Дифференциальная диагностика ипохондрического синдрома и реакция личности на реальное соматическое страдание
Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и схваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к схваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни, которая могла бы объяснять эти физические симптомы или ощущения. Этот страх или убежденность в болезни удерживаются, несмотря на адекватные убеждения. Ниже приводятся диагностические критерии для ипохондрии:
- A. Охваченность страхом перед наличием тяжелого заболевания и убежденность в том, что оно имеется, основанная на трактовке субъектом соматических признаков и ощущений, рассматриваемых как доказательство соматического заболевания.
- Б. Соответствующее обследование физического состояния не подтверждает диагноз какого-либо соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе физических признаков и ощущений или неоправданных интерпретаций их субъектом и наличие симптома А, не являющегося просто симптомом панических припадков.
- B. Страх перед болезнью и уверенность в том, что она остается, несмотря на разубеждающее медицинское заключение.
- Г. Продолжительность расстройства составляет не менее 6 мес.
- Д. Убежденность в проявлениях, описанных в А пункте, не достигает бредовой интенсивности, как это имеет место при бредовом расстройстве, соматический тип (т. е. субъект может признавать возможность, что он или она боятся быть больными, или предполагают, что они больны, тогда как на деле этого нет).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В общемедицинской практике ипохондрия встречается в 3— 14% от числа всех больных. Распространенность ее среди населения неизвестна. Показано, что ипохондрия приблизительно в равной мере встречается у мужчин и женщин. Максимальная частота заболевания приходится на возраст четвертого — пятого десятилетия жизни; однако она может встречаться в любом возрасте, особенно у подростков и лиц в возрасте старше 60 лет. Имеются также данные о том, что ипохондрия чаще встречается среди идентичных близнецов и других близких родственников.
ЭТИОЛОГИЯ
Природа ипохондрии психодинамическая. Агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим переводятся (репрессия и смещение) в физические жалобы. Гнев ипохондрика берет начало в переживаниях прошлого, отверганиях и потерях, но выражается в настоящем в виде просьб к другим людям о помощи и сочувствии, а затем все это отвергается как неэффективное. Ипохондрия рассматривается также как защита от вины, чувства внутреннего неблагополучия, выражение низкой самооценки и признак повышенного беспокойства о самом себе. Боль и соматическое страдание являются, таким образом, искуплением и расплатой (ликвидацией) и могут восприниматься как желаемое наказание за прошлые провинности (как реальные, так и воображаемые) и ощущение своей испорченности и греховности.
Ипохондрия может иметь социокультурное происхождение. Она рассматривается как обращение к роли больного субъектом, который сталкивается с предполагаемой и неразрешимой проблемой. Роль больного обеспечивает выход из ситуации, поскольку больной может избежать пагубных обязательств и отложить нежелательный вызов, а также не выполнить неприятных обязанностей.
Имеются некоторые данные, что ипохондрики преувеличивают и усиливают соматические ощущения, например, они имеют более низкие пороги и более низкую толерантность к физическому дискомфорту. То, что нормальный человек воспринимает как давление в животе, ипохондрик воспринимает как боль в животе. Может также иметь место ошибочная когнитивная схема, соответственно которой ипохондрик фокусируется на ощущениях со стороны своего тела, ложно интерпретирует их, и они вызывают у него тревогу.
Соматическое заболевание может вызывать у больного предрасположенность двумя путями. Во-первых, транзиторные ипохондрические реакции часто следуют за тяжелой, угрожающей жизни болезнью (например, после выздоровления от сердечного инфаркта). Во-вторых, улиц, страдающих первичной ипохондрией, отмечается большее число болезней в детском возрасте и более длительная история соматических заболеваний.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
Ипохондрики жалуются на множество симптомов, включающих структуры, органы и системы организма. Наиболее частыми жалобами являются жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем.
Ипохондрики также полагают, что они страдают серьезным заболеванием, которое не удается обнаружить, и их нельзя убедить, что это не так. Убежденность сохраняется, несмотря на отрицательные результаты лабораторных исследований, благоприятный исход в течение длительного времени и соответствующее разубеждение со стороны врача. Но это убеждение не имеет фиксации, как при бреде, и оно также не бывает неприемлемым в условиях данной культуры.
Транзиентные ипохондрические реакции появляются после тяжелого стресса, наиболее часто после смерти или серьезного заболевания кого-то из значимых для больного людей или серьезного, а возможно, и угрожающего жизни заболевания самого больного, которое прошло, но после которого осталась временная ипохондрия во всей своей живости. Подобные ипохондрические состояния, продолжающиеся менее 6 мес, должны быть диагностированы как соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые (другое название отсутствует, ДНО). Транзиторные ипохондрические реакции на внешний стресс обычно проходят, когда стресс разрушается, но они могут приобретать хроническую форму, если будут подкрепляться социальной системой и врачами, лечащими больного.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Как и соматоформные расстройства, ипохондрию следует дифференцировать от органических заболеваний, особенно диффузного характера, которые поражают систему органов (например, эндокринные заболевания или заболевания соединительной ткани).
Депрессию диагностируют в тех случаях, когда ипохондрические симптомы проявляются периодически, сходно стем, как протекает периодическая депрессия, или если они впервые возникают в позднем возрасте улиц, ранее никогда не обнаруживавших ипохондрии. Могут иметь место и другие депрессивные симптомы, например, беспомощность, суицидальные идеи и пониженная самооценка.
Ипохондрические симптомы типичны также для расстройства в виде генерализованной тревожности и расстройства в виде панических реакций. Соответственно DSM-III-R нельзя ставить диагноз ипохондрии, если симптомы ее наблюдаются только во время панических приступов. Действительно, тревожные больные часто выражают беспокойство по поводу своего здоровья, высказывают множество соматических жалоб и обнаруживают крайнюю напряженность тела и страх перед болезнью. Но для таких больных ипохондрия не является основным нарушением, а скорее проявлением более охватывающего расстройства.
Ипохондрическая озабоченность и чистый соматический бред могут наблюдаться при шизофрении, других психотических состояниях и органическом психосиндроме. Убежденность ипохондриков в своем болезненном состоянии не является бредовой, и они могут, хотя и на короткое время, радоваться, что у них нет болезни, которой они боятся. Напротив, соматический бред статичен и неизменяем, тогда как ипохондрические симптомы с течением времени изменяются. Кроме того, больные шизофренией с соматическим бредом обычно имеют причудливости, идиосинкразию или же ведут себя несоответственно своим культурным установкам.
Некоторые навязчивости и фобии могут также напоминать ипохондрию, но в этих случаях больные знают, что наблюдающиеся у них симптомы иррациональны, чрезмерны и нереалистичны.
Связь между ипохондрией и другими соматоформными расстройствами несколько не ясна. Можно ставить диагноз ипохондрии одновременно с другим соматоформным расстройством. Расстройства в виде соматизации не включают убежденность в болезни, страх перед болезнью или озабоченность состоянием своего организма, и они начинаются в возрасте моложе 30 лет. Соматизационным расстройством чаще страдают женщины, и они имеют, как правило, истерический когнитивный стиль межличностных отношений по сравнению с более навязчивыми ипохондриками. Имеются, однако, два состояния, которые могут перекрываться. Конверсивное расстройство является острым и скоро-проходящим, состоит из одного на данный момент неврологического симптома, тогда как ипохондрия является хроническим состоянием и включает проявления со стороны множества структур и органов.
Если имеет место la belle indifference при наличии конверсивного расстройства, оно сильно отличается от ипохондрического расстройства. Соматоформное болевое расстройство является хроническим, так же как и ипохондрия, но симптомы ограничиваются болью.
Больные с дисморфофобией тела хотят выглядеть нормальными, но считают, что другие замечают, что это не так, тогда как ипохондрики желают привлечь к себе внимание и громко объявляют себя ненормальными.
Ипохондрия отличается от искусственно демонстрируемых расстройств наличием соматических симптомов и тем, что от симуляции ипохондрики действительно испытывают болезненные переживания, а не симулируют расстройства, которых у них нет и на которые они жалуются.
ПРОГНОЗ
Длительное наблюдение показывает, что 1/4 ипохондриков остается в плохом состоянии, а около 2/3 становится хрониками, течение заболевания у которых флуктуирующее. Большинство ипохондричных детей, однако, выздоравливают в позднем подростковом возрасте или в ранней юности. Лечение помогает значительной части больных. В пользу хорошего прогноза свидетельствуют одновременное наличие тревожности и депрессии, острое начало, отсутствие личностных расстройств, более высокий социоэкономический статус, более молодой возраст и отсутствие органической патологии.
ЛЕЧЕНИЕ
Ипохондрия обычно бывает устойчивой к проводимой психиатрами терапии. Некоторым больным такое лечение помогает, если они лечатся в психиатрическом учреждении и их внимание фокусировано на редукции стресса и воспитании умения справиться с хроническим заболеванием. Имеются данные о том, что таким больным лучше всего помогает групповая терапия, так как она обеспечивает социальную поддержку и социальное общение, в которых больной нуждается. Индивидуальная, ориентированная на критику традиционная терапия обычно не достигает успеха.
Для разубеждения больного в том, что он не покинут врачами и что к его жалобам относятся серьезно, необходимы частые обследования соматического состояния. Инвазивные диагностические методы и процедуры следует, однако, предпринимать, основываясь лишь на объективной необходимости. По возможности надо воздерживаться от лечения несущественных или случайно обнаруженных нарушений.
Фармакотерапия приводит к улучшению состояния ипохондриков только в том случае, если в основе их нарушений лежат состояния, сензитивные к лекарствам, например, расстройство в виде тревожности и тяжелая депрессия. Когда ипохондрия является вторичной по отношению к некоторым психическим первичным расстройствам, ее также следует лечить по всем правилам. Когда ипохондрия представляет собой транзиентную ситуационную реакцию, больным надо помогать справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение и использование ими роли больного для решения своих проблем.
Источник
Ипохондрия — необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании.
Навязчивая ( обсессивная) ипохондрия
Выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов.
Больные хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов.
Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей ( психастеников).
Неосторожное высказывание врача или неправильно истолкованная медицинская информация( реклама, болезнь второго курса у студентов-медиков) способствует возникновению подобных мыслей.
Сверхценная ипохондрия
Проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту.
Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок.
Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения.
Бывает при паранойяльной психопатии и на дебюте психической болезни( шизофрении).
Бредовая ипохондрия
Выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания.
Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии.
-паранойяльная ипохондрия- ипохондрические мысли в качестве первичного бреда без обманов восприятия.
-параноидная ипохондрия- ипохондрические мысли с сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами.
Ипохондрические мысли часто сопутствуют типичному депрессивному синдрому: безнадежность, суицидальные тенденции.
При шизофрении ипохондрические мысли постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями — сенестопатически-ипохондрический синдром.
У больных эмоционально-волевое оскудение отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.
Дифференциальный диагноз с соматическими заболеваниями.
В отличие от соматического расстройства, пациент с ипохондрией делает акцент на заболевании и его последствиях (канцерофобия, кар- диофобия), а не на симптоме.
Пациенты при ипохондрии настаивают на обследовании в целях подтверждения заболевания, а не лечении. Более того, они избегают лекарств, боясь побочных эффектов. Отличием от навязчивости является страх наличия заболевания организма, а не внешняя угроза здоровью (например, опасность заразиться).
При обсессивно–компульсивном расстройстве пациент отчетливо понимает болезненный характер своих переживаний.
При ипохондрическом бреде в рамках шизофрении отмечается стойкость и неизменяемость симптоматики, ее выраженная причудливость и абсурдность. Шизофренические ипохондрические представления нередко направлены на гениталии.
Синдром дисморфомании (дисморфофобии). Нервная анорексия как пример дисморфомании. Диагностическое значение. Тактика врача.
Синдром дисморфомании (дисморфофобии):
Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%).
Имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов.
При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними.
Для выраженного дисморфобического синдрома типична триада признаков
-идеи физического недостатка
-идеи отношения
-подавленное настроение.
Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников. Это симптом «зеркала»( пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот дефект) и симптом фотографии( последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).
Нервная анорексия
Прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть.
Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подростко-юношеском возрасте.
Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада:
· Отказ от еды
· Значительное похудение( порядка 25% преморбидной массы)
· Аменорея.
Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств.
Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.
Резкое снижение массы тела, нарушение в электролитном обмене и недостаток витаминов, приводит к аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению АД….
Диагностика анорексии имеет важное значение для лечения.
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
- а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого, или индекс массы тела составляет 17,5 или ниже.
- б) потеря веса вызывается самим пациентом за счёт избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;
- в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес;
- д) развитие пубертатного периода задерживаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы).
Тактика врача
· Стационарное лечение, часто более эффективно, чем в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи.
· Диета, нормализация массы тела.
· Нейролептики для подавления сверхценного отношения к приему пищи.
· Трициклические антидепрессанты, многие нейролептики( френолон, этаперазин, аминазин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела
· Психотерапия.
Вопрос.
Проявления астениикрайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость(утомляемость), повышенная раздражительность(гиперестезия) и соматовегетативные расстройства.
Важно учитыватьне только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств.
Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу.
Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.
Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.
Почти постоянное проявление астении — нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.
Астенический синдром являетсянаиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов, поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе.
В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.
Астенический синдром наименее специфичениз всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией и различными экзогенными заболеваниями — инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга. При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию— этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.
56 вопрос.
Шизофрения— хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте.
Продуктивная симптоматикапри шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов).
Негативная симптоматикавыражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).
В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания [Снежневский А.В., 1960, 1969]. В,МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным 5-м знаком.
Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен; больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.
Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения [F20.* 1 ] отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.
Периодический (рекуррентный) тип течения [F20.*3] — наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам (см. разделы 19.3 и 19.4).
Источник