Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с синдромом лихорадки

Дифференциальный диагноз при лихорадке Кафедра инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАПО

• Лихорадка (febris, pyrexia)- типовая реакция высших животных и человека на пирогенные вещества, которая характеризуется повышением температуры внутренней среды организма • Лихорадка — защитная приспособительная реакция высших теплокровных животных и человека, выработанная в процессе эволюции и возникающая, главным образом, при инфекционных заболеваниях

Повышение температуры тела Норма (физиологическое) ~ физическая перегрузка ~ эмоциональное возбуждение ~ после еды ~ суточные колебания Патология • Гипертермия • Лихорадка

Гипертермия (перегревание) Экзогенная • • Эндогенная тепловое утомление тепловое истощение тепловой обморок тепловой и солнечный удар • гипертермический синдром (поражение мозга — травма, опухоль, инфекция и др. ) • злокачественная гипертермия (наркоз, анестетики, миорелаксанты) • гипертиреоз (повышение теплопродукции) • отравление некоторыми ядами (атропин и др. )

Лихорадка Инфекционные болезни Неинфекционные болезни Хирургические ЛОР и стоматологические Терапевтические Гематологические Неврологические Прочие болезни

Причины лихорадки I. Инфекционные и паразитарные заболевания острые инфекции с хроническим, латентным течением сепсис хирургический, ангиогенный паразитозы прочие болезни (ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез и др. ) II. Злокачественные новообразования злокачественные опухоли гемобластозы лимфопролиферативные заболевания и др. III. Токсико-иммуно-аллергические системные болезни большие коллагенозы аллергозы неспецифический язвенный колит болезнь Крона

Причины лихорадки IV. Хроническая очаговая инфекция одонтогенная оторинофарингеальная (преимущественно тонзиллогенная) бронхолёгочная (нетуберкулёзная) гастроинтестинальная гепатобилиарная урогенитальная гинекологическая очаги более редкой локализации V. Нейроэндокринные нейровегетативные эндокринные

Характеристики лихорадки, имеющие дифференциальнодиагностическое значение • • • Начало Выраженность Длительность Тип температурной кривой Сроки появления и характер органных поражений • Влияние на лихорадку лекарственных препаратов

Начало и окончание лихорадки • Внезапное (час) — менингококковый менингит, орнитоз и др. • Острое (день) — ангина, ОРЗ и др. • Постепенное (1 — 3 дня) — брюшной тиф, паратифы и др. • Кризис (от нескольких часов до 2 -х суток) крупозная пневмония, малярия и др. • Лизис (от 3 до 10 — 12 суток) — брюшной тиф, бронхопневмония, плеврит, флегмона и др.

Выраженность лихорадки • Субфебрильная (не выше 37, 9 °С) токсоплазмоз, ботулизм, парагрипп, краснуха и др. • Умеренная (38, 0 — 39, 0 °С) — ангина, грипп, корь, рожа, сальмонеллез, шигеллез и др. • Высокая (39, 1 — 41, 0 °С) — желтая лихорадка, сепсис, легочная чума и др. • Гипертермическая (более 41 °С) — столбняк, геморрагические лихорадки и др. неинфекционные — субфебрилитет: тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования, хронические тонзиллиты, пиелиты, холецистохолангиты, одонтогенная инфекция и др.

Длительность лихорадки до 5 дней 6 — 10 дней грипп и ОРЗ, ангина, шигеллез, дифтерия, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, сальмонеллез и др. острая пневмония, лептоспироз, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, ГЛПС, трихинеллез и др. 11 — 20 дней возвратный, сыпной и брюшной тифы, паратифы, бруцеллез, орнитоз, малярия и др. Более 20 дней сепсис, СПИД, токсоплазмоз и др. неинфекционные: дерматомиозит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, хронические гепатиты, туберкулез, бронхэктатическая болезнь, саркоидоз, опухоли, лейкозы и др.

Длительность начального периода менее 24 часов скарлатина, краснуха, менингококковая инфекция и др. 1 — 2 дня ветряная оспа, корь, ангина, рожа, эпидемический паротит и др. 3 — 5 дней иерсиниоз, малярия, сыпной и возвратный тифы, орнитоз, ГЛПС и др. Более 5 дней СПИД, сепсис, токсоплазмоз, паратифы, бруцеллез и др.

Постоянная лихорадка (febris continua) — температура тела высокая, суточные колебания не превышают 1°С (брюшной тиф, паратифы, лихорадка Ку, сыпной тиф, псевдотуберкулез и др. )

Послабляющая лихорадка (febris remittens) — суточные колебания составляют 1 — 2°С, при снижении температура тела до нормы не доходит (орнитоз, клещевой риккетсиоз, геморрагические лихорадки, вирусные энцефалиты и др. )

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — в пределах суток температура тела с высоких значений опускается до нормы и ниже, колебания — до 3 — 4 °С (малярия, клещевой возвратный тиф и др. )

Возвратная лихорадка (febris reccurens) — правильное чередование высоколихорадочных и безлихорадочных (апирексия) периодов длительностью до 2 — 7 суток (вшивый возвратный тиф, содоку и др. )

Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (febris undulans) — постепенное нарастание температуры тела до высоких значений и затем постепенное ее снижение до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2 — 3 недели цикл повторяется (бруцеллез, висцеральный лейшманиоз, лимфогранулематоз и др. )

Истощающая (изнуряющая) лихорадка (febris hectica) — длительное повышение температуры тела с очень большими суточными подъемами (3 — 5 0 С) и снижениями до нормальной температуры — сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др .

Неправильная (атипичная) лихорадка (febris irregularis seu atipica) — суточный ритм нарушен, имеются повышения температуры по утрам и спады к вечеру (febris inversa), либо два или три подъема и спуска, либо вообще незакономерные колебания температуры в течение суток — сепсис и др.

Острая волнообразная лихорадка (febris undulans acuta) v в отличие от ундулирующей, характеризуется относительно кратковременными волнами (3 — 5 суток) и отсутствием ремиссии между волнами; v обычно температурная кривая представляет ряд затухающих волн, то есть каждая последующая волна менее выражена по высоте и длительности, чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др. ); v когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, то есть вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит и др. )

Рецидивирующая лихорадка (febris recidiva) • в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии), характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 суток до месяца и более) после окончания первой температурной волны — лептоспироз, псевдотуберкулез и др.

Характер органных поражений Сыпь на коже корь, краснуха, скарлатина и др. Тонзиллит ангина, дифтерия, мононуклеоз и др. Воспаление слизистых оболочек грипп, ОРЗ и др. Лимфоаденопатия токсоплазмоз, СПИД, болезнь кошачьей царапины и др. Гепатоспленомегалия вирусный гепатит, брюшной тиф и др. Поражение ЦНС менингиты, энцефалиты и др.

Влияние лекарственных препаратов • температура тела нормализуется очень быстро (24 — 48 часов) после назначения этиотропного препарата – тетрациклина при риккетсиозах – делагила при малярии – пенициллина при стрептококковой инфекции • отсутствие эффекта от антибиотиков при вирусных болезнях • антипириновая проба (анальгин) при воспалительных процессах, но без эффекта при тиреотоксикозе, коллагенозе и др.

Эпидемиологические предпосылки • • пребывание в эндемичных регионах сезонность гемотрансфузии контакт с больными воздушно-капельными инфекциями • зоонозные болезни (грызуны, птицы и пр. )

Лихорадка неясного происхождения vпродолжительность более 3 недель vповышение температуры тела выше индивидуальной нормы (обычно выше 38 °С) vотсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования vдокументированность медицинским работником

Лихорадка неясного происхождения в 75 — 85 % — «большая тройка» заболеваний v 35 — 40% — инфекция v 25 — 30% — злокачественные опухоли v 15% — диффузные заболевания соединительной ткани

Этапы дифференциальной диагностики 1. Инфекционист v острые (тифо-паратифозные заболевания, орнитоз, бруцеллез, генерализованный хламидиоз, ВИЧ и др. ) v хронические инфекции (хронический токсоплазмоз, гепатит, глистно-протозойные инвазии и др. ) v внелегочный (абдоминальный) туберкулез v очаговая инфекция (одонтогенная, отогенная, синусогенная, тонзиллогенная, гинекологическая, урологическая, холецистит, инфекционный эндокардит и др. ) 2. Онколог v «лихорадочные маски» — опухоли почек, печени, желудка, кишки, легких, предстательной железы, лимфопролиферация и др.

Этапы дифференциальной диагностики 3. Иммунокомплексные болезни • системная красная волчанка, узелковый периартериит, синдром Вегенера, системный васкулит и др. 4. Лекарственная лихорадка (5 — 7 % больных ЛНЭ) • антибактериальные и сердечно-сосудистые препараты 5. Нарушения центральных механизмов терморегуляции • по утрам, не сопровождается изменением картины крови, сравнительно легко переносится, не вызывает обильного потоотделения, не уступает антипиретикам • конституционально-обусловленная гипоталамопатия с расстройством терморегуляции

Этиологические факторы ЛНП (по материалам клиники инфекционных болезней ВМед. А) Группы болезней Хронические латентные инфекции Количество больных абс. % 14 токсоплазмоз хламидиоз клещевой боррелиоз иерсиниоз сальмонеллез герпес хроническая анаэробная инфекция Хронические очаговые инфекции хронический тонзиллит хронический периодонтит хронический пиелонефрит другие Опухоли Другие патологические состояния Всего: 27, 6 5 4 1 1 1 27 52, 9 13 6 3 5 6 4 11, 7 78 51 100

Диагностический алгоритм при ЛНП • Медико-социальная характеристика больного • Эпидемиологический анамнез • Анамнез заболевания • Полное физикальное обследование Первичная диагностическая гипотеза Стандартные общеклинические лабораторные исследования Микробиологические исследования Специальные исследования (исходя из первичной диагностической гипотезы) Анализ полученных данных Формулировка рабочей диагностической гипотезы Диагностическая гипотеза есть Диагностической гипотезы нет Исследования, подтверждающие диагностическую гипотезу Подтверждение диагноза Диагноз не подтвержден Дополнительные исследования Формулирование дополнительной диагностической гипотезы

Лихорадки неясной природы Принципы отбора диагностической гипотезы • более вероятные диагнозы верифицируются первыми; • предпочтение оказываются менее инвазивным исследованиям; • при выборе неинвазивных исследований учитывают их стоимость; • попыток пробного лечения следует избегать v. Нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовестное клиническое обследование v. Любая современная диагностическая методика может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты

Лихорадки неясной природы Рекомендуемые лабораторные и специальные исследования: • общий (включая тромбоциты) и биохимический анализы крови; • анализы мочи (в т. ч. по Нечипоренко); • исследование испражнений (копрологический и бактериологический методы); • анализ мокроты (клинический и бактериологический); • рентгенография органов грудной клетки, придаточных полостей носа, зубов; • электрокардиография; • ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости, почек, тазовых органов, предстательной железы; • пятикратные посевы крови на стерильность, трехкратные посевы мочи обследование на ВИЧ-инфекцию обследование на туберкулез обследование на ЗППП (сифилис и др. )

Лихорадки неясной этиологии Диагностика причины ЛНЭ была и остаётся одной из самых сложных и интересных для врача задач Нет неясных патологических состояний, а есть трудно диагностируемые болезни

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И.ГЕОРГИЕВСКОГО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО САМОПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

(Ф. И.О., должность, дата)

Симферополь — 2015

Актуальность темы.

К возникновению лихорадки может привести чрезвычайно большое количество причин, что исключает возможность создания какой-либо единой схемы обследования больных. Если в клинической картине обследуемого пациента на первое место выступает лихорадочный синдром, то повышение температуры тела может быть вызвано двумя основными причинами — физическими и химическими.

Повышение температуры тела по физическим причинам ( это нарушение теплоотдачи – например, тепловой удар) вряд ли создают трудности для дифференциальной диагностики. Напротив, химические причины, когда температура тела повышается вследствие усиленного образования тепла на почве нарушения химического регулирования теплообразования в специальном центре гипоталамуса, связаны с раздражением этого центра циркулирующими в крови токсинами или чужеродными организму белками. 30-40% лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15-20% — со злокачественными новообразованиями, столь же — коллагенозами. Таким образом, круг заболеваний для проведения дифференциально — диагностического поиска достаточно широк. И поэтому верификация наиболее вероятной причины, вызвавшей повышение температуры тела, полностью зависит от знаний и умения врача.

Длительная лихорадка является одним из самых надежных признаков органической болезни и встречается при весьма большом числе патологий. Причем, длительная лихорадка наблюдается, как правило, не при каких-либо экзотических, а при хорошо известных терапевтом обычных болезнях. Например, затяжной септический эндокардит в большинстве случаев протекает с лихорадкой, анемией, нефритом, спленомегалией и нередко эта болезнь начинается с лихорадки, которая в течении нескольких недель доминирует в картине болезни и сопровождается лишь нехарактерным систолическим шумом. Поэтому трудностью в проведении диагностического поиска будет являться то большое число причин, которые могут вызывать лихорадку. Но все же в большинстве случаев лихорадка неясной этиологии имеет инфекционное происхождение. Значительно реже причиной лихорадки оказывается опухоль. Ещё реже возникает длительная лихорадка, обусловленная коллагенозами. Необходимо также иметь в виду гематологические заболевания (миелолейкоз, лимфолейкоз, апластическая анемия), тромбофлебит, хронический гепатит и цирроз, диффузный или узловой зоб, лекарственную лихорадку, при которых возможна лихорадка.

Сепсис, как одна из наиболее частых причин лихорадки, по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины несмотря на увеличивающийся арсенал антибактериальных препаратов и совершенствование лечебных технологий. Летальность при нем составляет около 80%, среди причин смерти от инфекционной патологии он занимает 3-е место, в связи с чем ранняя диагностика этого заболевания имеет важное значение.

Цель обучения — ознакомить студентов с причинами повышения температуры, характеристикой температурных кривых, инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, и неинфекционными болезнями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику;

— ознакомить студентов с классификацией, клиническими особенностями сепсиса, его диагностикой и принципами лечения;

— сформировать профессиональные умения диагностики, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с лихорадкой, назначения адекватного алгоритма обследования больного и лечебных мероприятий (ОК-1-2, ОК-5, ОК-8, ПК-3, ПК-5-6, ПК-9-12, ПК-20-22, ПК-39, ПК-50).

Студент должен знать:

В результате изучения темы студент должен уметь:

—  На основании клинического обследования своевременно распознать осложнения, неотложные состояния.

Методические рекомендации по самоподготовке.

Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам: