препарат А. А. Иванова).
Хронический пиелонефрит u Болевой синдром: боли в поясничной обл. 2 -х сторонние, приступообразные. u Дизурический синдром: поллакиурия, полиурия , никтурия, боль и резь при мочеиспускании, частые позывы. u Мочевой синдром: лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности, протеинурия ( следы- 0, 099), гематурия. u Интоксикационный синдром: высокая температура (от субфебрильной до 40 гр. с. ), ознобы, появляется Herpes. u Гипертензионный синдром: у 50 % больных- артериальная гипертензия.
Внутрисосудистый гемолиз u Возникает при распаде эритроцитов под действием различных факторов (переливание не совместимой крови, воздействие гемолитических ядов, токсинов, лекарственные и иммунологические опосредованные воздействия. ) u Мочевой синдром (протеин-, гемоглобин-, гемосидеринурия ). u Клинические проявления ( ОПН , анемия, неконьюгированная гипербилирубинемия, склонность к микротромбам ).
Схема 5. 5. Влияние гипергликемии и конечных продуктов гликози лирования (КПГ) на развитие диабетической нефропатии
Спасибо за внимание
Источник
1. Хронический пиелонефрит: дифференциальная диагностика мочевого синдрома
Ассистент кафедры
пропедевтики внутренних
болезней:
к.м.н. Гагаркина Л.С.
2. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите: лейкоцитурия протеинурия гематурия бактериурия
3.
Лейкоцитурия
• — признак воспаления мочевых путей, а не
почечной паренхимы
• в сочетании с небольшой протеинурией или
гематурией развивается при любом воспалительном
поражении почек:
при тубулоинтерстициальном нефрите
волчаночном нефрите
пиелонефрите
отторжении почечного трансплантата.
• диагностика
особенно
сложна,
когда
на
фоне лейкоцитурии результат посева мочи
отрицателен.
4. Возможные причины стерильной лейкоцитурии:
инфекция мочевых путей, леченная
антимикробными препаратами
лечение глюкокортикоидами
острые лихорадочные заболевания
лечение циклофосфамидом
беременность
отторжение почечного трансплантата
травма мочевых путей или травма половых
органов
простатит, цистит и уретрит
все формы
тубулоинтерстициального нефрита
5. Протеинурия.
У здорового человека содержание белка в суточной моче обычно не
превышает 150мг.
При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии
положительная реакция на белок может быть следствием распада
форменных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации
патологическая
протеинурия
–
протеинурия,
превышающая
300мг/сут.
Протеинурия свыше 3 г/сут приводит к развитию нефротического
синдрома.
Диагностические полоски для выявления протеинурии дают
положительный результат при концентрации альбумина в моче 30мг% и
более. Концентрация альбумина ниже этого порога была названа
микроальбуминурией (МАУ), что соответствует суточной экскреции
альбумина от 30 до 300 мг/сут.
Протеинурию с экскрецией альбумина более 300 мг/сут
называют истинной.
6. Клубочковая (гломерулярная) протеинурия
oЧаще
всего
связана
с
повышенной
фильтрацией плазменных белков через
клубочковые капилляры
oНаблюдается при большинстве заболеваний
почек – при гломерулонефритах, амилоидозе
почек, диабетическом гломерулосклерозе,
тромбозе почечных вен, а также при
гипертонической
болезни,
атеросклеротическом
нефросклерозе,
«застойной почке».
7. Канальцевая протеинурия
oСвязана
с
неспособностью
проксимальных
канальцев
реабсорбировать
плазменные
низкомолекулярные
белки,
профильтрованные в нормальных клубочках.
oКоличество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок
представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой
молекулярной
массой
(лизоцимом,
β2-микроглобулином,
рибонуклеазой, свободными легкими цепями иммуноглобулинов),
отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в
связи с 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев.
oХарактерный признак канальцевой протеинурии – преобладание
β2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие
высокомолекулярных белков.
oНаблюдается при поражении почечных канальцев и интерстиция
– интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калий-пенической
почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении
почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром
Фанкони).
8. Протеинурия переполнения
oРазвивается при повышенном образовании плазменных
низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов,
гемоглобина,
миоглобина),
которые
фильтруются
нормальными клубочками в количестве, превышающем
способность канальцев к реабсорбции.
oТаков механизм протеинурии при миеломной
болезни, миоглобинурии.
! Разграничение типов протеинурии может быть проведено
лишь с помощью определения белковых фракций в моче
(биохимическим и иммуногистохимическим методами).
Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное
происхождение – быть следствием распада клеток при
заболеваниях мочевых путей или половых органов,
при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).
9. Функциональные протеинурии
Ортостатическая протеинурия
– появление
белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым
исчезновением в горизонтальном положении. Обычно не
превышает 1 г/сут, клубочковая, неселективная, механизм ее
возникновения не ясен. Чаще наблюдают в юношеском возрасте,
у половины больных исчезает через 5-10 лет.
Диагностические критерии:
возраст больного в пределах 13-20 лет;
изолированный характер протеинурии – отсутствие других
признаков поражения почек (других изменений мочи,
повышения АД, изменений сосудов глазного дна);
исключительно ортостатический характер протеинурии – в
анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в
горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с
постели), белок отсутствует.
10. Функциональные протеинурии
Идиопатическая
преходящая
протеинурия
–
наблюдается в юношеском возрасте – у здоровых в остальном лиц при
медицинском
обследовании
и
отсутствует
в
последующих
исследованиях мочи.
Протеинурия напряжения – выявляется у 20% здоровых лиц
(в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения с
обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет
тубулярный (канальцевый) характер). Предполагают, что механизм
данной протеинурии связан с перераспределением тока крови и
относительной ишемией проксимальных и дистальных канальцев.
Лихорадочная протеинурия – наблюдается при острых
лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого
возраста; она носит преимущественно гломерулярный характер.
Механизмы этих видов протеинурии мало изучены. Предполагают
возможную роль повышения клубочковой фильтрации наряду с
преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными
комплексами.
11. Клинически значимые протеинурии
Высокая («большая», «массивная») протеинурия –
выделение белка с мочой в количестве более 3 г/сут, что
часто приводит к развитию нефротического синдрома. Данный
вид протеинурии наблюдают при остром и хроническом
гломерулонефритах,
поражении
почек
при
системных
заболеваниях (СКВ, геморрагический васкулит и др.), при
амилоидозе почек, подостром инфекционном эндокардите, при
миеломной болезни и тромбозе почечных вен, диабетической
нефропатии.
Умеренная протеинурия – выделение белка с мочой в
количестве от 0,5 до 3 г/сут; ее наблюдают при всех
перечисленных заболеваниях, а также при злокачественной
артериальной
гипертензии,
узелковом
периартериите,
атеросклерозе почечных сосудов (ишемическая болезнь почек) и
др.
Микроальбуминурия – экскреция с мочой альбумина появляется раньше других почечных нарушений, которые могут
быть установлены доступными в настоящее время методами, и
отражает поражение микрососудистого русла почек (и
одновременно других сосудистых областей – сердца, головного
мозга).
12. Гематурия
– частый, нередко первый признак болезней
почек и мочевыводящих путей, а также
заболеваний и состояний, не связанных с
поражением
почек
(острые
лейкозы,
тромбоцитопении,
передозировка
антикоагулянтов,
тяжелая
физическая
нагрузка и др.).
13. Виды гематурий:
по интенсивности различают макро- и
микрогематурию. Для возникновения
макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1мл крови.
Микрогематурию диагностируют при наличии более
1000 эритроцитов в 1мл мочи или более 5 эритроцитов в
поле зрения (под микроскопом при большом
увеличении);
по характеру выделяют инициальную (в начале акта
мочеиспускания), терминальную (в конце акта
мочеиспускания) и тотальную гематурию
по клиническим особенностям различают гематурию
рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую
14. Диагностический поиск при гематурии
Гематурия, наблюдающаяся лишь в начале или в
конце
акта
мочеиспускания,
характерна
для
урологических заболеваний, часто сопровождающаяся
выраженными
болями
в
пояснице,
особенно
приступообразными.
Инициальную и терминальную гематурию легко
выявить с помощью трехстаканной пробы.
Обнаружение крови только в первой порции мочи
характерно для заболеваний мочеиспускательного канала,
только в последней порции – для заболеваний
мочевого пузыря, предстательной железы, семенных
бугорков.
При наличии тотальной гематурии (во всех трех порциях
мочи) источником кровотечения может быть как
паренхима почки, так и чашечно-лоханочная система или
мочеточник.
15.
! Причиной примерно 15% гематурий
являются опухоли мочеполового
тракта.
60% — это опухоли мочевого пузыря, которые могут
сопровождаться лишь безболевой гематурией;
диагноз уточняют при цистоскопии.
20%
– рак паренхимы почки (тупые боли в
пояснице, лихорадка, анемия или эритроцитоз,
гиперкальциемия),
иногда
протекающий
с
паранеопластическими реакциями, в том числе с
мембранозной нефропатией.
16. Диагностический поиск при гематурии
-мочекаменная болезнь
неспецифические
воспалительные
заболевания мочевой системы:
•Гематурия в сочетании с лейкоцитурией и умеренной
протеинурией (как правило, до 1г/л)
— пиелонефрит
•Микрогематурия при хроническом пиелонефрите обусловлена
поражением интерстициальной ткани почки.
•При остром пиелонефрите и обострении хронического могут
развиваться эпизоды макрогематурии, как правило, обусловленные
некрозом почечных сосочков, в патогенезе которого лежит ишемия
сосочков (эмболизация сосудов) или сдавление их воспалительными
инфильтратами.
— инфекция нижних мочевых путей
микробных тел в 1мл мочи не менее 105)
— цистит и уретрит
(количество
17. Диагностический поиск при гематурии
— туберкулез мочевой системы
гематурия, как правило, сочетается
с пиурией и
незначительной
протеинурией,
но
иногда
бывает
изолированной. Диагностика сложна и требует тщательного
бактериологического (повторные посевы мочи, микроскопия
осадка),
рентгенологического
и
ультразвукового
исследования.
— застойная венозная гипертензия в почке
Причины: нефроптоз, рубцовое стенозирование почечной
вены, тромбоз почечной вены, аномалии почечных вен и др.
18. Диагностический поиск при гематурии
— инфаркт почки
• при эмболии почечной артерии или ее тромбозе (может
наблюдаться
при
инфекционном
эндокардите,
узелковом
полиартериите).
Характерны боль в пояснице, преходящая гематурия, протеинурия,
иногда артериальная гипертензия.
— тромбоз почечных вен
•характерны боль, массивная протеинурия и гематурия с быстрым
присоединением нефротического синдрома.
При остром полном тромбозе возможна макрогематурия,
нефротический синдром часто сочетается с преходящей почечной
недостаточностью.
— хронический тромбоз почечных вен
•обычно протекает с небольшими болями или без болей, проявляется
микрогематурией и нефротическим синдромом.
Источник